鎮(zhèn)痛治療規(guī)范

一、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程

術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對病人的術(shù)后恢復(fù)起

到積極的匡助作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范

化管理問題，我院根據(jù)上級衛(wèi)生部門及我院的實際情況制定木規(guī)

范。對鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用采取規(guī)范化管理，對護(hù)士參預(yù)手術(shù)后的疼痛

管理提出了新的要求，即實施以護(hù)士為主體、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的

人性化管理。

（一）建立健全使用登記制度：

制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用登記表，表格內(nèi)容包括病人的姓名、性

別、年齡、身高、體重、住院號、麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途

徑，藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所

有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都建立登記表，登記表的內(nèi)容項目要認(rèn)真填寫

完善，以備記錄使用。

（二）建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程：

病人返回病房后，麻醉醫(yī)師用通俗易懂的語言詳細(xì)向病人及

家屬說明饃痛泵的操作原理、使用方法和注意事項，嚴(yán)禁碰撞、

掛起、墜地，一旦發(fā)生即將與護(hù)士聯(lián)系；起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于

穿刺部位，嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效

果；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕；評估病人麻醉

恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，

觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉醫(yī)師聯(lián)系。

麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視專職護(hù)士每日兩次巡視病人，確保鎮(zhèn)痛

泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩

余劑量，輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫

落等情況。定時查看導(dǎo)管接頭是否固定堅固，有無脫落，導(dǎo)管有無

扭曲或者挪移而影響藥液輸入。觀察鎮(zhèn)痛泵治療期間病人有無并

發(fā)癥的發(fā)生，浮現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項

參數(shù)及輸注程序并予以相應(yīng)處理。如鎮(zhèn)痛效果差，通知其麻醉醫(yī)

生給出處理方案并執(zhí)行。對尚不徹底了解掌握使用方法的病人及

家屬再次講解鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)

鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，浮現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)。

專職護(hù)士將訪視及處理結(jié)果詳細(xì)填入術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表，治療

周期結(jié)束后入病歷。

（三）加強(qiáng)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)：

科內(nèi)專職護(hù)士學(xué)習(xí)人文關(guān)心及疼痛的控制理論；麻醉醫(yī)師講

解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對措

施；對護(hù)士進(jìn)行疼痛管理理論知識的培訓(xùn)，特別是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新

觀點、新方法等。

（四）加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識的普及：

協(xié)調(diào)麻醉科工作，取得醫(yī)生的支持與共同參預(yù)，宣傳術(shù)后鎮(zhèn)

痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復(fù)的有利因素，爭取臨床醫(yī)

生的理解與支持。對病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面的培訓(xùn)，以便在臨床

護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察，及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程浮現(xiàn)的問題，全面

提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。

（五）做好宣教工作：

術(shù)前護(hù)士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)，應(yīng)選擇多個時間點

對病人進(jìn)行宣教強(qiáng)化。術(shù)前可讓病人了解使用PCA泵可能浮現(xiàn)

的問題，如鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果等，并帶其訪視正在使用

PCA泵的病人，術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事

項。重視對病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理

解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，對病人及其家屬術(shù)前

一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)

痛可能浮現(xiàn)的副反應(yīng)要事先對病人及家屬說明，解除病人及家屬

的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。分析鎮(zhèn)痛不全的原因，做好解

釋工作并妥善處理，給病人對術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人

的配合。常規(guī)檢查PCA泵的使用情況。電子PCA泵發(fā)生故障時

能及時發(fā)出報警信號，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時查看報警信號提示的異常情

況如輸藥導(dǎo)管阻塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯誤、

每小時用藥超過預(yù)設(shè)等。

（六）建立資料匯總分析：

定期對登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié)，分析病人的疼痛感受，對

浮現(xiàn)的問題及時改進(jìn)，使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。

二、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程

慢性疼痛為非惡性病因引起、對病人健康或者功能產(chǎn)生不良

影響、持續(xù)或者間斷發(fā)作的疼痛C慢性疼痛的處理涉及廣泛的醫(yī)

療領(lǐng)域，包括社會心理功能及生活質(zhì)量。對慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療采

取規(guī)范化管理，目的在于：⑴優(yōu)化疼痛控制；⑵最大程度減少不良

結(jié)果和費用；⑶增強(qiáng)活動能力及身心健康；⑷提高慢性疼痛病人的

生活質(zhì)量。

（一）慢性疼痛病人的全面病史和體格檢查

1、對病人行全面病史和體格檢查的4點基本要求

①了解病人的普通內(nèi)科情況及內(nèi)外科合并疾病的程度。

②具備慢性疼痛綜合征的知識是進(jìn)行慢性疼痛評估的必要先決

條件。慢性疼痛綜合征可與一個或者多個器官系統(tǒng)的病理或者功

能失調(diào)相關(guān)也可與心理狀態(tài)相關(guān)。止匕外，其他可伴發(fā)疼痛并類似

疼痛綜合征的內(nèi)外科疾病相關(guān)知識也是必需的。

③具備疼痛危象的診斷和處理知識。

④具備內(nèi)科急癥及潛在病因或者治療所引起并發(fā)癥的診斷和處

理知識。

2、全面評估和制定治療計劃的5個基本要點如下：

①病史：包括普通內(nèi)科病史和疼痛的發(fā)作、性質(zhì)、強(qiáng)度、分布、

持續(xù)時間、過程、情感變化及惡化和緩解囚素。記錄伴有癥狀（如

運(yùn)動、感覺和自主系統(tǒng)的變化）。并了解以前的診斷檢查、治療

結(jié)果和B前的治療。②體格檢查：包括恰

當(dāng)而直接的神經(jīng)、肌肉、骨骼檢查，同時注意其他相關(guān)系統(tǒng)。

不僅要對疼痛原因，還要對疼痛的影響（如身體狀態(tài)下降）進(jìn)行

評估和記錄。③社會心理評估：包括目前的精神

心理癥狀（如焦慮、抑郁或者憤怒）、精神紊亂、人格特征或者狀

態(tài)、對付機(jī)制及疼痛的意義。記錄家庭狀況、職業(yè)、法律問題

及相關(guān)健康機(jī)構(gòu)。明確病人及其他受影響的人（如雇主、律師）

或者其他部門（如勞工賠償部、社會安全部）的期望。

④印象和鑒別診斷：通過病史、體格檢查、社會心理評估的資料

進(jìn)行初步鑒別診斷，從而對可能病因和疼痛影響形成診斷印象。

⑤治療計劃：一旦明確診斷，制定的治療方案應(yīng)有病人、相關(guān)專

業(yè)人員及其他相關(guān)人員（如其他有影響的人或者有資質(zhì)的心理咨

詢者）的加入，并與病人探討治療的目標(biāo)和結(jié)果。

（二）診斷評估

治療慢性疼痛的麻醉醫(yī)師應(yīng)具備使用和解釋診斷的知識，包

括診斷性神經(jīng)阻滯、影像特征、藥物診斷、電診斷及實驗室檢查

等。診斷評估是病史和體格檢查的必要補(bǔ)充，據(jù)此提出治療方案、

所需費用及復(fù)診計劃。

局部神經(jīng)阻滯（包括體神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯）可能有助

于確定慢性疼痛的病因和痛點。麻醉醫(yī)師具有這方面的獨特技

術(shù)。根據(jù)臨床需要，麻醉醫(yī)師應(yīng)個體化審查解釋診斷資料

（三）會診及醫(yī)療配合

麻醉醫(yī)師應(yīng)就疼痛綜合征的診斷、治療、康復(fù)及目標(biāo)安排適

當(dāng)?shù)臅\。并與其他醫(yī)療專業(yè)、康復(fù)及職業(yè)機(jī)構(gòu)、社會及法律組

織配合進(jìn)行治療。

（四）定期監(jiān)測檢查臨床效果

應(yīng)保持準(zhǔn)確完整的疼痛記錄。病人的疼痛報告是疼痛評估的

基本資料，應(yīng)定期采集。定期隨訪可包括但不局限于病人對治療

效果的口頭報告、其他疼痛記錄（如疼痛日記）及疼痛處理副作用

報告。

（五）多學(xué)科疼痛處理

多學(xué)科治療在提高鎮(zhèn)痛效果和改善健康狀況（如功能狀況、

生活質(zhì)量）方面是有效的它通過應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)

整或者其他社會心理學(xué)技術(shù)，從而減少或者消除藥物治療。

在多學(xué)科治療慢性疼痛方面，麻醉醫(yī)師起到了獨特的作用，

如評估病人、提供并解釋診斷臨床用藥、提供多種給藥方法、提

供暫時或者長期神經(jīng)阻滯、提供神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。

（六）多重疼痛處理

多重療法定義為在一位醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲

得相加效應(yīng)或者降低副作用。包括但不局限于聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥

物治療、康復(fù)治療（如理療）與神經(jīng)阻滯或者藥物治療、不同類

型的多種藥物治療（見附表）。

如果單一治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重治療如聯(lián)

合使用神經(jīng)阻滯、多種用藥或者康復(fù)療法。理論上，應(yīng)適當(dāng)使用

每一療法以取得最佳療效。多重治療可減少單一療法隨應(yīng)用頻率

或者藥量逐步上升而引起的副作用。

（七）鎮(zhèn)痛輔助藥：抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非留體類消炎藥

（NSAIDS）

抗抑郁藥有助于減輕疼痛改善睡眠，具體藥物和劑量應(yīng)因人而

異，要監(jiān)測其優(yōu)點和副作用。NSAIDS和膜穩(wěn)定藥（如抗驚厥藥）

也可用來減輕疼痛。同抗抑郁藥一樣，具體藥物和劑量因人而異，

要監(jiān)測其優(yōu)點和副作用。

（八）局部交感神經(jīng)阻滯

客觀評估局部交感神經(jīng)阻滯的程度。在病人整體治療計劃

中，由麻醉醫(yī)師施行適當(dāng)?shù)木植拷桓猩窠?jīng)阻滯。為了確保審慎地

使用局部交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測以評估其利弊（如感覺

或者運(yùn)動阻滯；交感阻滯失敗，特別是上肢；局麻藥中毒；穿刺

點感染）。

（九）皮質(zhì)類固醇注射療法

局部注射皮質(zhì)類固醇前應(yīng)進(jìn)行直接神經(jīng)學(xué)評分。隨后適當(dāng)監(jiān)

測其對健康的影響，包拈鎮(zhèn)痛效果、功能以及對局部組織和下丘

腦垂體腎上腺軸的副作用。

（十）神經(jīng)刺激療法

經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）簡單且危（wei）險性低，是

診所或者家庭早期治療的選擇。TENS也可作為輔助療法。

外周神經(jīng)刺激法（PNS）僅適于患有單一外周神經(jīng)病變且對

診斷性局部神經(jīng)阻滯和刺激試驗有反應(yīng)者。

脊髓刺激法（SCS）不是一線療法，但口服藥治療無效后可

考慮使用。SCS可能對治療外周神經(jīng)痛或者脊髓病變（如蛛網(wǎng)膜炎、

脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化）引起的疼痛有效應(yīng)用之前須

行經(jīng)皮電刺激試驗。

（十一）阿片類藥物療法

當(dāng)其他療法如治療慢性疼痛無效時可考慮使用阿片類藥物，

應(yīng)根據(jù)病人需要選用全身用藥或者神經(jīng)軸用藥。阿片類藥物的使

用須考慮到病人的需要，還須依據(jù)政府的規(guī)章制度，并應(yīng)權(quán)衡阿

片類藥物的鎮(zhèn)痛優(yōu)點與其長期使用的不良后果，時常對被治療者

進(jìn)行隨訪評估還要考慮簽署毒麻藥應(yīng)用協(xié)議或者其他疼痛專家

重復(fù)供藥的問題。

（十二）神經(jīng)毀損技術(shù)

神經(jīng)毀損技術(shù)是用化學(xué)品（如酒精或者酚）或者熱傷害（如

射頻或者冷凍）破壞神經(jīng)組織。施行神經(jīng)毀損前應(yīng)使用局麻、

成像或者電

刺激確定針的位置。成功的暫時神經(jīng)阻滯并不保證后來的神經(jīng)毀

損成功。盡管報導(dǎo)神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也可能

對病人帶來災(zāi)難性的影響。已報導(dǎo)的副作用包括運(yùn)動感覺自主神

經(jīng)障礙（卻麻痹、傳入神經(jīng)阻滯疼、擴(kuò)約肌失控或者陽痿）、再生

痛、神經(jīng)痛C神經(jīng)毀損技術(shù)應(yīng)作為疼痛綜合治療的一部份，僅在

其他治療失敗后作為最后手段使用。應(yīng)定期隨訪評估疼痛和其他

健康情況。

附表多重疼痛治療的基礎(chǔ)和治療觀點基礎(chǔ)

L詳細(xì)的疼痛病史和體檢。

2.回顧既往咨詢，檢查和診斷檢查（影像掃描或者實驗檢查）。

3.與其他醫(yī)師或者相關(guān)的衛(wèi)生保健人員（如康復(fù)咨詢者）討論

交流。

4.實驗室檢查或者影像診斷檢查（如沉降率、ANA、x線、CT

掃描、MRT、三期骨掃描）。

5.提示性診斷，臨床治療，外科會診，心理評估。

6.適當(dāng)而特異的診斷。

------------------------------------------------------

1.理療：主動或者被動運(yùn)動；強(qiáng)化；脫敏；其他。

2.藥物：NSAIDS；抗抑郁藥；n2腎上腺能拮抗藥；膜穩(wěn)定藥；

阿片類藥。

3.神經(jīng)阻滯：⑴分類：體神經(jīng)、交感神經(jīng)、神經(jīng)軸阻滯；（2）方

式：局部單次注射，連續(xù)導(dǎo)管注射；⑶藥物：局麻藥、阿片類

藥、類固醇、其他；⑷其他：神經(jīng)毀損（化學(xué)、熱量）。

4.神經(jīng)強(qiáng)化：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）；脊髓刺激（sCs）；外周

神經(jīng)刺激（PNS）。

5、生物反饋療法。

三、癌痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生

活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼

痛發(fā)生率約為60%-80%,其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛

（以下簡稱癌疼）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能

會引起或者加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，

嚴(yán)重影響患者日常生活、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。

為進(jìn)一步規(guī)范我院癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體

系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

（一）癌痛評估

癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估

應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。

1、常規(guī)評估原則。

癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護(hù)人員主動問詢癌癥患者有無疼痛，常

規(guī)評估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8

小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入

護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性

發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以

及腸梗阻等急癥所致的疼痛。

2、量化評估原則。

癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估計表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評

估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，

應(yīng)當(dāng)重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以

及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完

成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估計

表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。①數(shù)字分

級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評估計表》(見圖1)對患者疼痛

程度進(jìn)行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字挨次表示，。表示無疼

痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身

疼痛程度的數(shù)字，或者由醫(yī)護(hù)人員問詢患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛

對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),

重度疼痛(7-10)。

012345678910

無痛劇痛

圖L疼痛程度數(shù)字評估計表②面部表情

疼痛評分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，

對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評估，合用于

表達(dá)艱難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或者文化差

異或者其他交流障礙的患者。

圖2.面部表情疼痛評分量表

③主訴疼痛程度分級法（VRS）：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛

程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛:

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。（2）中度疼痛：

疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受

嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或者被動體位。

3、全面評估原則。

癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全

面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或者神經(jīng)病理性）,

疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或者減輕的因素），止痛治療情況,

重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及

既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)

進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在賦予止痛治療3天內(nèi)或

者達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。

癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估計表（BPI）》（見附

件1）,評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常

生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和

鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意

愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個體化的疼痛治

療。

4、動態(tài)評估原則。

癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化

情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，

疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動態(tài)評估對

于藥物止痛治療劑量滴定尤其重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄

用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

(二)癌痛治療

1、治療原則。

癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀

況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控

制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大

限度地提高患者生活質(zhì)量。

2、治療方法。

癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治

療。①病因治療。針對引起癌癥疼

痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。

針對癌癥患者賦予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或者化學(xué)治療

等，可能解除癌癥疼痛。②藥物止痛治療。

(1)原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指

南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下：1)口服給

藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥

途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮

貼劑等。2)按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患

者疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

a輕度疼痛：可選用非留體類抗炎藥物(NSAID)。

b中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非船體類抗炎藥物。c

重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非俗體類抗炎藥物。在

使用阿片類藥物的同時，合用非常體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片

類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好

的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使

用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)

類抗抑郁藥物或者抗驚厥類藥物等。3)按時用藥。

指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性賦予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)

定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用

日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在

滴定和浮現(xiàn)爆發(fā)痛時，可賦予速釋阿片類藥物對癥處理。4)

個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體

化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物

無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，

使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，

考慮聯(lián)合用藥可能。5)注意具體細(xì)節(jié)。對

使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)

體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時采取必要

措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。

(2)藥物選擇與使用方法。應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性

質(zhì)、正在接受的治療、伴有疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔

助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期

獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。1）非留體類

抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非俗體類抗炎藥有相

似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或

者與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療

的非俗體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，

母深美辛，塞來昔布等。

非留體類抗炎藥常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出

血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)

的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。非留體類抗炎藥的日

限制劑量為：布洛芬2400mg/d,對乙酰氨基酚2000mg/d,塞來

昔布400mg/d。使用非俗體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以

上時，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將

明顯增加。因此，如果需要長期使用非俗體類抗炎藥，或者日用

劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)

合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2）阿片類

藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于

癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎

啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛

治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類

止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途

徑給藥，也可暫時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。

a初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差

異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。

對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：

使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量

5-15mg,Q4h；用藥后疼痛不緩解或者緩解不滿意，應(yīng)于1小時

后根據(jù)疼痛程度賦予滴定劑量(見表1),密切觀察疼痛程度及不

良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定

量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算

所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量

的10%.20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在P3分。如

果浮現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度V4,應(yīng)該考慮將滴定劑

量下調(diào)25%,并重新評價病情。

表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度劑量滴定增加幅度

(NRS)

50%~100%

7-10

25%?50%

4~6

<25%

對于未使用過阿片類藥物的不、重度癌痛患者，推薦初始不

藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想

止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止

痛藥。

對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按

照表1要求進(jìn)行滴定。

對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物捽釋劑

作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)

性疼痛。

b維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥

考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，

應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物

劑量不足時，或者發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，即將賦予短效阿片類藥物,

用于拯救治療及劑量滴定。拯救劑量為前24小時用藥總量的

10%-20%o每日短效阿片拯救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將

前24小時拯救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見表2）o

換用另一種阿片類藥時，仍然需要子細(xì)觀察病情，并個體化滴定

用藥劑量。

表2.阿片類藥物劑量換算表

藥物非胃腸給藥口服等效劑量

嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3

口J待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2

嗎啡（口服）：可待因（口

服尸1:65

嗎啡（口服）：羥考酮（口

羥考酮10mg

服用.5-2:1

芬太尼透皮貼劑|ig7h,q72h

芬太尼透皮2511g/h（透皮

齊IJ量=1/2x口服嗎啡mg/

貼劑吸巾0

d劑量

如需減少或者停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量

30%,兩天后再減少25%,直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的

藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。

c不良反應(yīng)防治。阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、

嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、澹妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制

等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時性或者可耐受的。

應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重

要組成部份。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多浮現(xiàn)在

未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)

天內(nèi)，可考慮同時賦予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、

嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)

生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治

便秘。浮現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥

物用藥劑量。用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代

謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。3)輔助用藥。

輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、

N-甲基?D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥。輔助

藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或者產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔

助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔

助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待。常用于神經(jīng)

病理性疼痛的輔助藥物主要有：

a抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒

灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg

口服，每日1次，逐步增量至300-600mg,每日3次，最大劑量為

3600mg/d；普瑞巴林75-150mg,每日2-3次，最大劑量600mg/d。b

三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或者外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、

灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛

西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服,每晚1次，逐步增

至最佳治療劑量。

藥物止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物

的不良反應(yīng)，以確?；颊甙┩窗踩⒂行?、持續(xù)緩解。

3,非藥物治療。用十癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入

治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知一行為訓(xùn)練、社

會心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療

的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。

介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神

經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。

硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經(jīng)阻滯而

有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應(yīng)，降低阿片類藥物

的使用劑量。介入治療前應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的預(yù)期牛存時間及體

能狀況、是否存在抗腫瘤治療指征、介入治療的潛在獲益和風(fēng)險

等。

(三)患者及家屬宣教

癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)

有針對性的開展止痛知識宣傳教育。重點宣教以下內(nèi)容：鼓勵患

者主動向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的

重要部份，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效

控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自

行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的

常用藥物，在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極其罕

見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時要密切觀察療效和藥物

的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；

應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或者隨訪。

附件：簡明疼痛評估計表(BPI)

患者姓名：病案號：診斷：

評估時間:評估醫(yī)師:

1.大多數(shù)人一輩子中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、

牙痛）。除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您是否還感到有別的類型的

疼痛？⑴是⑵否2.請您在下圖中標(biāo)出您

的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“X”標(biāo)出。

3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的

程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的

程度。

（不痛）012345678910（最

劇烈）

5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程

度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

7.您希翼接受何種藥物或者治療控制您的疼痛？

8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或者治療的作用，您的疼痛緩解了

多少？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，以表示疼痛緩解的程度。

（無緩解）0