青島外傷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)青島市外傷管理，規(guī)范外傷處理流程，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于青島市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）對(duì)外傷患者的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：外傷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.及時(shí)救治原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立快速響應(yīng)機(jī)制，對(duì)外傷患者優(yōu)先進(jìn)行救治，保障患者生命安全。3.準(zhǔn)確診斷原則：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查及必要的輔助檢查，準(zhǔn)確判斷外傷原因、傷情程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。4.規(guī)范記錄原則：對(duì)外傷患者的診療過(guò)程應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、完整的記錄，包括外傷情況、診斷、治療措施、病情變化等，確保醫(yī)療信息可追溯。二、外傷報(bào)告與登記（一）報(bào)告制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診外傷患者后，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解外傷情況，并按照規(guī)定向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。對(duì)于嚴(yán)重外傷（如危及生命、涉及重大糾紛等），應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院相關(guān)管理部門(mén)。2.涉及公安、司法等部門(mén)的外傷案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告給相應(yīng)部門(mén)，并配合做好調(diào)查工作。（二）登記內(nèi)容1.外傷患者登記應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、外傷時(shí)間、外傷地點(diǎn)、外傷原因、傷情描述、診斷結(jié)果、治療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸情況等詳細(xì)信息。2.登記信息應(yīng)準(zhǔn)確、完整，可采用紙質(zhì)登記或電子信息系統(tǒng)登記，確保信息的可查詢與統(tǒng)計(jì)分析。三、外傷診斷與評(píng)估（一）診斷流程1.首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者外傷經(jīng)過(guò)，包括受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷物、受傷機(jī)制等，進(jìn)行全面的體格檢查，初步判斷傷情。2.根據(jù)患者具體情況，開(kāi)具必要的輔助檢查申請(qǐng)單，如X光、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等），以明確診斷。3.組織多學(xué)科會(huì)診（如涉及多個(gè)?？苽椋?，綜合各專科意見(jiàn)，制定準(zhǔn)確的診斷及治療方案。（二）傷情評(píng)估1.依據(jù)國(guó)際通用的傷情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（如創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)等），對(duì)患者傷情進(jìn)行量化評(píng)估，確定傷情嚴(yán)重程度。2.評(píng)估內(nèi)容包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、意識(shí)狀態(tài)、受傷部位及嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥等。3.根據(jù)傷情評(píng)估結(jié)果，將外傷患者分為不同等級(jí)，如輕度外傷、中度外傷、重度外傷，以便采取相應(yīng)的治療及管理措施。四、外傷治療（一）一般治療原則1.對(duì)于輕度外傷患者，應(yīng)進(jìn)行傷口清潔、消毒、包扎等處理，必要時(shí)給予預(yù)防性抗感染治療。2.中度外傷患者在進(jìn)行傷口處理的基礎(chǔ)上，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，如清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位固定等，并根據(jù)病情給予相應(yīng)的支持治療。3.重度外傷患者應(yīng)立即啟動(dòng)急救綠色通道，進(jìn)行全面的生命支持治療，如心肺復(fù)蘇、抗休克治療等，同時(shí)盡快明確傷情，進(jìn)行針對(duì)性的?？浦委煛＃ǘ┨厥馔鈧委?.顱腦外傷密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，及時(shí)進(jìn)行頭顱CT等檢查，明確顱內(nèi)損傷情況。根據(jù)損傷類型（如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等），采取保守治療或手術(shù)治療，術(shù)后給予積極的康復(fù)治療。2.胸部外傷對(duì)于肋骨骨折患者，可采用胸帶固定等保守治療方法，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。對(duì)于血?dú)庑鼗颊撸鶕?jù)病情進(jìn)行胸腔閉式引流等治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。3.腹部外傷詳細(xì)詢問(wèn)受傷史，進(jìn)行全面的腹部體格檢查及相關(guān)輔助檢查（如腹部超聲、CT等），判斷有無(wú)腹腔臟器損傷。對(duì)于單純臟器挫傷患者，可進(jìn)行保守治療；對(duì)于臟器破裂出血患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。（三）治療過(guò)程管理1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行操作，密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。2.做好患者及家屬的溝通解釋工作，告知治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解與配合。3.加強(qiáng)科室間協(xié)作，對(duì)于涉及多個(gè)專科的外傷患者，確保各專科之間信息暢通，協(xié)同做好治療工作。五、外傷患者的護(hù)理（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.根據(jù)患者傷情及治療需要，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括生命體征監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理、體位護(hù)理等。2.保持患者呼吸道通暢，對(duì)于昏迷患者或有窒息風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，如吸痰、氣管插管等。3.做好患者皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，定期為患者翻身、按摩受壓部位。（二）專科護(hù)理1.顱腦外傷患者護(hù)理密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）。保持頭部引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，防止逆行感染。2.胸部外傷患者護(hù)理加強(qiáng)胸腔閉式引流護(hù)理，保持引流裝置密閉、通暢，觀察引流液情況，定期更換引流瓶。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。3.腹部外傷患者護(hù)理觀察腹部體征變化，如有無(wú)腹痛加劇、腹脹、嘔吐等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后患者做好胃腸減壓護(hù)理，保持胃管通暢，觀察引流液情況。（三）康復(fù)護(hù)理1.根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，制定康復(fù)計(jì)劃，早期介入康復(fù)治療。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如肢體活動(dòng)、語(yǔ)言訓(xùn)練等，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。3.關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予心理支持與疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。六、外傷患者的費(fèi)用管理（一）費(fèi)用結(jié)算原則1.外傷患者的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算應(yīng)按照國(guó)家及青島市相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。2.對(duì)于符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，按照規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷；對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，由患者或相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)。（二）費(fèi)用審核與監(jiān)管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全費(fèi)用審核制度，對(duì)外傷患者的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。2.醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)外傷患者醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的監(jiān)管，定期進(jìn)行抽查檢查，防止騙保等行為發(fā)生。3.對(duì)于涉及第三方責(zé)任的外傷患者，如交通事故、工傷等，按照相關(guān)法律法規(guī)及保險(xiǎn)政策，由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。七、外傷糾紛處理（一）糾紛預(yù)防1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平及服務(wù)意識(shí)，減少醫(yī)療差錯(cuò)及糾紛發(fā)生。2.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，在診療過(guò)程中及時(shí)向患者及家屬告知病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)等信息，耐心解答疑問(wèn)，避免因信息不對(duì)稱引發(fā)糾紛。（二）糾紛處理流程1.當(dāng)發(fā)生外傷糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動(dòng)糾紛處理機(jī)制，由醫(yī)院管理部門(mén)牽頭，組織相關(guān)科室及人員進(jìn)行調(diào)查處理。2.調(diào)查了解糾紛發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)，收集相關(guān)證據(jù)（如病歷資料、檢查報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)情況等）。3.組織醫(yī)患雙方進(jìn)行溝通協(xié)商，對(duì)于能夠協(xié)商解決的糾紛，達(dá)成和解協(xié)議；對(duì)于協(xié)商不成的糾紛，引導(dǎo)患者通過(guò)合法途徑解決，如醫(yī)療糾紛人民調(diào)解、法律訴訟等。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.組織醫(yī)護(hù)人員參加外傷管理相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)及規(guī)范操作水平。2.開(kāi)展外傷診斷、治療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，定期更新知識(shí)，掌握最新的診療技術(shù)及方法。3.進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通能力，減少糾紛發(fā)生。（二）考核方式1.定期對(duì)外科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行外傷管理知識(shí)考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)及實(shí)踐技能。2.將考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員不斷提高外傷管理水平。九、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)外傷管理工作進(jìn)行檢查，包括外傷報(bào)告登記、診斷治療、護(hù)理質(zhì)量、費(fèi)用管理等方面。2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷完善外傷管理工作流程及制度。（二）外部監(jiān)督1.衛(wèi)生行政部門(mén)