廣州醫(yī)保辦管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)廣州醫(yī)保辦的管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家及地方有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于廣州市醫(yī)保辦及其所屬各分支機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員，以及在本市行政區(qū)域內(nèi)參與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)活動(dòng)的單位和個(gè)人?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理合法合規(guī)。2.便民高效原則：優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，簡(jiǎn)化辦事手續(xù)，提高服務(wù)效率，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。3.公平公正原則：對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地處理醫(yī)保事務(wù)，維護(hù)醫(yī)保制度的公平性。4.信息安全原則：加強(qiáng)醫(yī)保信息管理，確保參保人員信息的安全與保密。醫(yī)保辦職責(zé)政策執(zhí)行與宣傳1.貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、方針政策和規(guī)章制度。2.負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，向參保單位和個(gè)人普及醫(yī)保知識(shí)，提高政策知曉率。業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理1.負(fù)責(zé)辦理各類醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)。2.審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，按照規(guī)定支付醫(yī)保待遇。3.管理醫(yī)?；鹳~戶，確?；鸢踩?、規(guī)范使用。4.開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理工作。監(jiān)督檢查1.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.受理參保人員對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的投訴舉報(bào)，及時(shí)調(diào)查處理并反饋結(jié)果。信息管理1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.采集、整理、分析醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為醫(yī)保政策制定和管理決策提供依據(jù)。參保登記與變更參保登記1.新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證件，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)。2.靈活就業(yè)人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，持本人有效身份證件等相關(guān)材料，到指定地點(diǎn)辦理參保登記。參保變更1.用人單位或參保人員基本信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自變更之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。2.參保人員因戶籍遷移、工作調(diào)動(dòng)等原因需要變更參保地的，按照相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照國家和本市規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷。2.明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例和起付線、封頂線等報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。2.異地就醫(yī)的參保人員，按照本市異地就醫(yī)管理規(guī)定，先備案后就醫(yī)，出院后可通過線上或線下方式申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷。3.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交有效身份證件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行審核，符合報(bào)銷規(guī)定的，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成報(bào)銷支付。醫(yī)?；鸸芾砘鸹I集1.用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保醫(yī)?；鸬恼；I集。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金征繳情況的監(jiān)督檢查，對(duì)欠費(fèi)單位依法進(jìn)行催繳。基金使用1.醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)專款專用，嚴(yán)格按照規(guī)定的用途和范圍使用，不得擠占、挪用。2.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范基金收支核算，確?；鹳~目清晰、準(zhǔn)確?；鸨O(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用情況的內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，定期開展基金專項(xiàng)檢查。2.接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督，以及社會(huì)公眾的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用基金行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理定點(diǎn)申請(qǐng)與審批1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的條件和程序進(jìn)行審核評(píng)估，符合要求的，與其簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等內(nèi)容。2.定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評(píng)估，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理。信息系統(tǒng)管理系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.按照國家和本市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)安全、穩(wěn)定、高效的醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)、數(shù)據(jù)備份等工作，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。信息安全管理1.建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)信息安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改、丟失等安全事件發(fā)生。2.對(duì)涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作人員、管理人員等進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高信息安全意識(shí)和技能。3.嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)的訪問權(quán)限，實(shí)行分級(jí)授權(quán)管理，確保信息使用安全。監(jiān)督檢查與考核內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保辦建立內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等工作進(jìn)行自查自糾。2.設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或部門，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理過程中的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。外部監(jiān)督1.接受社會(huì)公眾的監(jiān)督舉報(bào)，設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等舉報(bào)渠道，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報(bào)人。2.配合財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，對(duì)提出的意見和建議及時(shí)整改落實(shí)?？己嗽u(píng)價(jià)1.制定醫(yī)保辦工作人員考核辦法，對(duì)工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制等情況進(jìn)行考核評(píng)估，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。投訴舉報(bào)處理投訴舉報(bào)受理1.設(shè)立專門的投訴舉報(bào)受理窗口或渠道，明確受理流程和要求。2.對(duì)參保人員、單位及其他相關(guān)方的投訴舉報(bào)進(jìn)行及時(shí)受理，做好記錄，并告知投訴舉報(bào)人受理情況。調(diào)查處理1.對(duì)受理的投訴舉報(bào)進(jìn)行深入調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)材料，核實(shí)情況。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法依規(guī)作出處理決定，并及時(shí)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。結(jié)果反饋與跟蹤1.向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果，確保投訴舉報(bào)人了解處理情況。2.對(duì)投訴舉報(bào)處理情況進(jìn)行跟蹤，確保處理決定得到有效執(zhí)行，問題得到徹底解決。培訓(xùn)與宣傳培訓(xùn)管理1.制定醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)保辦工作人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員等參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)操作等，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。宣傳工作1.制定醫(yī)保宣傳工作計(jì)劃，通過多種渠道和方式，廣泛宣傳醫(yī)保政策