上海護理院管理辦法總則目的與依據(jù)為加強上海護理院的規(guī)范化管理，提高護理服務(wù)質(zhì)量，保障老年人等護理對象的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及本市實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)依法設(shè)立的各類護理院。護理院是指為長期失能或半失能老年人、殘疾人等提供醫(yī)療護理、康復(fù)保健、生活照料等服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)?；驹瓌t護理院管理應(yīng)遵循以人為本、服務(wù)至上、安全規(guī)范、科學管理的原則。以滿足護理對象的需求為出發(fā)點和落腳點，確保服務(wù)質(zhì)量和安全，促進護理院健康有序發(fā)展。設(shè)立與登記設(shè)立條件1.選址與環(huán)境護理院應(yīng)設(shè)置在交通便利、環(huán)境安靜、通風良好、日照充足的區(qū)域，遠離污染源、易燃易爆物品生產(chǎn)經(jīng)營場所及噪聲、粉塵、煙霧等污染嚴重的區(qū)域。周邊應(yīng)有市政排水、供電、通信等配套設(shè)施，方便患者就醫(yī)和生活。2.房屋與設(shè)施具有與開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的固定房屋設(shè)施，建筑面積應(yīng)符合國家和本市有關(guān)規(guī)定。病房應(yīng)具備良好的通風、采光條件，每床建筑面積不少于一定標準。設(shè)有獨立的治療室、處置室、藥房、檢驗室、放射室、消毒供應(yīng)室、康復(fù)治療室、臨終關(guān)懷室等功能科室，配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和護理設(shè)施，如病床、輪椅、康復(fù)器材、急救設(shè)備等。3.人員配備按照護理院規(guī)模和服務(wù)需求，配備數(shù)量足夠、資質(zhì)合格的專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。醫(yī)護人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，護理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓并取得相應(yīng)的從業(yè)資格。管理人員應(yīng)具備一定的管理經(jīng)驗和專業(yè)知識，能夠有效組織和管理護理院的各項工作。4.規(guī)章制度建立健全各項規(guī)章制度，包括但不限于醫(yī)療護理質(zhì)量管理制度、人員崗位責任制度、財務(wù)管理制度、安全管理制度、設(shè)備管理制度、病歷管理制度等，確保護理院管理工作有章可循。設(shè)立程序1.申請籌備舉辦者向擬設(shè)護理院所在地的區(qū)衛(wèi)生健康行政部門提交設(shè)立申請書、可行性研究報告、選址報告和建筑設(shè)計平面圖等材料，申請籌備設(shè)立護理院。2.審批籌建區(qū)衛(wèi)生健康行政部門自受理申請之日起一定期限內(nèi)進行審核，對符合條件的，發(fā)給《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》，同意其籌建；對不符合條件的，書面通知申請人并說明理由。3.驗收發(fā)證護理院籌建完畢后，舉辦者向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門申請執(zhí)業(yè)登記。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門組織專家進行現(xiàn)場驗收，對驗收合格的，發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并注明執(zhí)業(yè)范圍和床位數(shù)等信息；對驗收不合格的，提出整改意見，整改合格后方可發(fā)證。登記注冊護理院取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后，按照有關(guān)規(guī)定到登記機關(guān)辦理登記注冊手續(xù)，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)證照，方可正式開展服務(wù)活動。服務(wù)規(guī)范入院與出院1.入院評估護理院應(yīng)建立入院評估制度，對擬入院的護理對象進行全面評估，包括身體狀況、心理狀況、生活自理能力、醫(yī)療護理需求等，制定個性化的護理服務(wù)計劃。評估結(jié)果應(yīng)告知護理對象及其家屬，并作為確定護理服務(wù)等級和收費標準的依據(jù)。2.入院手續(xù)護理對象入院時，護理院應(yīng)與家屬簽訂入院協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。家屬應(yīng)提供護理對象的身份證、醫(yī)保卡、病歷等相關(guān)資料，并按照規(guī)定繳納費用。護理院應(yīng)妥善保管護理對象的個人物品，如有遺失或損壞，應(yīng)承擔相應(yīng)責任。3.出院手續(xù)護理對象出院時，護理院應(yīng)提前通知家屬辦理出院手續(xù)。結(jié)算費用后，護理院應(yīng)提供出院小結(jié)、護理記錄等相關(guān)資料，并協(xié)助家屬做好出院后的康復(fù)指導和后續(xù)服務(wù)安排。對需要轉(zhuǎn)院或繼續(xù)接受其他護理服務(wù)的，護理院應(yīng)提供必要的協(xié)助。醫(yī)療護理服務(wù)1.護理服務(wù)等級根據(jù)護理對象的身體狀況和護理需求，護理院應(yīng)劃分不同的護理服務(wù)等級，如特級護理、一級護理、二級護理、三級護理等。不同等級的護理服務(wù)應(yīng)配備相應(yīng)數(shù)量和資質(zhì)的護理人員，提供不同標準的護理服務(wù)內(nèi)容。2.護理服務(wù)內(nèi)容包括但不限于基礎(chǔ)護理、?？谱o理、康復(fù)護理、心理護理、生活照料等。護理人員應(yīng)按照護理服務(wù)計劃，為護理對象提供按時、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，密切觀察護理對象的病情變化，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。3.醫(yī)療服務(wù)規(guī)范護理院應(yīng)按照國家和本市有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范的要求，開展診療活動。嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。合理使用藥品和醫(yī)療器械，嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)療器械采購、儲存、使用等管理制度，防止藥品和醫(yī)療器械濫用和浪費?？祻?fù)保健服務(wù)1.康復(fù)計劃制定根據(jù)護理對象的身體功能狀況和康復(fù)需求，制定個性化的康復(fù)計劃?？祻?fù)計劃應(yīng)包括康復(fù)目標、康復(fù)措施、康復(fù)時間等內(nèi)容，并定期評估和調(diào)整。2.康復(fù)服務(wù)內(nèi)容提供物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等多種康復(fù)治療服務(wù)，幫助護理對象恢復(fù)身體功能，提高生活自理能力。配備專業(yè)的康復(fù)治療師，按照康復(fù)計劃為護理對象提供規(guī)范的康復(fù)治療服務(wù)。3.保健服務(wù)措施開展健康教育、預(yù)防保健等服務(wù)，提高護理對象的健康意識和自我保健能力。定期組織護理對象進行健康體檢，建立健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和處理健康問題。生活照料服務(wù)1.飲食照料根據(jù)護理對象的身體狀況和飲食需求，制定合理的飲食計劃。提供營養(yǎng)均衡、品種多樣、符合衛(wèi)生標準的飲食，滿足護理對象的口味和特殊飲食要求。安排專人負責飲食照料，確保護理對象按時就餐，飲食安全。2.起居照料協(xié)助護理對象進行日常生活起居活動，如洗漱、穿衣、如廁、翻身等。保持護理對象的個人衛(wèi)生，定期為其更換衣物、床單等，提供舒適的居住環(huán)境。3.文化娛樂活動組織開展適合護理對象的文化娛樂活動，豐富其精神文化生活。如讀書讀報、觀看電影、唱歌跳舞、手工制作等，促進護理對象的身心健康和社會交往。人員管理人員資質(zhì)與培訓1.資質(zhì)要求護理院的醫(yī)護人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，護理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓并取得相應(yīng)的從業(yè)資格。管理人員應(yīng)具備一定的管理經(jīng)驗和專業(yè)知識，熟悉護理院管理業(yè)務(wù)。2.培訓計劃制定年度人員培訓計劃，定期組織醫(yī)護人員、護理人員和管理人員參加業(yè)務(wù)培訓和繼續(xù)教育，提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。培訓內(nèi)容應(yīng)包括專業(yè)知識、技能操作、職業(yè)道德、法律法規(guī)等方面。3.培訓考核建立培訓考核制度，對參加培訓的人員進行考核，考核結(jié)果作為人員晉升、評優(yōu)、續(xù)聘的重要依據(jù)。對考核不合格的人員，應(yīng)進行補考或重新培訓，直至考核合格。人員配備與崗位職責1.人員配備標準根據(jù)護理院的規(guī)模和服務(wù)需求，合理配備醫(yī)護人員、護理人員和管理人員。醫(yī)護人員與護理對象的比例應(yīng)符合國家和本市有關(guān)規(guī)定，護理人員應(yīng)按照護理服務(wù)等級合理配置。2.崗位職責明確明確各崗位人員的崗位職責，制定崗位說明書，確保每個崗位人員清楚自己的工作職責和工作要求。建立崗位責任制，對工作成績突出的人員給予獎勵，對工作失誤或違反規(guī)定的人員進行處罰。人員考核與獎懲1.考核制度建立人員考核制度，定期對醫(yī)護人員、護理人員和管理人員的工作業(yè)績、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)能力等進行考核?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。2.獎勵措施對考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵，如獎金、榮譽證書、晉升機會等。對在護理院管理和服務(wù)工作中表現(xiàn)突出的人員，可給予特殊獎勵。3.懲罰措施對考核不合格的人員，視情節(jié)輕重給予警告、批評教育、扣發(fā)獎金、待崗培訓、辭退等處罰。對違反法律法規(guī)和護理院規(guī)章制度的人員，依法依規(guī)進行處理。質(zhì)量管理質(zhì)量管理制度1.建立質(zhì)量管理體系護理院應(yīng)建立健全質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理目標、質(zhì)量控制標準、質(zhì)量考核辦法等內(nèi)容。成立質(zhì)量管理委員會，負責組織、協(xié)調(diào)和指導護理院的質(zhì)量管理工作。2.質(zhì)量控制措施加強對醫(yī)療護理服務(wù)、康復(fù)保健服務(wù)、生活照料服務(wù)等各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。建立質(zhì)量檢查制度，定期對護理院的服務(wù)質(zhì)量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。加強對護理文書、病歷檔案等醫(yī)療資料的管理，確保資料真實、完整、規(guī)范。質(zhì)量考核與持續(xù)改進1.質(zhì)量考核指標制定質(zhì)量考核指標體系，包括護理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量、生活照料質(zhì)量、安全管理質(zhì)量等方面的指標。定期對護理院的質(zhì)量指標完成情況進行考核和分析，評估護理院的服務(wù)質(zhì)量水平。2.持續(xù)改進機制根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果，分析存在的問題和原因，制定改進措施，持續(xù)改進護理院的服務(wù)質(zhì)量。建立質(zhì)量反饋機制，及時收集護理對象及其家屬的意見和建議，對合理的建議進行采納和改進。安全管理安全管理制度1.建立安全管理體系護理院應(yīng)建立健全安全管理制度，明確安全管理責任、安全操作規(guī)程、安全檢查制度、安全教育制度等內(nèi)容。成立安全管理領(lǐng)導小組，負責組織、協(xié)調(diào)和指導護理院的安全管理工作。2.安全防范措施加強對護理院的安全防范工作，配備必要的安全設(shè)施和設(shè)備，如消防設(shè)施、監(jiān)控設(shè)備、門禁系統(tǒng)等。加強對護理對象的安全管理，防止發(fā)生走失、跌倒、墜床等意外事件。加強對護理院周邊環(huán)境的安全管理，確保護理院安全穩(wěn)定。醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風險防范加強醫(yī)療安全管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。建立醫(yī)療風險評估制度，對醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)的風險進行評估和預(yù)警，采取相應(yīng)的防范措施。加強對醫(yī)護人員的醫(yī)療安全教育，提高其醫(yī)療安全意識和風險防范能力。2.醫(yī)療糾紛處理建立醫(yī)療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，護理院應(yīng)積極與患者及其家屬溝通協(xié)商，了解患者的訴求，按照有關(guān)規(guī)定進行調(diào)查處理。對確屬護理院責任的醫(yī)療糾紛，應(yīng)依法承擔相應(yīng)的賠償責任，并采取措施改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止類似糾紛再次發(fā)生。消防安全管理1.消防設(shè)施配備按照國家和本市有關(guān)消防法律法規(guī)的要求，配備必要的消防設(shè)施和設(shè)備，如滅火器、消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)報警系統(tǒng)等。定期對消防設(shè)施和設(shè)備進行檢查、維護和保養(yǎng)，確保其完好有效。2.消防安全制度建立消防安全制度，明確消防安全責任、消防安全操作規(guī)程、消防檢查制度、消防演練制度等內(nèi)容。加強對護理院工作人員的消防安全教育，提高其消防安全意識和自防自救能力。定期組織消防演練，檢驗和提高護理院的應(yīng)急處置能力。財務(wù)管理財務(wù)管理制度1.建立健全財務(wù)制度護理院應(yīng)建立健全財務(wù)管理制度，明確財務(wù)管理職責、財務(wù)核算辦法、財務(wù)審批程序、財務(wù)監(jiān)督制度等內(nèi)容。加強財務(wù)管理，規(guī)范財務(wù)行為，確保財務(wù)工作合法、合規(guī)、有序進行。2.財務(wù)核算要求按照國家和本市有關(guān)財務(wù)會計制度的要求，進行財務(wù)核算。設(shè)置會計賬簿，編制財務(wù)報表，真實、準確、完整地反映護理院的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果。加強成本核算，控制成本支出，提高資金使用效益。收費管理1.收費標準制定護理院的收費標準應(yīng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合護理院的服務(wù)成本、市場需求等因素合理制定。收費標準應(yīng)向社會公示，接受社會監(jiān)督。2.收費管理規(guī)范嚴格執(zhí)行收費管理制度，規(guī)范收費行為。收費項目和收費標準應(yīng)明確、公示，不得擅自提高收費標準或增加收費項目。加強對收費票據(jù)的管理，使用合法有效的收費票據(jù)，不得使用自制票據(jù)或白條收費。資產(chǎn)管理1.資產(chǎn)管理制度建立健全資產(chǎn)管理制度，明確資產(chǎn)購置、驗收、保管、使用、處置等環(huán)節(jié)的管理要求。加強對固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)等各類資產(chǎn)的管理，定期進行清查盤點，確保資產(chǎn)安全完整。2.資產(chǎn)處置程序護理院的資產(chǎn)處置應(yīng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定進行，履行相應(yīng)的審批程序。資產(chǎn)處置收入應(yīng)及時足額上繳財政，不得截留、挪用。監(jiān)督管理衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管1.日常監(jiān)督檢查區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責對本轄區(qū)內(nèi)護理院的日常監(jiān)督檢查工作。定期對護理院的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量、人員資質(zhì)、安全管理等方面進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時責令整改。2.年度校驗護理院應(yīng)當按照規(guī)定每年向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門申請年度校驗。區(qū)衛(wèi)生健康行政部門對護理院的基本條件、執(zhí)業(yè)情況、服務(wù)質(zhì)量等進行校驗，對校驗合格的，予以登記；對校驗不合格的，責令限期整改，整改仍不合格的，注銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。其他部門協(xié)同監(jiān)管1.相關(guān)部門職責民政、醫(yī)保、市場監(jiān)管、消防等部門按照各自職責，協(xié)同做好護理院的監(jiān)督管理工作。民政部門負責對護理院的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容等進行監(jiān)督管理；醫(yī)保部門負責對護理院的醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；市場監(jiān)管部門負責對護理院的藥品、醫(yī)療器械、收費等進行監(jiān)督管理；消防部門負責對護理院的消防安全進行監(jiān)督檢查。2.協(xié)同監(jiān)管機制建立健全部門協(xié)同監(jiān)管機制，加強信息共享和溝通協(xié)調(diào)。各部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時通報相關(guān)部門，并督促護理院進行整改。對涉及多個部門的違法行為，各部門應(yīng)聯(lián)合進行查處，形成監(jiān)管合力。法律責任違規(guī)行為處罰1.違反本辦法規(guī)定的處罰護理院違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由區(qū)衛(wèi)生健康行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處一定數(shù)額的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：（1）未按照規(guī)定取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的；（2）超出登記的診療科目范圍開展診療活動的；（3）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的；（4）未按照規(guī)定進行入院評估、制定護理服務(wù)計劃的；（5）未按照規(guī)定開展醫(yī)療護理服務(wù)、康復(fù)保健服務(wù)、生活照料服務(wù)的；（6）未按照規(guī)定建立健全質(zhì)量管理體系、安全管理制度的；（7）未按照規(guī)定進行人員培訓、考核的；（8）未按照規(guī)定進行收費管理、資產(chǎn)管理的；（9）其他違反本辦法規(guī)定的行為。2.其他違法