一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科腦血管畸形介入治療外科查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著投影屏上那張DSA（數(shù)字減影血管造影）圖像——迂曲擴(kuò)張的異常血管網(wǎng)像團(tuán)亂麻般盤踞在右側(cè)顳葉，這是我科上周剛完成介入治療的患者王某某的影像資料。作為從業(yè)12年的神經(jīng)外科護(hù)士，我太清楚腦血管畸形（CerebralVascularMalformation,CVM）對(duì)患者意味著什么：它可能是一顆“不定時(shí)炸彈”，隨時(shí)因破裂出血導(dǎo)致偏癱、失語甚至死亡；也可能像慢性毒藥，以頭痛、癲癇反復(fù)折磨患者。近年來，隨著介入技術(shù)的突破，我們科的腦血管畸形治療模式已從“開顱為主”轉(zhuǎn)向“介入優(yōu)先”。2023年至今，我科共完成68例腦血管畸形介入栓塞術(shù)，其中90%以上患者術(shù)后神經(jīng)功能保留良好，再出血風(fēng)險(xiǎn)從傳統(tǒng)手術(shù)的15%-20%降至5%以下。但介入治療并非“一栓了之”——從術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估到術(shù)后并發(fā)癥防控，從患者焦慮情緒疏導(dǎo)到出院后長期管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“精耕細(xì)作”。前言今天的查房，我們就以王某某的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理腦血管畸形介入治療的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家在臨床實(shí)踐中提供參考。02病例介紹病例介紹先讓我們認(rèn)識(shí)患者王某某：男性，42歲，建筑工程師，既往體健，無高血壓、糖尿病史。主訴“間斷性右側(cè)頭痛3月，加重伴惡心1周”入院?；颊咦允鲱^痛為脹痛，以右側(cè)顳部為主，休息后可緩解，但近1周疼痛頻率增加至每日2-3次，伴嘔吐1次（非噴射性）。入院查體：BP135/85mmHg，神清語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌力5級(jí)，病理征未引出。頭顱CT提示右側(cè)顳葉低密度影，周圍可見小片狀高密度出血灶；CTA（CT血管造影）顯示右側(cè)顳葉動(dòng)靜脈畸形（AVM），大小約3cm×2.5cm，由大腦中動(dòng)脈分支供血，引流靜脈匯入Labbe靜脈。DSA確診為Spetzler-MartinII級(jí)AVM（含功能區(qū)，體積＜3cm）。病例介紹經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（神經(jīng)外科、介入科、麻醉科），決定行“全腦血管造影+畸形血管團(tuán)介入栓塞術(shù)”。術(shù)中通過微導(dǎo)管超選至畸形血管供血?jiǎng)用}，先后使用彈簧圈部分栓塞高流量分支，再緩慢注入Onyx-18膠（乙烯-乙烯醇共聚物）栓塞畸形核心，DSA復(fù)查顯示畸形血管團(tuán)閉塞率約90%，供血?jiǎng)用}血流明顯減少，術(shù)程順利，患者安返病房。03護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估接到手術(shù)通知后，我們第一時(shí)間完成了“三維評(píng)估”：1.生理評(píng)估：除頭痛外，患者無肢體無力、言語障礙等神經(jīng)功能缺損；血常規(guī)、凝血功能（PT12.3s，APTT35.1s）、肝腎功能均正常；血壓波動(dòng)在120-140/75-85mmHg，無高血壓危象風(fēng)險(xiǎn)。2.心理評(píng)估：患者入院時(shí)反復(fù)詢問“介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“會(huì)不會(huì)癱瘓？”，夜間睡眠淺（每日約5小時(shí)），家屬（妻子）同樣表現(xiàn)出緊張，多次翻看病歷和手術(shù)同意書。3.社會(huì)支持：患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，子女在讀高中，妻子從事文職工作，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好（有醫(yī)保+商業(yè)保險(xiǎn)）。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，我們重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：意識(shí)與神經(jīng)功能：GCS評(píng)分15分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)6分），能準(zhǔn)確回答問題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征陰性。生命體征：BP128/78mmHg（目標(biāo)值：維持基礎(chǔ)血壓±20%），HR72次/分，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。穿刺點(diǎn)與下肢循環(huán)：右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎，無滲血、皮下瘀斑；右下肢皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），與左側(cè)對(duì)稱，肢端無腫脹。疼痛與不適：患者主訴“穿刺點(diǎn)輕微脹痛”（NRS評(píng)分2分），無頭痛、惡心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛（頭痛）：與畸形血管壓迫、少量出血刺激腦膜有關(guān)（依據(jù)：患者主訴右側(cè)顳部脹痛，NRS評(píng)分4分）。2.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、介入手術(shù)認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，夜間睡眠差）。3.潛在并發(fā)癥：腦出血/腦缺血：與介入栓塞后血流動(dòng)力學(xué)改變、微血栓脫落有關(guān)（依據(jù)：AVM位于功能區(qū)，栓塞后可能出現(xiàn)“正常灌注壓突破”）。4.潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血/下肢靜脈血栓：與股動(dòng)脈穿刺、術(shù)后制動(dòng)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需右下肢制動(dòng)24小時(shí)）。5.知識(shí)缺乏（特定）：缺乏介入術(shù)后康復(fù)、用藥及復(fù)診相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“什么時(shí)候能下床？”“血壓要控制多低？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)以上康復(fù)注意事項(xiàng)。住院期間未發(fā)生腦出血、腦缺血、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥；術(shù)前焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從52分（中度焦慮）降至40分以下（正常范圍）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者頭痛NRS評(píng)分≤3分；CBAD措施1.疼痛管理（術(shù)前+術(shù)后）術(shù)前：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄頭痛時(shí)間、部位、程度及緩解方式；遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉60mg口服（餐后），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者反饋服藥1小時(shí)后頭痛減輕至NRS2分）。術(shù)后：重點(diǎn)關(guān)注“栓塞后頭痛”——因畸形血管閉塞導(dǎo)致局部血流減少，可能誘發(fā)血管性頭痛。監(jiān)測(cè)患者主訴，若NRS評(píng)分＞3分，予冰袋顳部冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），避免使用阿片類藥物（以免掩蓋意識(shí)變化）。王某某術(shù)后未訴頭痛加重，僅穿刺點(diǎn)輕微脹痛，未額外用藥。措施心理干預(yù)（貫穿全程）術(shù)前：由責(zé)任護(hù)士一對(duì)一宣教，用模型演示AVM結(jié)構(gòu)及栓塞過程（“就像用‘膠水’堵住亂繞的水管，讓血流回到正常血管”）；安排已康復(fù)患者視頻連線（“我當(dāng)時(shí)和你情況差不多，現(xiàn)在能正常上班”）；指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免討論“手術(shù)失敗”等負(fù)面話題。術(shù)后：及時(shí)反饋手術(shù)結(jié)果（“醫(yī)生說栓塞得很成功”），鼓勵(lì)患者參與簡單活動(dòng)（如聽音樂、看新聞），轉(zhuǎn)移注意力；觀察患者情緒變化，發(fā)現(xiàn)其因“不能下床”出現(xiàn)煩躁時(shí)，解釋制動(dòng)的必要性（“現(xiàn)在多躺1天，以后能走更久”）。措施神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（術(shù)后重點(diǎn)）每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射）、肢體肌力（囑患者抬舉下肢、握手）及語言功能（“您叫什么名字？”“今天星期幾？”）。若出現(xiàn)以下情況立即報(bào)告醫(yī)生：GCS評(píng)分下降≥2分（如從15分降至13分）；瞳孔不等大（如一側(cè)＞4mm或?qū)夥瓷溥t鈍）；單側(cè)肢體肌力＜5級(jí)（如右側(cè)握力減弱）；突發(fā)言語含糊、口角歪斜。王某某術(shù)后6小時(shí)評(píng)估：GCS15分，肌力5級(jí)，無異常。措施神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)（術(shù)后重點(diǎn)）4.穿刺點(diǎn)與下肢護(hù)理術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)（可墊軟枕抬高15），避免屈膝、側(cè)臥；24小時(shí)后可床上坐起，48小時(shí)后逐步下床活動(dòng)。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血（每2小時(shí)查看1次）、皮下血腫（觸診有無硬結(jié)）；監(jiān)測(cè)下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（與對(duì)側(cè)對(duì)比），若出現(xiàn)“蒼白、發(fā)涼、無搏動(dòng)”，警惕股動(dòng)脈血栓，立即通知醫(yī)生。王某某術(shù)后24小時(shí)穿刺點(diǎn)無滲血，右下肢皮溫正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)（++），符合預(yù)期。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦血管畸形介入治療的并發(fā)癥可分為“神經(jīng)相關(guān)”與“操作相關(guān)”，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：腦出血（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、意識(shí)障礙（如呼之不應(yīng)）、瞳孔散大、肢體抽搐。護(hù)理措施：立即抬高床頭15-30，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立靜脈通道（準(zhǔn)備甘露醇降顱壓），10分鐘內(nèi)完成CT檢查。王某某術(shù)后未出現(xiàn)此類癥狀。腦缺血（最易忽視）觀察要點(diǎn)：單側(cè)肢體麻木/無力（如拿不穩(wěn)水杯）、言語不清（如“吃飯”說成“吃反”）、視野缺損（如走路撞門框）。護(hù)理措施：維持血壓在基礎(chǔ)值±10%（避免過低加重缺血），遵醫(yī)囑予尼莫地平泵入（擴(kuò)張腦血管），指導(dǎo)患者避免突然改變體位（如快速坐起）。穿刺點(diǎn)出血/血腫觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)敷料滲血（＞5cm×5cm）、局部腫脹（觸之有波動(dòng)感）、皮下瘀斑（范圍擴(kuò)大）。護(hù)理措施：輕度滲血可加壓包扎（增加沙袋重量至1kg）；若血腫直徑＞5cm，需超聲定位后穿刺引流，避免壓迫股神經(jīng)（導(dǎo)致下肢麻木）。癲癇（與病灶位置相關(guān)）王某某的AVM位于顳葉（癲癇好發(fā)區(qū)），術(shù)后需警惕癲癇發(fā)作。觀察要點(diǎn)：肢體強(qiáng)直-陣攣、意識(shí)喪失、口吐白沫、瞳孔散大。護(hù)理措施：立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜；用壓舌板（或紗布包裹的壓舌板）置于上下臼齒間，避免舌咬傷；記錄發(fā)作時(shí)間、部位，遵醫(yī)囑予地西泮10mg靜脈推注。07健康教育術(shù)前教育（重點(diǎn)：消除恐懼）飲食：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，避免術(shù)中嘔吐誤吸；配合：訓(xùn)練床上排便（術(shù)后需平臥），練習(xí)深呼吸（緩解緊張）；用藥：告知抗血小板藥物（如阿司匹林）需術(shù)前5天停用（防出血），降壓藥（如氨氯地平）術(shù)晨可少量水送服（防血壓波動(dòng)）。020301術(shù)后教育（重點(diǎn)：康復(fù)指導(dǎo)）活動(dòng)：24小時(shí)內(nèi)右下肢制動(dòng)，可按摩左下肢（防血栓）；48小時(shí)后下床需家屬攙扶（防直立性低血壓）；1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如彎腰、提重物）；飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流食（如米湯），逐步過渡至高蛋白（魚、蛋）、高纖維（蔬菜、燕麥）飲食，避免辛辣（防便秘）；監(jiān)測(cè)：每日早晚測(cè)血壓（目標(biāo)：＜140/90mmHg），記錄頭痛、肢體感覺變化，異常及時(shí)就診。出院教育（重點(diǎn)：長期管理）用藥：遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）3-6個(gè)月（即使無發(fā)作也不可自行停藥），定期查肝功能（防藥物性肝損傷）；復(fù)診：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA（評(píng)估栓塞效果），6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI（看有無新發(fā)缺血灶）；生活：戒煙限酒，避免情緒激動(dòng)（如爭吵、看刺激電影），保持大便通暢（可服乳果糖），控制體重（BMI＜24）。王某某出院時(shí)，我們給了他一本“康復(fù)手冊(cè)”，里面貼了血壓記錄表、復(fù)診時(shí)間表，還有一句手寫的話：“慢慢來，我們陪你把‘炸彈’變成過去式?！?8總結(jié)總結(jié)從王某某的病例中，我們能深刻體會(huì)到：腦血管畸形介入治療的成功，不僅依賴醫(yī)生的“精準(zhǔn)一栓”，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“全程護(hù)航”——從術(shù)前的心理安撫到術(shù)后的神經(jīng)監(jiān)測(cè)，從并發(fā)癥的“防患未然”到康復(fù)期的