邯鄲醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)邯鄲市醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療保險基金使用，根據(jù)國家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于邯鄲市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理與監(jiān)督等活動。（三）基本原則1.以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理應(yīng)根據(jù)基金收支情況，合理確定保障水平，確保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.保障基本，公平普惠。保障參保人員的基本醫(yī)療需求，公平對待全體參保人員，確保制度覆蓋范圍內(nèi)的人員都能享受到相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。3.屬地管理，分級負(fù)責(zé)。醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自職責(zé)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療保險管理工作。4.協(xié)議管理，規(guī)范服務(wù)。通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、參保登記與基金征繳（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，以及有雇工的個體工商戶及其雇工。新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關(guān)證件，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍包括本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生等。城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。新生兒父母任意一方參加本市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在出生后3個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。3.參保單位或參保人員應(yīng)如實(shí)填寫參保登記表，提供相關(guān)證明材料，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時審核，符合參保條件的予以辦理參保登記手續(xù)，并發(fā)放醫(yī)療保險證（卡）。（二）基金征繳1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省規(guī)定適時調(diào)整。政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省有關(guān)政策執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，逾期未繳費(fèi)的，視為中斷參保，中斷參保后再次參保的，需補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費(fèi)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。3.醫(yī)療保險費(fèi)的征繳方式包括用人單位代扣代繳、銀行托收、網(wǎng)上繳費(fèi)等多種方式。參保單位應(yīng)按照規(guī)定的時間和金額足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與參保單位核對繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額，確?；鹫骼U準(zhǔn)確無誤。三、待遇支付（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇1.個人賬戶待遇個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。2.統(tǒng)籌基金待遇統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用等。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個人按照規(guī)定的比例分擔(dān)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。住院報銷比例：在職職工在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為85%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為80%；退休人員在上述相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例分別提高5個百分點(diǎn)。門診慢性病待遇：參保人員患有規(guī)定的門診慢性病病種，經(jīng)申請認(rèn)定后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例根據(jù)病種不同分別為50%85%不等。門診特殊疾病待遇：參保人員患有規(guī)定的門診特殊疾病病種，經(jīng)申請認(rèn)定后，可享受門診特殊疾病待遇。門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報銷比例根據(jù)病種不同分別為50%90%不等。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇1.門診統(tǒng)籌待遇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌主要用于支付參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的費(fèi)用。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例一般為50%60%。2.住院待遇住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元。住院報銷比例：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為85%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為70%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例為60%。大病保險待遇：城鄉(xiāng)居民大病保險對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付線的部分給予再次報銷。大病保險起付線為1.5萬元，報銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間不同分別為50%65%不等。3.門診慢性病待遇城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病病種部分相同，待遇標(biāo)準(zhǔn)也相近。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例根據(jù)病種不同分別為50%80%不等。（三）待遇支付管理1.參保人員就醫(yī)時應(yīng)持醫(yī)療保險證（卡）到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息，嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期將結(jié)算清單報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。3.參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理備案手續(xù)。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險政策規(guī)定進(jìn)行報銷。長期異地居住人員可選擇居住地35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)時直接結(jié)算；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員需經(jīng)本市具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，出院后持相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照公開、公平、公正的原則，通過招標(biāo)等方式確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)建設(shè)、藥品和醫(yī)用耗材管理、醫(yī)療行為規(guī)范等內(nèi)容。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的管理人員和計算機(jī)設(shè)備，及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)療服務(wù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息等。積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料。4.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定定點(diǎn)零售藥店，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、藥品質(zhì)量管理、營業(yè)時間等內(nèi)容。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策規(guī)定，按照服務(wù)協(xié)議提供藥品銷售服務(wù)。建立健全藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量安全，嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策，明碼標(biāo)價。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備必要的管理人員和計算機(jī)設(shè)備，及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送藥品銷售信息、費(fèi)用結(jié)算信息等。積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供有關(guān)資料。4.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制制度，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測和分析，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。對超過醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照規(guī)定扣減醫(yī)保基金支付金額。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實(shí)向參保人員介紹病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等情況，不得誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)。4.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定，持醫(yī)療保險證（卡）就醫(yī)，不得冒用他人醫(yī)療保險證（卡）就醫(yī)，不得偽造、變造醫(yī)療文書和票據(jù)騙取醫(yī)療保險待遇。五、基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.醫(yī)療保險基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險基金應(yīng)存入財政專戶，按照國家規(guī)定的存款利率計息，利息并入醫(yī)療保險基金。2.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基金財務(wù)管理制度，規(guī)范基金會計核算，定期編制基金財務(wù)報告，如實(shí)反映基金收支情況。3.醫(yī)療保險基金的支付應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，確?；鸢踩?、合理、有效使用。（二）基金監(jiān)督1.建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對基金收支情況進(jìn)行內(nèi)部審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.財政、審計部門應(yīng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩徲嫴块T應(yīng)定期對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)問題依法依規(guī)處理。3.設(shè)立舉報電話和舉報信箱，接受社會各界對醫(yī)療保險基金違法違規(guī)行為的舉報。對舉報屬實(shí)的，給予舉報人適當(dāng)獎勵。4.對違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定的單位和個人，依法依規(guī)追究責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理、基金管理與監(jiān)督等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲、傳輸、處理、分析等功能，能夠及時準(zhǔn)確地提供醫(yī)療保險相關(guān)信息，為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等提供便捷的服務(wù)。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取數(shù)據(jù)備份、加密、防火墻等安全措施，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）信息共享與應(yīng)用1.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與財