胰島素醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一頁，共104頁。（優(yōu)選）胰島素醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第二頁，共104頁。

1血糖調(diào)節(jié)血糖王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108來源去路食物攝取碳水化合物（+）肝糖原分解（+）脂肪酸/氨基酸轉(zhuǎn)化（+）外周組織攝取利用（-）肝糖原合成（-）轉(zhuǎn)化成脂肪酸/氨基酸（-）激素調(diào)節(jié)胰島素（）胰高血糖素，生長激素，皮質(zhì)激素。。（）第三頁，共104頁。2胰島素的生理作用

---------胰島的基本解剖生理正常胰島結(jié)構(gòu)模式圖正常胰島結(jié)構(gòu)胰腺解剖位置胰島中的β細(xì)胞(綠色和橘色)第四頁，共104頁。2胰島素的生理作用

--------胰島與內(nèi)分泌細(xì)胞胰腺80克內(nèi)分泌0.8克100－200萬個(gè)胰島分類所占百分比分泌激素A（α）20－30％胰高糖素B（β）40－60％胰島素、C肽、胰島素原

D（δ）5－15％生長抑素、胃泌素

D10－5％胰血管腸肽F（PP）5－10％胰多肽

《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；45第五頁，共104頁。2胰島素的生理作用

-------------胰島素原、胰島素、C肽胰島素原＝胰島素＋C肽86氨基酸9000分子量胰島素＝A鏈＋B鏈3個(gè)SS51氨基酸5800分子量唯一降血糖激素C肽31氨基酸3020分子量21A鏈C肽B鏈1二肽連接二肽連接131301賴氨酸精氨酸《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；69－70第六頁，共104頁。2胰島素的生理作用促進(jìn)：葡萄糖氧化利用，降低血糖脂肪和蛋白質(zhì)的合成肝糖原和肌糖原合成第七頁，共104頁。時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌(pmol/min)2胰島素的生理作用

--------正常人胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第八頁，共104頁。2胰島素的生理作用

--------生理性胰島素分泌的分類根據(jù)進(jìn)餐與否（糖負(fù)荷）分類

基礎(chǔ)胰島素分泌餐時(shí)胰島素分泌

第九頁，共104頁。分泌量：為全天總量的50％，約為18-32iu/日。生理作用：抑制肝糖原的分解。臨床意義：與胰高血糖素等升糖激素拮抗作用，維持空腹和餐前血糖水平正常。MelissaK,etal.JoslinDiabetesMellitus(14th),p112.2胰島素的生理作用

---------基礎(chǔ)胰島素分泌第十頁，共104頁。正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在3-5分鐘后出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)10分鐘左右減弱。反映

細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的胰島素分泌,于刺激后10-20分鐘左右出現(xiàn)，可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080120時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相鉗夾至血糖=7.9mmolpmmol/LPratleyREetal.Diabetologia2001;44:929–45.第二時(shí)相第十一頁，共104頁。2胰島素的生理作用

-----------1相（早相）胰島素分泌的生理意義

抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出迅速激活外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時(shí)間抑制后期高胰島素血癥第十二頁，共104頁。餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出降低進(jìn)餐吸收餐后血糖餐后血糖=餐前血糖+進(jìn)餐吸收-肝糖輸出減少進(jìn)餐第十三頁，共104頁。餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成KelleyDetal.Metabolism.1994;43:1549–1557.2型糖尿病正常人Time(minutes)葡萄糖吸收

(μmol/min/kg)內(nèi)源性葡萄糖生成

(μmol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418進(jìn)餐第十四頁，共104頁。餐后血糖的組成餐前血糖肝糖輸出降低進(jìn)餐吸收餐后血糖餐后血糖=餐前血糖+進(jìn)餐吸收-肝糖輸出減少進(jìn)餐第十五頁，共104頁。內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了

餐后血糖的升幅第十六頁，共104頁。2胰島素的生理作用

----------2相(晚相)胰島素分泌正常人持續(xù)高糖負(fù)荷下出現(xiàn)的2個(gè)分泌高峰2相（晚相）分泌依賴于血糖水平升降反映：儲(chǔ)存+新合成胰島素胰島素原比例正常T2DM患者2相（晚相）可病理性增高，隨病程進(jìn)展也逐漸下降持續(xù)高糖刺激若超過B細(xì)胞應(yīng)答能力,導(dǎo)致大量胰島素原隨之釋放第十七頁，共104頁。3糖尿病分型I、1型糖尿病II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特異型

A.

細(xì)胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內(nèi)分泌疾病

E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病第十八頁，共104頁。1型糖尿病的特征起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性第十九頁，共104頁。4糖尿病發(fā)病機(jī)制---1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境胰島素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗體產(chǎn)生

?細(xì)胞破壞廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-1438第二十頁，共104頁。2型糖尿病——特征多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對(duì)性降低胰島素的效應(yīng)相對(duì)不好多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘因下可發(fā)生酮癥?？砂槿矸逝旨绑w脂分布異常（腹型肥胖）。常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。第二十一頁，共104頁。遺傳（?細(xì)胞缺陷）4糖尿病發(fā)病機(jī)制----2型糖尿病發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰島素抵抗胰島素分泌不足胰島素相對(duì)缺乏廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446第二十二頁，共104頁。0304560遺傳因素

胰島素抵抗

胰島素缺陷

肥胖

宮內(nèi)發(fā)育遲緩正常IGT未診斷的糖尿病2型糖尿病30－50％的患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素

后天獲得性的肥胖

久坐的生活方式

吸煙

外源性的毒素4糖尿病發(fā)病機(jī)制--2型糖尿病發(fā)病模式圖年齡診斷廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1438-1446第二十三頁，共104頁。胰島素抵抗肝臟葡萄糖胰島素分泌餐后血糖空腹血糖IGT ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變糖尿病發(fā)生NGT第二十四頁，共104頁。5糖尿病癥狀

------糖尿病典型表現(xiàn)第二十五頁，共104頁。

5

糖尿病癥狀

-----糖尿病的其他癥狀第二十六頁，共104頁。6糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀并且隨機(jī)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)

或者空腹血漿葡萄糖濃度>126mg/dl（7.0mmol/l)

或者OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度>200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行核實(shí)第二十七頁，共104頁。6糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

---------糖尿病診斷的注意事項(xiàng)血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8-14小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進(jìn)行指尖血糖和尿糖不能用于診斷第二十八頁，共104頁。7糖尿病前期----糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：

1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(ImpairedFastingGlucoseIFG)：空腹血糖介于5.6(6.1?)—7.0mmol/l之間

2.糖耐量低減(ImpairedGlucoseToleranceIGT)：OGTT2小時(shí)血糖介于7.8—11.1mmol/l之間

第二十九頁，共104頁。NGT7.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPGmmol/l2hrPPGmmol/l5.6IFGIFG+IGT7糖尿病前期-----圖示第三十頁，共104頁。8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

---------血糖方面的檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：用于診斷和鑒別糖尿病及糖尿病前期正常上限值：OGTT2h：7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法：注意事項(xiàng)：試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床；試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑。。。第三十一頁，共104頁。正常人及T2DM病人OGTT時(shí)胰島素分泌特點(diǎn)PratleyREetal:Diabetologia44:929-945;20010120240360–60060120180240300血漿胰島素–60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖糖攝入后時(shí)間(分鐘）2型糖尿病正常人第三十二頁，共104頁。8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

-------胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)血清C肽測(cè)定胰島素和C肽等分子從胰島B細(xì)胞釋放，但半衰期不同。在未使用胰島素治療的病人，胰島素和C肽水平是成正比的。在使用胰島素治療或體內(nèi)有胰島素抗體的病人，只有C肽才能反映自身胰島細(xì)胞功能。第三十三頁，共104頁。8糖尿病相關(guān)診斷技術(shù)

---------

胰島B細(xì)胞功能檢測(cè)胰島素原：

胰島素原包括胰島素A，B，C鏈，生物活性只有胰島素的10%正常情況下血總胰島素中大約20%是胰島素原糖尿病狀態(tài)下，胰島素原的比例增高第三十四頁，共104頁。9中國2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓(mmHg)＜

130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性＜25＜24

＜27

＜26≥

27≥

26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)＞1.11.1~0.9＜0.9TG(mmol/L)＜1.5＜2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)＜2.62.6~4.0＞4.0第三十五頁，共104頁。胰島素治療進(jìn)展第三十六頁，共104頁。目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)第三十七頁，共104頁。胰島素－

世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物第三十八頁，共104頁。胰島素的研發(fā)史

18世紀(jì)至今，胰島素的研究經(jīng)歷了五個(gè)階段：

發(fā)現(xiàn)胰島素

得到胰島素

了解胰島素

合成胰島素

改造胰島素第三十九頁，共104頁。1921年第四十頁，共104頁。第四十一頁，共104頁。諾和諾德公司于1923年開始胰島素的商業(yè)化生產(chǎn)諾和諾德公司創(chuàng)始人—丹麥生理學(xué)家

AugustSteenbergKrogh

諾貝爾獎(jiǎng)獲得者第四十二頁，共104頁。

目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)第四十三頁，共104頁。藥用胰島素種類

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

短效人胰島素

中效人胰島素

預(yù)混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物第四十四頁，共104頁。胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的兩個(gè)肽鏈分別為21個(gè)氨基酸組成的A鏈和30個(gè)氨基酸組成的B鏈，氨基酸排列有種屬差異。豬胰島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個(gè)氨基酸不同。人胰島素的一級(jí)結(jié)構(gòu)第四十五頁，共104頁。降糖激素

胰島素升糖激素

皮質(zhì)醇甲狀腺素生長激素腎上腺素胰高糖素

胰島素——體內(nèi)唯一的降糖激素第四十六頁，共104頁。胰島素治療的適應(yīng)癥1型DM2型DM急性并發(fā)癥時(shí)，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能耐受口服降糖藥口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、

伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病第四十七頁，共104頁。用于糖尿病的治療-目的預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長壽命第四十八頁，共104頁。何時(shí)開始胰島素治療——國際性指南IDF2005:實(shí)際上大部分2型糖尿病患者要達(dá)到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)開始胰島素治療；當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c>7.5%，開始胰島素治療ADA2006：對(duì)于病人個(gè)體而言，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（﹤6.0%）第四十九頁，共104頁。胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)第五十頁，共104頁。1型糖尿病胰島素治療高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.4-0.5U/

公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制內(nèi)分泌學(xué)，廖二元、超楚生主編，2004年第五十一頁，共104頁。1型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量,避免低血糖7.應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素第五十二頁，共104頁。1型糖尿病胰島素治療方案(1)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次短效胰島素中效或長效胰島素第五十三頁，共104頁。預(yù)混型人胰島素每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(2)預(yù)混型人胰島素第五十四頁，共104頁。胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì)

-細(xì)胞的毒性作用第五十五頁，共104頁。在2型糖尿病的治療中

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用

補(bǔ)充治療第五十六頁，共104頁?？诜堤撬幬镄枰獌?nèi)源性胰島素的存在B細(xì)胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因補(bǔ)充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段第五十七頁，共104頁。原發(fā)性口服藥物失效

在使用口服藥治療的第一個(gè)月內(nèi)，無法達(dá)到滿意的血糖控制(FPG≥

14mmol/L)，這種情況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為口服藥無效。第五十八頁，共104頁。繼發(fā)性口服藥失效口服藥治療一年以上，曾經(jīng)能有效控制血糖，最近2-3個(gè)月內(nèi)，口服藥已使用到次大日劑量但仍不能有效控制血糖，即：空腹血糖≥

7.8mmol/L

第五十九頁，共104頁?？诜堤撬幬锸?糖尿病進(jìn)展的結(jié)果約有30%的2型DM患者磺脲類藥物原發(fā)性失效每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時(shí),50%2型糖尿病患者需用胰島素糖尿病病程為10年時(shí),60%2型糖尿病患者需用胰島素糖尿病患者病程14年后，β細(xì)胞功能衰竭,任何口服降糖藥均無法維持血糖控制第六十頁，共104頁。胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前給予中效或長效胰島素，空腹血糖下降滿意后白天餐后血糖可以明顯改善每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑第六十一頁，共104頁?？诜幨Ш笠葝u素的起始方案加用每日1次NPH或長效胰島素類似物優(yōu)點(diǎn)：方便，易于接受缺點(diǎn)：血糖控制不如２次注射預(yù)混胰島素類似物，對(duì)餐后血糖控制不好；每日2次預(yù)混胰島素類似物滿足以上所有要求，在提供基礎(chǔ)胰島素的同時(shí)控制餐后血糖，可使絕大多數(shù)患者得到很好的血糖控制第六十二頁，共104頁。型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH或長效胰島素必要時(shí)早晚各一次中效或長效胰島素諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)第六十三頁，共104頁。2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變

從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和銳30或諾和靈?30R、50R)開始

第六十四頁，共104頁。2型糖尿病的胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第六十五頁，共104頁。

替代治療可停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:每日兩次：早晚餐前預(yù)混胰島素每日四次：三餐餐前短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前中效胰島素或長效胰島素類似物胰島素泵治療第六十六頁，共104頁。目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)第六十七頁，共104頁。胰島素不斷研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì)第六十八頁，共104頁。第六十九頁，共104頁。動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）第七十頁，共104頁。諾和靈?人胰島素的特點(diǎn)與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細(xì)胞為宿主基因合成免疫原性最低副反應(yīng)最低使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?

人胰島素，平均劑量減少15％－30％劑型完全，滿足不同糖尿病患者血糖控制的要求第七十一頁，共104頁。短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?R國際色標(biāo)第七十二頁，共104頁。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

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24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?

N國際色標(biāo)第七十三頁，共104頁。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

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22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?30R30%R+70%N國際色標(biāo)第七十四頁，共104頁。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

46810

121416

1820

22

24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈?50R50%R+50%N國際色標(biāo)第七十五頁，共104頁。通過辯別顏色就可以選擇諾和靈?的種類短效諾和靈?R

黃色中效諾和靈?N

綠色預(yù)混諾和靈?30R

紅棕色預(yù)混諾和靈?50R

灰色瓶裝與筆芯濃度不同，相差2.5倍！第七十六頁，共104頁。胰島素治療方案早餐午餐晚餐

上午下午RRNPHNPH30R/50R30R/50R第七十七頁，共104頁。早餐午餐晚餐

上午下午(30R或50R)RRRNPH胰島素治療方案第七十八頁，共104頁。早餐午餐晚餐睡前（10：00）

上午下午夜間RRRNPH胰島素治療方案第七十九頁，共104頁。目錄一概論二胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥三人胰島素四胰島素類似物五不良反應(yīng)第八十頁，共104頁。生理胰島素模式:基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)相關(guān)的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌…但這些加起來仍不能重新構(gòu)建出生理的胰島素作用模式雙相人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎(chǔ)胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點(diǎn)NPH生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑

曲線的比較第八十一頁，共104頁。皮下組織Mol/l擴(kuò)散毛細(xì)血管膜10–310–410–510–8AdaptedfromBrangeJetal.DiabetesCare1990;13:923六聚體雙體單體

胰島素皮下注射后的解聚第八十二頁，共104頁。人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢作用時(shí)間長注射時(shí)間不方便餐后高血糖低血糖危險(xiǎn)增加第八十三頁，共104頁。超過3/4的患者無法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64%30min15-30min<15minOvermannH,HeinemannL.Injection-mealinterval:recommendationsofdiabetologistsandhowpatientshandleit.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142.臨床需要起效更快的胰島素制劑—速效胰島素類似物第八十四頁，共104頁。什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？快速達(dá)峰，模擬餐時(shí)胰島素分泌作用時(shí)間長而平穩(wěn)，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌雙相胰島素，同時(shí)模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素分泌第八十五頁，共104頁。人胰島素向胰島素類似物的飛躍

速效胰島素類似物Aspart（諾和銳）;Lispro

長效胰島素類似物

Detemir（諾和平）;Glargin

預(yù)混胰島素類似物諾和銳30第八十六頁，共104頁。速效胰島素類似物

作為藥物的胰島素六聚體,吸收和代謝慢其B鏈第28位(脯氨酸)是容易聚合的關(guān)鍵部位采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸如Aspart:B28脯氨酸

天門冬氨酸Lispro:B28脯氨酸

B29賴氨酸表現(xiàn)出單體胰島素的特性---吸收快,代謝快,作用時(shí)間短第八十七頁，共104頁。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳?第八十八頁，共104頁。諾和銳——迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro常規(guī)人胰島素峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第八十九頁，共104頁。諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）起效時(shí)間：10~20分鐘達(dá)峰時(shí)間：40~50分鐘最大作用時(shí)間：1~3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間：3~5小時(shí)第九十頁，共104頁。速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)

更接近生理狀態(tài)下餐后胰島素分泌的模式，能更好的降低餐后血糖

由于在體內(nèi)半衰期短，較少發(fā)生低血糖

進(jìn)餐時(shí)或者餐后注射，更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效第九十一頁，共104頁。諾和平（detemir）

LysB29(N-tetradecanoyl十四烷酰)des(B30)humaninsulin

可溶性自聚合白蛋白結(jié)合ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14fattyacid(Myristicacid)Thr第九十二頁，共104頁。在皮下注射點(diǎn)六聚體的穩(wěn)定性白蛋白結(jié)合六聚體間相互作用在循環(huán)中白蛋白結(jié)合在組織間液白蛋白結(jié)合諾和平長效機(jī)理第九十三頁，共104頁。長效胰島素類似物–GlarginGlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈增加2個(gè)精氨酸甘氨酸替代天門冬氨酸在人胰島素B31-B32