病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試卷（含答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病?；颊卟∏樽兓?，需要密切觀察和記錄，規(guī)定每天至少記錄1次，且記錄時(shí)間要具體到分鐘，以便及時(shí)準(zhǔn)確反映患者病情動(dòng)態(tài)。2.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程記錄要及時(shí)完成，8小時(shí)內(nèi)完成能保證醫(yī)生對患者初始病情的評估和診療計(jì)劃及時(shí)記錄，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄需要全面收集患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史等資料，24小時(shí)內(nèi)完成可以較為系統(tǒng)地呈現(xiàn)患者入院時(shí)的整體狀況。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄要準(zhǔn)確記錄手術(shù)過程，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成能保證手術(shù)細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確記錄，便于對手術(shù)效果和患者術(shù)后情況進(jìn)行評估。5.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：搶救過程緊張，可能無法及時(shí)書寫病歷，但為保證病歷的真實(shí)性和完整性，規(guī)定在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄要總結(jié)患者住院期間的治療情況、出院時(shí)的狀況等，24小時(shí)內(nèi)完成能及時(shí)為患者提供完整的出院信息。7.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料也不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，因?yàn)閳A珠筆字跡易褪色，不利于病歷的長期保存。8.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。一般不超過（）個(gè)字。A.10B.20C.30D.40答案：B解析：主訴要簡潔明了地概括患者就診的主要原因和時(shí)間，一般不超過20個(gè)字，便于快速了解患者的核心問題。9.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。一般不包括（）A.發(fā)病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.疾病的既往史D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要圍繞本次疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療情況，而疾病的既往史屬于另外一個(gè)獨(dú)立的病歷內(nèi)容項(xiàng)目，不屬于現(xiàn)病史范疇。10.下列關(guān)于既往史的描述，正確的是（）A.既往史只需要記錄患者過去所患的重大疾病B.既往史不需要記錄預(yù)防接種史C.既往史應(yīng)記錄患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染病）、外傷手術(shù)、預(yù)防接種史、過敏史等D.既往史與本次疾病無關(guān)的內(nèi)容可以不記錄答案：C解析：既往史要全面記錄患者過去的健康情況，包括曾經(jīng)患過的各種疾病、外傷手術(shù)、預(yù)防接種史、過敏史等，這些信息對本次疾病的診斷和治療可能有重要參考價(jià)值。11.個(gè)人史不包括（）A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.冶游史D.家族遺傳病史答案：D解析：個(gè)人史主要記錄患者個(gè)人的生活經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣等方面的情況，家族遺傳病史屬于家族史的內(nèi)容，不屬于個(gè)人史。12.家族史是指患者親屬的健康及疾病情況，不包括（）A.父母、兄弟、姐妹的健康情況B.有無與患者類似的疾病C.有無家族性遺傳疾病D.患者本人的健康情況答案：D解析：家族史關(guān)注的是患者親屬的健康和疾病情況，患者本人的健康情況記錄在現(xiàn)病史、既往史等部分，不屬于家族史范疇。13.體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，一般首先檢查的是（）A.生命體征B.頭頸部C.胸部D.腹部答案：A解析：體格檢查時(shí)首先檢查生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等），這些指標(biāo)能快速反映患者的基本生命狀態(tài)，為后續(xù)檢查和診斷提供基礎(chǔ)信息。14.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明（）A.檢查機(jī)構(gòu)的名稱B.檢查項(xiàng)目和檢查結(jié)果C.檢查機(jī)構(gòu)的名稱、檢查項(xiàng)目和檢查結(jié)果D.檢查日期答案：C解析：對于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，要寫明檢查機(jī)構(gòu)的名稱、檢查項(xiàng)目和檢查結(jié)果，以便醫(yī)生全面準(zhǔn)確了解患者的檢查情況。15.下列關(guān)于病歷書寫中簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任D.病歷書寫一律使用正楷簽名，不得使用草書簽名答案：D解析：病歷書寫簽名要求清晰可辨，一般鼓勵(lì)使用正楷簽名，但并沒有嚴(yán)格規(guī)定不得使用草書簽名，只要能明確辨認(rèn)簽名者身份即可。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷是醫(yī)療過程的重要記錄，必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情和診療情況，記錄要準(zhǔn)確無誤，并且要及時(shí)完成，保證內(nèi)容完整，這樣才能為醫(yī)療決策和醫(yī)療質(zhì)量評估提供可靠依據(jù)。2.下列屬于病歷內(nèi)容的有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)同意書E.麻醉記錄單答案：ABCDE解析：病歷內(nèi)容涵蓋了患者住院期間的各種醫(yī)療信息，體溫單記錄患者的體溫變化，醫(yī)囑單記錄醫(yī)生的診療指令，護(hù)理記錄單反映護(hù)理過程，手術(shù)同意書和麻醉記錄單分別與手術(shù)和麻醉相關(guān)，都是病歷的重要組成部分。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變E.伴隨癥狀答案：ABCDE解析：現(xiàn)病史要詳細(xì)記錄本次疾病從發(fā)生到現(xiàn)在的全過程，包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)、可能的病因和誘因、病情的發(fā)展變化以及伴隨出現(xiàn)的其他癥狀等，這些信息有助于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。4.既往史的內(nèi)容包括（）A.既往健康狀況B.過去曾患疾病C.外傷手術(shù)史D.預(yù)防接種史E.過敏史答案：ABCDE解析：既往史全面反映患者過去的健康情況，包括既往的身體狀況、曾經(jīng)患過的各種疾病、經(jīng)歷的外傷手術(shù)、接受的預(yù)防接種以及是否有過敏情況等，這些信息對本次疾病的診斷和治療有重要參考價(jià)值。5.個(gè)人史的內(nèi)容包括（）A.社會(huì)經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣與嗜好D.冶游史E.月經(jīng)史答案：ABCD解析：個(gè)人史記錄患者個(gè)人的生活經(jīng)歷和習(xí)慣等，社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史都屬于個(gè)人史范疇，而月經(jīng)史屬于女性的特殊個(gè)人史內(nèi)容，但通常單獨(dú)列出，不屬于廣義個(gè)人史的常規(guī)內(nèi)容。6.家族史的內(nèi)容包括（）A.父母的健康情況B.兄弟、姐妹的健康情況C.有無與患者類似的疾病D.有無家族性遺傳疾病E.配偶的健康情況答案：ABCD解析：家族史主要關(guān)注患者直系親屬（父母、兄弟、姐妹等）的健康和疾病情況，以及家族中是否存在與患者類似的疾病或家族性遺傳疾病，配偶的健康情況一般不屬于家族史的主要內(nèi)容。7.體格檢查的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.一般情況C.頭頸部檢查D.胸部檢查E.腹部檢查答案：ABCDE解析：體格檢查是對患者身體各部位進(jìn)行全面檢查，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、一般情況（如發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）、頭頸部、胸部、腹部等各個(gè)系統(tǒng)的檢查，以了解患者的身體狀況。8.輔助檢查包括（）A.實(shí)驗(yàn)室檢查B.影像學(xué)檢查C.內(nèi)鏡檢查D.病理檢查E.功能檢查答案：ABCDE解析：輔助檢查是借助各種儀器設(shè)備和技術(shù)手段對患者進(jìn)行檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血液、尿液等檢查）、影像學(xué)檢查（如X線、CT、MRI等）、內(nèi)鏡檢查（如胃鏡、腸鏡等）、病理檢查和功能檢查（如心電圖、腦電圖等），這些檢查結(jié)果有助于明確診斷。9.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書要明確告知患者術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，讓患者了解手術(shù)的基本情況；同時(shí)要詳細(xì)說明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的知情權(quán)；患者需簽署意見并簽名表示同意手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者也需簽名，以明確責(zé)任。10.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，應(yīng)當(dāng)妥善保管病歷答案：ABCDE解析：門（急）診病歷通常由患者自行保管，方便患者就診時(shí)攜帶和使用；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的病歷管理制度，安排專人負(fù)責(zé)病歷的保存與管理。病歷有一定的保存期限要求，自患者最后一次就診之日起不少于15年。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，也要妥善保管病歷，確保病歷的安全和完整。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，鉛筆字跡容易模糊和更改，不符合病歷書寫的要求。2.上級醫(yī)師查房記錄可以代替首次病程記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：首次病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄有不同的內(nèi)容和要求，首次病程記錄是對患者入院后首次病情分析和診療計(jì)劃的記錄，不能被上級醫(yī)師查房記錄代替。3.會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。（）答案：正確解析：會(huì)診記錄就是在患者需要多學(xué)科協(xié)作診療時(shí)，申請會(huì)診的醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師分別記錄會(huì)診情況的文件。4.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。（）答案：正確解析：轉(zhuǎn)科記錄用于記錄患者在不同科室之間的轉(zhuǎn)移情況，需要轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫相關(guān)內(nèi)容。5.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡記錄要及時(shí)總結(jié)患者的診療和搶救過程，規(guī)定在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6.出院小結(jié)和出院記錄是同一個(gè)概念。（）答案：錯(cuò)誤解析：出院小結(jié)相對簡潔，是對患者住院情況的簡要概括；出院記錄則更詳細(xì)，包含患者住院期間的全面信息，二者不是同一個(gè)概念。7.病歷書寫中可以使用自創(chuàng)的簡化字。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的漢字，不能使用自創(chuàng)的簡化字，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。8.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)誤解析：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)安全核查記錄是保障手術(shù)安全的重要措施，需要手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在特定時(shí)間點(diǎn)共同核對相關(guān)內(nèi)容并記錄。10.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬說明輸血的相關(guān)情況，并由患者或者其近親屬簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確解析：輸血治療知情同意書是為了保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，在輸血前由經(jīng)治醫(yī)師向患者或其近親屬說明輸血情況，由他們簽署是否同意輸血的意見。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。答：現(xiàn)病史是病歷書寫中的重要部分，其書寫要點(diǎn)如下：（1）發(fā)病情況與患病的時(shí)間：包括起病的緩急、患病的具體時(shí)間或大致時(shí)間段，例如是急性起病還是慢性起病，是數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)月還是數(shù)年患病等。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：要詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解或加重因素等。如疼痛癥狀，要說明疼痛的具體部位（是上腹部、下腹部等）、疼痛性質(zhì)（是刺痛、脹痛、絞痛等）、疼痛程度（輕度、中度、重度）等。（3）病因與誘因：盡可能了解并記錄可能的病因和誘因，如感染、外傷、飲食、環(huán)境、情緒等因素。例如，患者在進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，進(jìn)食不潔食物可能就是病因。（4）病情的發(fā)展與演變：記錄病情是如何發(fā)展變化的，是逐漸加重、減輕還是有反復(fù)，以及病情變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和可能的原因。比如，患者最初是低熱，幾天后體溫逐漸升高，這就是病情的發(fā)展變化。（5）伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對疾病的診斷有重要意義。例如，患者咳嗽伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等癥狀，咳痰、咯血、發(fā)熱就是伴隨癥狀。（6）診療經(jīng)過：記錄患者發(fā)病后在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的檢查、診斷和治療情況，包括檢查項(xiàng)目及結(jié)果、診斷名稱、使用的藥物和治療方法及其效果等。如患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過血常規(guī)檢查，結(jié)果顯示白細(xì)胞升高，診斷為上呼吸道感染，使用過某種抗生素治療，但效果不佳等。（7）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重等情況，這些信息可以反映患者的整體狀況。2.簡述病歷書寫的重要意義。答：病歷書寫具有多方面的重要意義，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)療方面-臨床診療的依據(jù)：病歷記錄了患者的詳細(xì)病情、癥狀、體征、檢查結(jié)果以及診療過程，醫(yī)生可以根據(jù)病歷全面了解患者的病情，制定合理的治療方案。在后續(xù)的治療過程中，也可以通過對比不同時(shí)間的病歷記錄，觀察病情的變化，及時(shí)調(diào)整治療措施。-醫(yī)療質(zhì)量的反映：一份規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的病歷是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。病歷書寫的質(zhì)量可以反映醫(yī)生的專業(yè)水平、責(zé)任心和診療過程的規(guī)范性。通過對病歷的檢查和分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)療