市級(jí)醫(yī)院管理辦法一、總則（一）目的本管理辦法旨在加強(qiáng)市級(jí)醫(yī)院的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類市級(jí)醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等。（三）基本原則1.公益性原則：市級(jí)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持公益性質(zhì)，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，提供公平可及、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。2.質(zhì)量第一原則：牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理理念和方法，建立健全醫(yī)院管理制度和運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)院管理效能。4.依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依法開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。二、醫(yī)院設(shè)置與審批（一）設(shè)置規(guī)劃1.市衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，制定市級(jí)醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確市級(jí)醫(yī)院的數(shù)量、布局、規(guī)模、功能等。2.市級(jí)醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃應(yīng)廣泛征求社會(huì)意見，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。（二）審批程序1.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置市級(jí)醫(yī)院的單位或個(gè)人，應(yīng)向市衛(wèi)生健康行政部門提交設(shè)置申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖等材料。2.市衛(wèi)生健康行政部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察和論證，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并頒發(fā)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書。3.申請(qǐng)人應(yīng)按照設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書核準(zhǔn)的事項(xiàng)進(jìn)行籌建，籌建期不得超過3年?；I建期滿未完成籌建的，原批準(zhǔn)文件自動(dòng)失效。三、醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記（一）登記條件1.已取得設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書，并符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。2.有適合的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所。3.有與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員。4.有相應(yīng)的規(guī)章制度。5.能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。（二）登記程序1.申請(qǐng)人向市衛(wèi)生健康行政部門提出執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.市衛(wèi)生健康行政部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，符合條件的，予以登記，發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期為5年。有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)在有效期屆滿前30日向原登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理延續(xù)手續(xù)。四、醫(yī)院管理體制（一）管理模式市級(jí)醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)是醫(yī)院的法定代表人，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等各項(xiàng)工作。（二）內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)功能任務(wù)和管理需要，合理設(shè)置內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)，包括職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等。2.職能部門應(yīng)明確職責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)院的行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、后勤保障等工作。3.臨床科室應(yīng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)療需求，合理設(shè)置病房、門診等，開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.醫(yī)技科室應(yīng)配備必要的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，為臨床診斷和治療提供技術(shù)支持。五、醫(yī)療質(zhì)量管理（一）質(zhì)量管理體系1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核評(píng)價(jià)辦法。2.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方針、目標(biāo)和計(jì)劃，組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)工作。3.各科室應(yīng)成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)控。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全過程質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，包括門診、急診、住院、手術(shù)、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、輸血、用藥等。2.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取改進(jìn)措施。3.加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療安全核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等，確保醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.定期開展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，并跟蹤評(píng)估改進(jìn)效果。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，利用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析和反饋，提高醫(yī)療質(zhì)量管理效率和水平。3.積極開展醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。六、醫(yī)療技術(shù)管理（一）技術(shù)準(zhǔn)入管理1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格審核和評(píng)估。2.開展限制類醫(yī)療技術(shù)的，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。3.嚴(yán)禁開展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)，嚴(yán)禁使用假、劣醫(yī)療器械和過期、失效藥品。（二）技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用安全、有效、規(guī)范。2.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)淘汰不安全、無效的技術(shù)。3.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和操作能力。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理1.鼓勵(lì)醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，但應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行申報(bào)和審批。2.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，應(yīng)進(jìn)行充分的可行性研究和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的技術(shù)方案和管理制度。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善技術(shù)方案和管理制度，提高技術(shù)水平和應(yīng)用效果。七、醫(yī)院感染管理（一）管理體系1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理體系，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和措施，組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作。3.各科室應(yīng)指定醫(yī)院感染管理兼職人員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。（二）感染防控措施1.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，做好醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌工作，防止交叉感染。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。4.加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)管理，制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并采取有效措施進(jìn)行控制。（三）培訓(xùn)與教育1.定期開展醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識(shí)和技能等。3.新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染管理崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。八、人力資源管理（一）人員配備1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)功能任務(wù)和床位數(shù)，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員，滿足醫(yī)療服務(wù)需求。2.按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，配備一定數(shù)量的衛(wèi)生技術(shù)人員，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士等比例應(yīng)符合要求。3.加強(qiáng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，引進(jìn)高層次人才，優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。（二）人員招聘與培訓(xùn)1.制定人員招聘計(jì)劃，按照公開、平等、競(jìng)爭(zhēng)、擇優(yōu)的原則，招聘各類專業(yè)技術(shù)人員和管理人員。2.建立健全人員培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，拓寬視野，更新知識(shí)。（三）績(jī)效考核與薪酬分配1.建立績(jī)效考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績(jī)、工作質(zhì)量、職業(yè)道德等進(jìn)行全面考核。2.績(jī)效考核結(jié)果與薪酬分配、職稱晉升、崗位調(diào)整等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。3.合理確定薪酬結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。九、財(cái)務(wù)管理（一）預(yù)算管理1.醫(yī)院應(yīng)實(shí)行全面預(yù)算管理，編制年度預(yù)算，明確預(yù)算編制原則、方法和程序。2.加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，嚴(yán)格控制預(yù)算支出，確保預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。3.定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行調(diào)整。（二）收入管理1.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，合理收費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)。2.加強(qiáng)醫(yī)療收入核算與管理，確保醫(yī)療收入及時(shí)、足額入賬。3.積極拓展業(yè)務(wù)收入渠道，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。（三）成本管理1.建立成本核算制度，加強(qiáng)成本核算與控制，降低醫(yī)療成本。2.合理配置資源，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高資源利用效率。3.定期開展成本分析，查找成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)，采取有效措施降低成本。（四）資產(chǎn)管理1.加強(qiáng)醫(yī)院資產(chǎn)管理，建立健全資產(chǎn)管理制度，明確資產(chǎn)購(gòu)置、使用、處置等環(huán)節(jié)的管理要求。2.定期進(jìn)行資產(chǎn)清查，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符。3.加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高固定資產(chǎn)使用效益，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。十、后勤管理（一）設(shè)施設(shè)備管理1.加強(qiáng)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理，建立設(shè)施設(shè)備采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、維修、報(bào)廢等管理制度。2.定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。3.合理配置設(shè)施設(shè)備，提高設(shè)施設(shè)備的利用率。（二）物資管理1.建立物資管理制度，加強(qiáng)物資采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)的管理。2.規(guī)范物資采購(gòu)流程，嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)審批制度，確保物資質(zhì)量。3.加強(qiáng)物資庫(kù)存管理，定期盤點(diǎn)，防止物資積壓和浪費(fèi)。（三）膳食管理1.加強(qiáng)醫(yī)院膳食管理，為患者提供營(yíng)養(yǎng)合理、安全衛(wèi)生的膳食服務(wù)。2.建立膳食質(zhì)量監(jiān)督制度，定期對(duì)膳食質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。3.加強(qiáng)食堂管理，嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生法律法規(guī)，確保食品安全。（四）安全保衛(wèi)管理1.加強(qiáng)醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，建立健全安全保衛(wèi)制度，落實(shí)安全保衛(wèi)措施。2.加強(qiáng)醫(yī)院治安防范，維護(hù)醫(yī)院正常秩序，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的人身安全。3.做好消防安全工作，加強(qiáng)消防設(shè)施設(shè)備管理，定期組織消防演練，提高消防安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。十一、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息系統(tǒng)，包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）等。2.信息系統(tǒng)應(yīng)滿足醫(yī)院醫(yī)療、管理、教學(xué)、科研等工作需要，實(shí)現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息質(zhì)量管理1.建立信息質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)信息采集、錄入、存儲(chǔ)、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。2.定期對(duì)信息質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正信息錯(cuò)誤，確保信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。3.加強(qiáng)信息安全管理，保護(hù)患者隱私和醫(yī)院信息安全。（三）信息利用與服務(wù)1.充分利用信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)分析和決策支持功能，為醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。2.開展信息服務(wù)，如網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢、醫(yī)療費(fèi)用查詢等，方便患者就醫(yī)。3.加強(qiáng)信息資源整合與共享，促進(jìn)醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等的信息互聯(lián)互通。十二、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等工作的監(jiān)督檢查。2.定期開展內(nèi)部審計(jì)，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)等進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人