急性心肌梗死的治療與護理第一頁，共30頁。目錄護理治療診斷概述2第二頁，共30頁。急性心肌梗死的概述13第三頁，共30頁。定義心肌梗死（MI）：是心肌的缺血性壞死，系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌細胞死亡。急性心梗可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴重類型。2025/7/31第四頁，共30頁。病因與發(fā)病機制病因：多是冠狀動脈粥樣硬化占95%，偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠脈口阻塞所致。誘因：過勞；暴飲暴食；

情緒激動；

便秘；

手術或感染。機制：

冠脈粥樣硬化粥樣斑塊破潰、出血

血栓形成、阻塞冠脈管腔

心肌缺血壞死

2025/7/31第五頁，共30頁。急性心肌梗死的診斷26第六頁，共30頁。診斷要點：血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變三選二7第七頁，共30頁。臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%病人有乏力、煩躁、心悸、心絞痛等前驅癥狀；心絞痛發(fā)生頻繁、性質劇、時間長，硝酸甘油療效差；心電圖有新的改變。癥狀：胸痛：硝酸甘油無效

全身癥狀：發(fā)熱、心動過速、WBC、血沉增快

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛

心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮

低血壓和休克

心衰：主要為急性左心衰2025/7/31第八頁，共30頁。體征：心臟體征：心尖部第一心音減弱，奔馬律，心律不齊

血壓：早期可增高，幾乎所有病人都有血壓下降

其他并發(fā)癥：乳頭肌功能失調或斷裂

心臟破裂

栓塞

心室壁瘤

心肌梗死后綜合征

2025/7/31第九頁，共30頁。心電圖（１）特征性改變：ST段抬高心電圖特點：①面向壞死區(qū)，ST段弓背抬高，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置②背向壞死區(qū)，R波增高，ＳＴ段壓低和Ｔ波直立并增高。非ＳＴ段抬高心電圖特點：①無病理性Ｑ波，有普遍ＳＴ段壓低，或有對稱性Ｔ波倒置②無病理性Ｑ波，也無ST段變化，僅有T波倒置。（２）動態(tài)性改變：ＳＴ段抬高：①起病數(shù)小時后內無明顯異?；虺霈F(xiàn)異常高大不對稱T波，為超極性期改變；2025/7/31第十頁，共30頁。②數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波相連形成單相曲線，至2天內出現(xiàn)病理性Q波，R波減低，為急性期改變。非ST抬高：先是ST普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱。（3）定位診斷：ＳＴ段抬高：前間壁：Ｖ１－Ｖ３局限前壁：Ｖ３－Ｖ５廣泛前壁：Ｖ１－Ｖ５下壁：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ高側壁：Ｉ、ａＶＬ正后壁：Ｖ７、Ｖ８右室：Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ2025/7/31第十一頁，共30頁。血清檢查：心梗三項實驗室檢查：１、ＷＢＣ、紅細胞沉降率增快２、血清心肌壞死標志物：①心肌肌鈣蛋白Ｉ或Ｔ，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選指標，在起?。玻矗韬笊摺TnI

10-24h達高峰，７-10ｄ降正常；cTnT２4-48ｈ達高峰，10-14d降正常。②肌酸激酶同工酶ＣＫ－ＭＢ，臨床特異性較高，起病后４ｈ內增高，16-24h達高峰，3-4d恢復正常，其高峰是否提前可判斷溶栓是否成功。③肌紅蛋白：有助于早期診斷，特異性差，病后2h內升高，12h內達高峰,24-48h恢復正常。超聲心動圖放射性核素檢查2025/7/31第十二頁，共30頁。2025/7/31第十三頁，共30頁。急性心肌梗死的治療314第十四頁，共30頁。１、減輕心臟負荷２、抑制心室重構溶栓治療３、再灌注心肌治療經皮冠狀動脈介入治療（ＰＣＩ）緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術４、穩(wěn)定斑塊，抗凝、抗栓治療５、抗缺血６、對癥治療主要的治療要點有？15第十五頁，共30頁。一、一般治療（１）休息（２）吸氧（３）監(jiān)測：監(jiān)護室：監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸；嚴重泵衰竭者監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓（４）解除疼痛：用哌替啶、嗎啡、硝酸甘油等藥物2025/7/31第十六頁，共30頁。二、再灌注心肌（１）溶栓療法：溶栓的時間：無禁忌癥者接診３０分鐘內溶栓，發(fā)?。常鑳?，溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大。鏈激酶（SK），150萬Ｕ靜滴，30min內滴完

常用溶栓劑：尿激酶（UK），150萬-200萬U，30min內靜滴

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)，需同時用肝素溶栓后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5d.2025/7/31第十七頁，共30頁。1、胸痛2h內基本消失2、心電圖抬高的ST段于2h內回>50%3、2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常4、血清CK-ＭＢ酶峰值提前出現(xiàn)（１４ｈ內）溶栓成功的判斷18第十八頁，共30頁。（2）介入治療：PTCA+支架植入

2025/7/31第十九頁，共30頁。三、對癥處理1、消除心律失常：室性-利多卡因；室顫-非同步直流電復率；二度或三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙-臨時心臟起搏器2、控制休克：血流動力學監(jiān)測下，抗休克處理3、治療心力衰竭：應用利尿劑，MI24h內不宜用洋地黃，右室梗死慎用利尿劑。2025/7/31第二十頁，共30頁。四、其他治療（1）抗凝療法：多用于溶栓后，先用肝素或低分子肝素，繼而口服阿司匹林或氯吡格雷。（2）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑：早期使用，可防止梗死范圍擴大。（3）極化液療法：kcl1.5ｇ＋胰島素10U＋10%GS500ml,靜滴2025/7/31第二十一頁，共30頁。急性心肌梗死的護理422第二十二頁，共30頁。1.疼痛與心肌缺血壞死有關2.活動無耐力與氧的供需失調有關3、有便秘的危險與進食少、或動少、不習慣床上排便有關4、潛在并發(fā)癥猝死5、潛在并發(fā)癥心力衰竭常見護理診斷23第二十三頁，共30頁。1.休息：絕對臥床，安靜，限制探視2.飲食：清淡易消化，流質逐漸過渡3.給養(yǎng)：間斷或持續(xù)吸氧4.心理護理：陪伴，鼓勵，解釋，允許表達內心感受5.止痛：遵醫(yī)囑用藥護理措施：一般護理24第二十四頁，共30頁。1)詢問病人是否有溶栓禁忌癥2)溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查3)建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用溶栓藥物（sk、uk），觀察有無不良反應：過敏：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹

生命體征：血壓、心率、心律

出血:皮膚黏膜、牙齦出血，血尿，咯血，顱內出血

4)溶栓療效觀察：4項

護理措施：溶栓的護理25第二十五頁，共30頁。1、術前完成生命體征、血液采集、靜脈通路、口服藥物2、術后生命體征監(jiān)測，血壓不穩(wěn)者15-20min一次。3、術后穿刺點護理：a、經股動脈穿刺造影后-即刻拔出鞘管，壓迫30min,無出血加壓包扎制動24h,拆除繃帶b、PCI術后監(jiān)測凝血激酶時間，拔鞘，壓迫30min無出血制動，1kg沙袋壓迫6-8h,制動24hc、橈動脈穿刺術后拔鞘，壓迫4-6h,去除繃帶護理措施：介入治療的護理26第二十六頁，共30頁。4、術后飲食和排便：鼓勵多飲水，保持排便通暢。5、抗凝治療的護理：術后常規(guī)低分子肝素皮下注射，觀察有無出血傾向。6、植入支架病人遵醫(yī)囑用抗生素防感染7、術后負性效應觀察與護理：腰酸、腹脹

穿刺血管損傷的并發(fā)癥

尿潴留

低血壓

造影劑反應2025/7/31第二十七頁，共30頁。

心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，警惕室顫和停搏發(fā)生，監(jiān)測電解質、酸堿平衡