2025醫(yī)學(xué)皮膚科兒童下肢潰瘍病例查房課件演講人前言在兒科皮膚科病房，兒童下肢潰瘍是一組由多種原因引起的慢性創(chuàng)面，從先天性血管畸形到感染后繼發(fā)潰瘍，病因復(fù)雜且愈合緩慢。記得三年前，一個(gè)8歲的女孩薇薇，被爸爸背進(jìn)病房，孩子的左小腿有一個(gè)4cm×5cm的潰瘍，邊緣像鋸齒一樣隆起，創(chuàng)面覆蓋著黃綠色的腐肉，滲出的液體把褲子浸出深色的印記?！搬t(yī)生，這潰瘍在縣城醫(yī)院治了兩個(gè)月，換了幾十種藥，不但沒好，反而越來越大，孩子現(xiàn)在連路都不敢走?！卑职址畔潞⒆訒r(shí)，我注意到他的胳膊上有幾道深深的勒痕——為了不讓孩子走路時(shí)碰到傷口，他已經(jīng)背了整整一個(gè)月。兒童下肢潰瘍與成人相比有顯著差異：兒童皮膚再生能力強(qiáng)，但下肢血管纖細(xì)，一旦出現(xiàn)潰瘍，局部血液循環(huán)比成人差30%，比如同樣大小的靜脈性潰瘍，兒童愈合時(shí)間比成人長2-3周；孩子活動(dòng)量大，潰瘍?nèi)菀资艿侥Σ梁臀廴?，繼發(fā)感染的概率是成人的2倍，常從單純潰瘍發(fā)展為蜂窩織炎；嬰幼兒無法準(zhǔn)確描述疼痛部位和性質(zhì)，往往在潰瘍出現(xiàn)惡臭或出血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)可能已合并骨髓炎。前言很多家長對兒童下肢潰瘍認(rèn)知不足，常把潰瘍當(dāng)成“普通傷口”用紫藥水涂抹，導(dǎo)致創(chuàng)面與敷料粘連，換藥時(shí)撕裂新生組織，或因“急于求成”用民間偏方（如草藥外敷），引發(fā)過敏反應(yīng)，使?jié)兠娣e擴(kuò)大。這次組織護(hù)理查房，一方面是想讓科室醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)掌握兒童下肢潰瘍的護(hù)理要點(diǎn)，尤其是不同病因潰瘍的換藥技巧和體位管理；另一方面，也是希望通過具體病例，讓大家更關(guān)注患兒的病因追溯和功能保護(hù)，在護(hù)理中既能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，又能避免肢體活動(dòng)受限，守護(hù)孩子正常行走的權(quán)利。病例介紹下面給大家介紹一位兒童下肢潰瘍患兒，小杰，7歲，男孩，半年前左踝關(guān)節(jié)扭傷后，局部出現(xiàn)紅腫，在社區(qū)醫(yī)院按“軟組織損傷”貼膏藥治療，紅腫消退后留下一個(gè)小硬結(jié)。三個(gè)月前，硬結(jié)處破潰，流出淡黃色的液體，媽媽用碘伏消毒后涂紅霉素軟膏，并用紗布緊緊包扎。但潰瘍不但沒愈合，反而擴(kuò)大到3cm×2cm，邊緣發(fā)黑，中間有腐肉，孩子說“走路時(shí)像針扎一樣疼”，晚上睡覺時(shí)總把腿翹在墻上，說“這樣舒服點(diǎn)”。一周前，潰瘍周圍皮膚突然紅腫發(fā)熱，孩子發(fā)燒到39℃，媽媽才帶他來醫(yī)院。檢查可見：小杰左小腿中下段有3cm×3.5cm的潰瘍，創(chuàng)面基底60%為黑色壞死組織，40%為紅色肉芽，滲出量多（每天需更換3次敷料）；潰瘍邊緣皮膚呈暗紅色，觸之發(fā)硬，按壓時(shí)孩子哭鬧躲閃；下肢靜脈超聲顯示左下肢淺靜脈瓣膜功能不全，提示靜脈回流障礙；血常規(guī)白細(xì)胞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白80mg/L（提示感染）。病例介紹結(jié)合病史和檢查，診斷為“靜脈性下肢潰瘍合并感染”。溝通時(shí)，小杰媽媽拿出一個(gè)裝滿藥膏的塑料袋：“這些藥都試過了，是不是這孩子的體質(zhì)特殊，就好不了了？”我輕輕揭開敷料，潰瘍處散發(fā)著淡淡的臭味，我說：“不是體質(zhì)問題，是護(hù)理方法不對，靜脈性潰瘍不能包得太緊，得讓血液回流順暢才行?！弊o(hù)理評(píng)估為制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，我們對小杰的潰瘍和全身情況做了全面評(píng)估。生理方面，小杰體重21kg，左小腿潰瘍面積3cm×3.5cm，深度達(dá)皮下脂肪層（Ⅱ度潰瘍），滲出量為中度（每天需更換2次敷料）；下肢周徑測量顯示，左小腿比右小腿粗1.5cm；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但抬高下肢30秒后，潰瘍周圍皮膚蒼白，放下后15秒才恢復(fù)紅潤（提示靜脈回流障礙）；體溫38.5℃，精神狀態(tài)尚可，但食欲比平時(shí)減少一半。心理層面，小杰因疼痛和活動(dòng)受限，變得沉默寡言，以前喜歡踢足球，現(xiàn)在看到同學(xué)踢球就躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的；媽媽因?yàn)楹⒆拥臐兎磸?fù)不愈，出現(xiàn)焦慮情緒，每天晚上要起來好幾次查看孩子的傷口，嚴(yán)重影響睡眠。護(hù)理評(píng)估家庭護(hù)理方面，存在三個(gè)明顯誤區(qū)：一是包扎過緊，影響靜脈回流，加重潰瘍；二是用碘伏頻繁消毒，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍皮膚干燥脫屑；三是沒有進(jìn)行正確的體位管理，孩子長時(shí)間下垂下肢，不利于潰瘍愈合。通過評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)，小杰的下肢潰瘍源于“靜脈回流障礙→局部組織缺血→外傷誘發(fā)→護(hù)理不當(dāng)加重”的鏈條。護(hù)理重點(diǎn)不僅是清創(chuàng)換藥，更要改善下肢靜脈回流，打破這個(gè)惡性循環(huán)——讓家長明白“正確的體位管理比昂貴的藥物更重要”。護(hù)理評(píng)估為制定精準(zhǔn)的護(hù)理方案，我們對小杰進(jìn)行了全面評(píng)估。生理方面，小杰體重21kg，左小腿潰瘍面積3cm×3.5cm，深度達(dá)皮下脂肪層（Ⅱ度潰瘍），滲出量為中度（每天需更換2次敷料）；下肢周徑測量顯示，左小腿比右小腿粗1.5cm；足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，但抬高下肢30秒后，潰瘍周圍皮膚蒼白，放下后15秒才恢復(fù)紅潤（提示靜脈回流障礙）；體溫38.5℃，精神狀態(tài)尚可，但食欲比平時(shí)減少一半。心理層面，小杰因疼痛和活動(dòng)受限，變得沉默寡言，以前喜歡踢足球，現(xiàn)在看到同學(xué)踢球就躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的；媽媽因?yàn)楹⒆拥臐兎磸?fù)不愈，出現(xiàn)焦慮情緒，每天晚上要起來好幾次查看孩子的傷口，嚴(yán)重影響睡眠。護(hù)理評(píng)估家庭護(hù)理方面，存在三個(gè)明顯誤區(qū)：一是包扎過緊，影響靜脈回流，加重潰瘍；二是用碘伏頻繁消毒，導(dǎo)致創(chuàng)面周圍皮膚干燥脫屑；三是沒有進(jìn)行正確的體位管理，孩子長時(shí)間下垂下肢，不利于潰瘍愈合。通過評(píng)估我們發(fā)現(xiàn)，小杰的下肢潰瘍源于“靜脈回流障礙→局部組織缺血→外傷誘發(fā)→護(hù)理不當(dāng)加重”的鏈條。護(hù)理重點(diǎn)不僅是清創(chuàng)換藥，更要改善下肢靜脈回流，打破這個(gè)惡性循環(huán)——讓家長明白“正確的體位管理比昂貴的藥物更重要”。護(hù)理診斷根據(jù)評(píng)估結(jié)果，我們做出以下護(hù)理診斷：11.皮膚完整性受損：與靜脈回流障礙導(dǎo)致的組織缺血、感染有關(guān)，表現(xiàn)為左小腿潰瘍、壞死組織及膿性滲出。21.急性疼痛：與潰瘍感染和下肢靜脈壓力增高有關(guān)，導(dǎo)致活動(dòng)受限、體位異常（疼痛VAS評(píng)分4分）。31.靜脈回流障礙：與靜脈瓣膜功能不全有關(guān)，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚顏色恢復(fù)延遲。41.知識(shí)缺乏（家長）：對兒童下肢潰瘍的病因、護(hù)理方法及體位管理了解不足，存在包扎過緊、頻繁用碘伏消毒等錯(cuò)誤行為。51.有感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)：與潰瘍內(nèi)壞死組織殘留和滲出液過多有關(guān)，可能引發(fā)淋巴管炎或骨髓炎。61.軀體活動(dòng)障礙：與疼痛和擔(dān)心潰瘍加重有關(guān)，導(dǎo)致下肢活動(dòng)減少，影響正常行走。7護(hù)理目標(biāo)與措施針對這些診斷，我們制定了“改善回流-清創(chuàng)抗感染-功能鍛煉-教育指導(dǎo)”的四步護(hù)理方案。對于皮膚完整性受損，目標(biāo)是1周內(nèi)控制感染（滲出量減少50%），2周內(nèi)清除50%壞死組織，4周內(nèi)潰瘍面積縮小30%，8周內(nèi)創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率達(dá)80%。我們采取的措施：①清創(chuàng)處理：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，涂抹含蛋白酶的清創(chuàng)凝膠（每天1次），溶解壞死組織，避免機(jī)械清創(chuàng)對新生肉芽的損傷；②抗感染護(hù)理：感染控制前，覆蓋銀離子抗菌敷料（每天更換1次），感染控制后（約1周），改用含生長因子的透明貼（每3天更換1次），創(chuàng)造濕性環(huán)境促進(jìn)愈合；③包扎方法：采用“彈力繃帶梯度加壓法”——從足背到小腿上段，繃帶張力逐漸遞減（踝部20mmHg，小腿上段10mmHg），每天早上起床后包扎，睡覺時(shí)解開，既促進(jìn)靜脈回流，又不影響血液循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施小杰媽媽擔(dān)心彈力繃帶會(huì)勒疼孩子，我?guī)е黄鸾o孩子包扎，說：“咱們像給小腿‘穿襪子’一樣，腳踝處稍緊點(diǎn)，往上慢慢松，孩子不覺得疼才算合適?！眱芍芎?，小杰的潰瘍壞死組織明顯減少，露出鮮紅色的肉芽，滲出量也減少到每天更換1次敷料。針對急性疼痛，目標(biāo)是48小時(shí)內(nèi)將疼痛VAS評(píng)分降至2分以下，讓小杰能正常行走，夜間睡眠連續(xù)超過5小時(shí)。我們建議：①疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑口服兒童劑型布洛芬混懸液（5ml/次），每天3次，飯后服用；②換藥前30分鐘，在潰瘍周圍皮膚涂抹2%利多卡因凝膠，減輕換藥時(shí)的疼痛；③指導(dǎo)小杰采取“足高頭低位”休息——睡覺時(shí)在腳下墊兩個(gè)枕頭，使下肢高于心臟平面15，促進(jìn)靜脈回流，減輕脹痛。三天后，小杰說“走路時(shí)不怎么疼了”，晚上也能安穩(wěn)睡覺，不再把腿翹在墻上了。護(hù)理目標(biāo)與措施對于靜脈回流障礙，目標(biāo)是1周內(nèi)使雙小腿周徑差縮小至0.5cm，2周內(nèi)下肢皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間縮短至5秒以內(nèi)。我們采取的措施：①指導(dǎo)小杰每天做“踝泵運(yùn)動(dòng)”——勾腳、伸腳各保持5秒，每次10分鐘，每天3次，促進(jìn)靜脈血液回流；②用氣壓治療儀器（兒童模式）每天治療1次，每次20分鐘，從足部到大腿分段加壓，改善下肢血液循環(huán)；③避免長時(shí)間站立或行走，活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪（兒童小號(hào)），減少靜脈淤血。三周后，小杰的左小腿周徑與右側(cè)基本一致，抬高下肢后皮膚顏色恢復(fù)時(shí)間縮短至3秒，媽媽說孩子現(xiàn)在能自己上下樓梯了。護(hù)理目標(biāo)與措施針對知識(shí)缺乏（家長），目標(biāo)是1周內(nèi)讓家長掌握“靜脈性潰瘍護(hù)理三要點(diǎn)”。我們用圖文手冊演示：①正確消毒：只用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，不用碘伏、酒精等刺激性消毒劑；②包扎技巧：彈力繃帶要“從下往上、從緊到松”包扎，每天檢查皮膚有無壓痕；③體位管理：休息時(shí)保持下肢抬高，避免長時(shí)間下垂，活動(dòng)時(shí)穿彈力襪保護(hù)。一周后，小杰媽媽能正確給孩子包扎彈力繃帶，還特意買了一個(gè)小鬧鐘，提醒孩子按時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)。對于有感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)是全程無淋巴管炎、骨髓炎等并發(fā)癥。我們密切觀察：①每天檢查潰瘍周圍皮膚有無紅腫、觸痛，若出現(xiàn)“紅線”（淋巴管炎），立即抬高患肢，局部冷敷，并通知醫(yī)生使用抗生素；②每周做一次創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌敷料；③監(jiān)測體溫和血常規(guī)變化，若持續(xù)高熱或白細(xì)胞升高，提示感染擴(kuò)散，及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理目標(biāo)與措施經(jīng)過規(guī)范護(hù)理，小杰的感染得到有效控制，體溫在3天后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥。對于軀體活動(dòng)障礙，目標(biāo)是2周內(nèi)讓小杰能自主行走100米，4周內(nèi)恢復(fù)正?；顒?dòng)（如上下學(xué)、簡單游戲）。我們采取的措施：①從短距離行走開始，每天逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累；②指導(dǎo)小杰在行走時(shí)注意保護(hù)潰瘍部位，避免碰撞和摩擦；③鼓勵(lì)小杰參與自己喜歡的活動(dòng)，如畫畫、搭積木，逐漸恢復(fù)自信心，減少對潰瘍的過度關(guān)注。一個(gè)月后，小杰能自己走著上學(xué)了，媽媽說他在體育課上還參加了跳繩比賽，雖然跳得不多，但孩子特別開心。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童下肢潰瘍?nèi)糇o(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需密切觀察：一是淋巴管炎，表現(xiàn)為潰瘍周圍出現(xiàn)紅色條紋，從潰瘍處向腹股溝延伸，患兒伴有發(fā)熱、局部疼痛加劇。若小杰出現(xiàn)這種情況，需立即臥床休息，抬高患肢，局部用50%硫酸鎂濕敷，每天3次，每次20分鐘，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，觀察紅線變化，若紅線變寬或延長，及時(shí)通知醫(yī)生。二是骨髓炎，表現(xiàn)為潰瘍深部疼痛加劇，夜間尤為明顯，患兒不敢活動(dòng)患肢，X線顯示骨質(zhì)破壞。需及時(shí)請骨科會(huì)診，在抗感染治療的同時(shí)，配合局部換藥和制動(dòng)，護(hù)理時(shí)避免觸碰潰瘍深部，防止疼痛加重，定期復(fù)查X線，監(jiān)測骨質(zhì)恢復(fù)情況。三是瘢痕攣縮，潰瘍愈合后若位于關(guān)節(jié)附近，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如踝關(guān)節(jié)屈曲困難。需在創(chuàng)面愈合早期開始干預(yù)，涂抹硅酮凝膠，每天2次，配合關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每次10分鐘，每天3次，避免瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)功能。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理四是潰瘍復(fù)發(fā)，約40%的兒童下肢潰瘍在愈合后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。需建立長期隨訪機(jī)制，每月復(fù)查一次，指導(dǎo)家長繼續(xù)做好防護(hù)，如活動(dòng)時(shí)穿彈力襪、避免外傷等，發(fā)現(xiàn)潰瘍苗頭及時(shí)處理。健康教育兒童下肢潰瘍的健康教育需注重實(shí)用性和可操作性，重點(diǎn)包括：病因與護(hù)理的關(guān)聯(lián)：告訴家長不同病因的潰瘍護(hù)理重點(diǎn)不同，如靜脈性潰瘍要注重改善回流（彈力繃帶、抬高患肢），外傷性潰瘍要注重避免感染（清潔換藥、防止摩擦），讓家長明白“對癥護(hù)理才能事半功倍”。日常護(hù)理要點(diǎn)：①創(chuàng)面清潔：用生理鹽水沖洗，每天1-2次，去除表面滲出物和異物，不用刺激性消毒劑；②敷料選擇：根據(jù)滲出量選擇合適的敷料，滲出多用人造皮敷料，滲出少用透明貼，感染期用抗菌敷料；③彈力襪使用：靜脈性潰瘍患兒活動(dòng)時(shí)需穿醫(yī)用彈力襪，選擇適合兒童的尺寸，每天早上起床后穿上，睡覺時(shí)脫下，定期清洗（每周1次）。健康教育功能鍛煉方法：①踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳、伸腳各5秒，每次10分鐘，每天3次，促進(jìn)靜脈回流；②關(guān)節(jié)活動(dòng)：根據(jù)潰瘍位置，進(jìn)行相應(yīng)關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)潰瘍要多做伸屈運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬；③活動(dòng)量控制：循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，以不引起潰瘍疼痛和腫脹為宜，避免過度勞累。預(yù)防措施：①避免外傷：教育孩子在玩耍時(shí)注意保護(hù)下肢，避免碰撞、擦傷，穿合適的鞋子；②早期處理：下肢出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等異常時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，不要自行用藥；③定期檢查：有下肢潰瘍病史的孩子，每周檢查下肢皮膚一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?？偨Y(jié)回顧小杰的護(hù)理過程，我深刻體會(huì)到，兒童下肢潰瘍的護(hù)理不僅是對創(chuàng)面的處理，更是對下肢血液循環(huán)和功能的全面呵護(hù)。從家長最初的錯(cuò)誤包扎，到后來能熟練使用彈力繃帶；從小杰因疼痛不敢走路，到后來能參加跳繩比賽，這個(gè)過程讓我們明白，促進(jìn)潰瘍愈合只是第一步，讓孩子恢復(fù)正常的肢體功能，