合療費(fèi)用管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在加強(qiáng)合療費(fèi)用的管理，規(guī)范合療基金的使用，確保合療制度的公平、公正、公開(kāi)，提高基金使用效益，保障參合人員的基本醫(yī)療權(quán)益。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及合療費(fèi)用管理的相關(guān)部門(mén)、工作人員以及參合人員。（三）基本原則1.合規(guī)性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于合療的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保合療費(fèi)用管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確記錄、核算合療費(fèi)用，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，避免出現(xiàn)錯(cuò)記、漏記等情況。3.效益性原則合理控制合療費(fèi)用支出，提高基金使用效率，在保障參合人員醫(yī)療需求的同時(shí)，防止基金浪費(fèi)。4.公開(kāi)透明原則建立健全信息公開(kāi)制度，及時(shí)向參合人員公開(kāi)合療費(fèi)用的收支情況、報(bào)銷(xiāo)政策等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。二、管理職責(zé)（一）公司/組織管理層職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定合療費(fèi)用管理的總體政策和目標(biāo)，確保合療工作與公司/組織整體戰(zhàn)略相契合。2.監(jiān)督合療費(fèi)用管理工作的執(zhí)行情況，對(duì)重大事項(xiàng)進(jìn)行決策。3.協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作關(guān)系，保障合療費(fèi)用管理工作的順利開(kāi)展。（二）財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)合療基金的財(cái)務(wù)管理，設(shè)立專(zhuān)門(mén)賬戶(hù)，確?；饘?zhuān)款專(zhuān)用。2.按照規(guī)定進(jìn)行合療費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表，定期向管理層匯報(bào)基金收支情況。3.審核合療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證，辦理費(fèi)用支付手續(xù)，確保資金支付的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。4.配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行合療基金的審計(jì)工作。（三）人力資源部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織員工參加合療，做好參合人員信息的收集、整理和錄入工作。2.向員工宣傳合療政策，解答員工關(guān)于合療的疑問(wèn)，提高員工對(duì)合療制度的知曉度和參與度。3.根據(jù)合療政策和公司/組織實(shí)際情況，制定內(nèi)部合療費(fèi)用管理的相關(guān)規(guī)定和流程。（四）醫(yī)療管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)審核參合人員的就醫(yī)情況，包括就醫(yī)醫(yī)院的合規(guī)性、診療項(xiàng)目的合理性等。2.對(duì)參合人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，確保費(fèi)用符合合療報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.收集、整理參合人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)資料，提交給財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。4.定期對(duì)合療報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)建議。（五）信息管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)建立和維護(hù)合療費(fèi)用管理信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.及時(shí)更新參合人員信息、合療政策信息等，保證信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。3.利用信息系統(tǒng)對(duì)合療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。三、參合管理（一）參合登記1.人力資源部門(mén)負(fù)責(zé)組織新員工參加合療，在員工入職后[X]個(gè)工作日內(nèi)，收集員工的個(gè)人信息，包括姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等，并按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的要求進(jìn)行參合登記。2.對(duì)于已參加合療的員工，如信息發(fā)生變更，人力資源部門(mén)應(yīng)及時(shí)收集變更信息，并在[X]個(gè)工作日內(nèi)將變更信息報(bào)送至當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)。（二）參合費(fèi)用繳納1.參合費(fèi)用按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方式進(jìn)行繳納。公司/組織應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，統(tǒng)一從員工工資中代扣代繳參合費(fèi)用，并及時(shí)足額上繳至當(dāng)?shù)睾席熁鹳~戶(hù)。2.對(duì)于因特殊原因未能按時(shí)繳納參合費(fèi)用的員工，人力資源部門(mén)應(yīng)及時(shí)與員工溝通，了解情況，并督促員工盡快補(bǔ)繳費(fèi)用。如員工因不可抗力等特殊原因無(wú)法按時(shí)補(bǔ)繳，應(yīng)按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的相關(guān)規(guī)定辦理緩繳手續(xù)。（三）參合信息查詢(xún)與變更1.參合人員有權(quán)通過(guò)公司/組織內(nèi)部信息系統(tǒng)或合療管理部門(mén)指定的渠道，查詢(xún)個(gè)人參合信息，包括參合狀態(tài)、繳費(fèi)記錄、報(bào)銷(xiāo)記錄等。2.如參合人員發(fā)現(xiàn)個(gè)人參合信息有誤或需要變更，應(yīng)及時(shí)向人力資源部門(mén)提出申請(qǐng)。人力資源部門(mén)核實(shí)情況后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)辦理信息變更手續(xù)，并將變更信息報(bào)送至當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)。四、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理（一）報(bào)銷(xiāo)范圍1.參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合當(dāng)?shù)睾席焾?bào)銷(xiāo)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)目錄應(yīng)根據(jù)國(guó)家及地方合療政策的調(diào)整及時(shí)更新。2.以下費(fèi)用不屬于合療報(bào)銷(xiāo)范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；其他不符合合療報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用。（二）報(bào)銷(xiāo)比例與限額1.合療報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)不同的醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素確定。具體報(bào)銷(xiāo)比例按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的規(guī)定執(zhí)行。2.合療報(bào)銷(xiāo)設(shè)有年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額，參合人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用達(dá)到限額后，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的規(guī)定執(zhí)行。（三）報(bào)銷(xiāo)流程1.參合人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示本人合療證或醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理掛號(hào)、就診、繳費(fèi)等手續(xù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照合療報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行結(jié)算，對(duì)符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，直接扣除報(bào)銷(xiāo)金額后，由參合人員支付個(gè)人自付部分。3.參合人員出院后，應(yīng)及時(shí)收集整理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)資料，包括住院發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、出院小結(jié)等，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交給公司/組織的醫(yī)療管理部門(mén)。4.醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)參合人員提交的報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括就醫(yī)醫(yī)院的合規(guī)性、診療項(xiàng)目的合理性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性等。初審合格后，將報(bào)銷(xiāo)資料提交給財(cái)務(wù)部門(mén)。5.財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行復(fù)審，審核無(wú)誤后，按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例和限額計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，并辦理費(fèi)用支付手續(xù)。報(bào)銷(xiāo)金額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付到參合人員指定的銀行賬戶(hù)。（四）報(bào)銷(xiāo)資料審核1.醫(yī)療管理部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照合療報(bào)銷(xiāo)政策和相關(guān)規(guī)定，對(duì)報(bào)銷(xiāo)資料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：報(bào)銷(xiāo)憑證的真實(shí)性、合法性和完整性；就醫(yī)醫(yī)院是否為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；診療項(xiàng)目是否符合合療報(bào)銷(xiāo)目錄；費(fèi)用明細(xì)是否與報(bào)銷(xiāo)憑證一致；其他需要審核的內(nèi)容。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與參合人員溝通核實(shí)。如報(bào)銷(xiāo)資料不符合要求，應(yīng)通知參合人員補(bǔ)充或更正資料。如發(fā)現(xiàn)有弄虛作假等違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。五、費(fèi)用結(jié)算管理（一）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算1.公司/組織定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的規(guī)定執(zhí)行。2.在結(jié)算時(shí)，公司/組織應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供參合人員的就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)等資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照合療報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行結(jié)算，并向公司/組織提供結(jié)算清單和發(fā)票。3.公司/組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算清單和發(fā)票進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照結(jié)算金額支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）與合療管理部門(mén)結(jié)算1.公司/組織按照當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)的要求，定期報(bào)送參合人員的合療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況，包括報(bào)銷(xiāo)人數(shù)、報(bào)銷(xiāo)金額、報(bào)銷(xiāo)比例等信息。2.合療管理部門(mén)對(duì)公司/組織報(bào)送的報(bào)銷(xiāo)情況進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照規(guī)定與公司/組織進(jìn)行基金結(jié)算。結(jié)算金額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付到公司/組織指定的銀行賬戶(hù)。（三）結(jié)算數(shù)據(jù)核對(duì)與分析1.公司/組織應(yīng)定期對(duì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合療管理部門(mén)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)差異，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通核實(shí)，查明原因并進(jìn)行調(diào)整。2.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期對(duì)合療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括費(fèi)用支出情況、報(bào)銷(xiāo)比例變化、基金使用效益等方面的分析。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施，提高合療費(fèi)用管理水平。六、基金財(cái)務(wù)管理（一）基金賬戶(hù)管理1.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立合療基金專(zhuān)用賬戶(hù)，確?；饘?zhuān)款專(zhuān)用?；鹳~戶(hù)應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)核算，不得與其他資金賬戶(hù)混用。2.基金賬戶(hù)的開(kāi)立、變更和撤銷(xiāo)應(yīng)按照規(guī)定程序辦理，并報(bào)當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)備案。3.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期核對(duì)基金賬戶(hù)余額，確保賬實(shí)相符。如發(fā)現(xiàn)賬戶(hù)余額異常，應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。（二）基金收支核算1.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)按照會(huì)計(jì)制度和相關(guān)規(guī)定，對(duì)合療基金的收支進(jìn)行準(zhǔn)確核算。基金收入包括參合人員繳納的費(fèi)用、上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等；基金支出包括參合人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)等。2.基金收支應(yīng)按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則進(jìn)行核算，確保收入和支出的確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期編制合療基金財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表等，如實(shí)反映基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。（三）基金財(cái)務(wù)報(bào)告1.財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)定期向公司/組織管理層和當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)報(bào)送合療基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)包括基金財(cái)務(wù)報(bào)表、財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書(shū)等內(nèi)容，詳細(xì)說(shuō)明基金的收支情況、財(cái)務(wù)狀況、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施等。2.財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求編制，確保內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、邏輯清晰。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成財(cái)務(wù)報(bào)告的編制和報(bào)送工作，為管理層決策提供依據(jù)。七、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司/組織應(yīng)建立健全合療費(fèi)用管理內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)合療費(fèi)用管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。內(nèi)部監(jiān)督可由財(cái)務(wù)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)組成聯(lián)合檢查組進(jìn)行。2.內(nèi)部監(jiān)督檢查的內(nèi)容包括：參合管理、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)管理、費(fèi)用結(jié)算管理、基金財(cái)務(wù)管理等方面的工作是否符合規(guī)定要求，有無(wú)違規(guī)操作、弄虛作假等行為。3.對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門(mén)限期整改。整改完成后，應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。（二）外部監(jiān)督1.接受當(dāng)?shù)睾席煿芾聿块T(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。公司/組織應(yīng)積極配合外部監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于外部監(jiān)督檢查中提出的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并將整改情況及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于在合療費(fèi)用管理工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，如弄虛作假騙取合療基金、違規(guī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用等，公司/組織將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對(duì)違規(guī)責(zé)任人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、解除勞動(dòng)合同等處罰。如涉及違法犯罪行為，將依法移交司法機(jī)關(guān)處理。3.公司/組織應(yīng)建立違規(guī)行為記錄檔案，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行跟蹤管理，防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.信息管理部門(mén)應(yīng)建立完善的合療費(fèi)用管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合人員信息、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)信息、基金財(cái)務(wù)管理信息等的電子化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備信息錄入、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、分析、報(bào)表生成等功能，滿(mǎn)足合療費(fèi)用管理工作的需要。3.信息系統(tǒng)應(yīng)采用安全可靠的技術(shù)架構(gòu)，保障數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。（二）信息維護(hù)與更新1.信息管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)合療費(fèi)用管理信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.對(duì)于參合人員信息、合療政策信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)在信息系統(tǒng)中進(jìn)行更新。3.信息管理部門(mén)應(yīng)建立數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，防止數(shù)據(jù)丟失。（三