血液毒性第1頁(yè)，共26頁(yè)?？鼓[瘤化療藥物的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按作用機(jī)制和來(lái)源烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥其它（鉑類、激素）抗植物堿類第2頁(yè)，共26頁(yè)。細(xì)胞周期模式圖一、間期：又分三期1、G1期：長(zhǎng)短因細(xì)胞而異2、S期：一般為幾小時(shí)3、G2期：1～1.5小時(shí)二、分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個(gè)連續(xù)變化過(guò)程，由一個(gè)母細(xì)胞分裂成為兩個(gè)子細(xì)胞。一般需1～2小時(shí)。G0期：暫時(shí)離開(kāi)細(xì)胞周期，停止細(xì)胞分裂。第3頁(yè)，共26頁(yè)。S期G2期M期G1期靜止期G0（烷化劑、鉑類、蒽環(huán)類）抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱)植物堿類（紫杉類、長(zhǎng)春堿、）細(xì)胞周期特異性藥物

自然死亡細(xì)胞群細(xì)胞周期非特異性藥物第4頁(yè)，共26頁(yè)。化療藥對(duì)骨髓細(xì)胞的作用特點(diǎn)一、周期非特異性藥物：作用于各個(gè)細(xì)胞周期，選擇性低，殺傷作用快而強(qiáng)。療效及毒性與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小。（CTX,鉑類，蒽環(huán)）二、周期特異性藥物：僅對(duì)增殖周期中的某一期有較強(qiáng)作用，殺傷作用緩慢，療效及毒性與用藥時(shí)間關(guān)系大，對(duì)骨髓的量效曲線隨劑量增大而下降。（

紫衫，吉西他濱，氟尿嘧啶類）

第5頁(yè)，共26頁(yè)。造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(jí)

(據(jù)WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無(wú)瘀點(diǎn)輕度出血明顯失血嚴(yán)重失血第6頁(yè)，共26頁(yè)。骨髓抑制發(fā)生的有關(guān)因素因素具體內(nèi)容治療因素化療藥物種類用藥方法（包括方案組成、劑量、給藥途徑、用藥順序等）患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）全身狀況(營(yíng)養(yǎng))、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙第7頁(yè)，共26頁(yè)。常見(jiàn)化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)

-1-藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、紅米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅希羅達(dá)Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨第8頁(yè)，共26頁(yè)。常見(jiàn)化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)

-2-藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別紫杉醇Ⅲ10-1421白47%、巨5%多西他賽Ⅲ7-814白、巨、紅卡鉑Ⅲ14-2835-42白、巨、紅順鉑Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、紅吉西他濱Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨長(zhǎng)春瑞濱Ⅲ7-1014-28白、巨、紅長(zhǎng)春新堿Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、紅第9頁(yè)，共26頁(yè)。不同藥物對(duì)骨髓的抑制強(qiáng)度不同，多數(shù)抗癌藥物的骨髓抑制，出現(xiàn)于用藥后1-3周，持續(xù)2-4周恢復(fù)。由于粒細(xì)胞和血小板的半衰期短，而紅細(xì)胞的半衰期較長(zhǎng)（120天）。多數(shù)藥物以抑制WBC為主，并伴血小板相應(yīng)下降，紅細(xì)胞系干細(xì)胞的減少情況不容易在外周循環(huán)池中表現(xiàn)出來(lái)。第10頁(yè)，共26頁(yè)?；熀蟮闹行粤＜?xì)胞減少■中性粒細(xì)胞下降的程度與抗腫瘤藥物的種類、劑量、患者的狀況等多種因素有關(guān)?！鲋行粤＜?xì)胞減少的程度和感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，主要部位為消化道和呼吸道?！鲋行粤＜?xì)胞減少是化療最常見(jiàn)的死因，是化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。?1頁(yè)，共26頁(yè)。粒細(xì)胞下降的處理原則減少化療用藥劑量，嚴(yán)重者及時(shí)停藥使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）并發(fā)腹瀉需口服抗生素合并發(fā)熱需住院治療并使用廣譜抗生素化療期間密切監(jiān)測(cè)血象成分輸血（濃縮白細(xì)胞）：主要用于粒細(xì)胞減少并感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)輸注。第12頁(yè)，共26頁(yè)。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少的處理發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少是腫瘤化療患者最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物等非感染性因素引起。中性粒細(xì)胞減少癥伴發(fā)熱的處理

(1)仔細(xì)檢查并盡可能發(fā)現(xiàn)感染病灶及感染;

(2)常規(guī)進(jìn)行尿、血培養(yǎng)、中心靜脈置管或

可疑感染部位的培養(yǎng);

(3)拍攝胸片,每天或隔天檢查血常規(guī);

(4)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)

結(jié)果更換抗生素。第13頁(yè)，共26頁(yè)。G-CSF應(yīng)用1發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問(wèn)題：

(1)化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥；

(2)化療開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時(shí)間；

(3)患者的KPS評(píng)分情況和有無(wú)感染的易感因素。第14頁(yè)，共26頁(yè)。G-CSF應(yīng)用2■化療給藥結(jié)束后24～48小時(shí)起皮下注射(1)對(duì)化療強(qiáng)度較大或粒細(xì)胞下降較明顯的患者以150ug/d的劑量連續(xù)用藥5天以上較為適宜，至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0×109/L停藥。(2)化療藥物劑量較低，估計(jì)骨髓抑制不太嚴(yán)重者，可使用較低的預(yù)防劑量，以75ug/d的劑量用藥，至中性粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定于安全范圍。(3)對(duì)化療后中性粒細(xì)胞已明顯降低者（中性粒細(xì)胞數(shù)＜1.0×109/L），以300ug/d的劑量用藥至中性粒細(xì)胞恢復(fù)至5.0×109/L以上，穩(wěn)定后停用本品并監(jiān)視病情。第15頁(yè)，共26頁(yè)。粒細(xì)胞下降：抗生素的使用何時(shí)用：一般認(rèn)為，對(duì)于粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使用抗生素；對(duì)于4度骨髓抑制的患者，無(wú)論有無(wú)發(fā)熱，均必須預(yù)防性使用抗生素。用什么：理論上抗生素的使用應(yīng)該以藥敏為依據(jù)，但實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)，故多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。通常用廣譜抗生素，特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，如三代或四代頭孢菌素。何時(shí)停：如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48小時(shí)后停；如果患者為4度粒細(xì)胞減少但無(wú)發(fā)熱，待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。第16頁(yè)，共26頁(yè)。導(dǎo)致血小板減少的化療藥物

可導(dǎo)致白細(xì)胞減少的化療藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低。以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、吉西他濱、阿霉素類反復(fù)應(yīng)用時(shí)?？蓪?dǎo)致慢性血小板減少。

第17頁(yè)，共26頁(yè)。血小板減少的處理原則1血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長(zhǎng)因子和輸注血小板。細(xì)胞因子：血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或TPO。成分輸血：血小板低于20～40×109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。第18頁(yè)，共26頁(yè)。血小板減少的處理原則2處理血小板減少癥時(shí),還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):血小板<50×109/L時(shí),應(yīng)減少活動(dòng),預(yù)防損傷,避免搬運(yùn)重物,防治便秘;維持收縮壓在140mmHg以下,預(yù)防顱內(nèi)出血;避免使用非甾體消炎藥或含有阿司匹林的藥物;肌肉注射等創(chuàng)傷性操作后必須局部按壓5分鐘以上。第19頁(yè)，共26頁(yè)。白介素-11（IL-11)藥理作用

IL-11是一種促血小板生長(zhǎng)因子，可直接刺激骨髓造血干細(xì)胞和巨核祖細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細(xì)胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成。用法用量

推薦本品應(yīng)用劑量為3mg/d，于化療結(jié)束后24-48小時(shí)起或發(fā)生血小板減少后皮下注射。血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)后及時(shí)停藥。第20頁(yè)，共26頁(yè)。人血小板生成素(TPO)藥理作用

TPO是刺激巨核細(xì)胞生長(zhǎng)及分化的內(nèi)源性細(xì)胞因子，對(duì)巨核細(xì)胞生成的各階段均有刺激作用，可以明顯升高血小板數(shù)目。用法用量預(yù)計(jì)化療藥可能引起血小板減少及誘發(fā)出血且需要提升血小板時(shí)，化療藥后6～24小時(shí)皮下注射本品，每次15000U；血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至100×109/L以上停用。第21頁(yè)，共26頁(yè)。腫瘤相關(guān)性貧血乳腺癌相關(guān)性貧血：出血，骨髓侵犯，溶血，營(yíng)養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓抑制等?？蓪?dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少的化療藥物大多會(huì)同時(shí)引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對(duì)緩慢，多為慢性貧血。第22頁(yè)，共26頁(yè)。腫瘤相關(guān)性貧血的治療原則輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb＜80g/L的患者。優(yōu)點(diǎn)：快速提升Hb水平，迅速減輕癥狀缺點(diǎn)：效果是短暫，不穩(wěn)定注射重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO）：是腫瘤相關(guān)性貧血治療的另一選擇。第23頁(yè)，共26頁(yè)。重組人紅細(xì)胞生成素(EPO)

EPO是一種分子質(zhì)量為46kDa的糖蛋白細(xì)胞因子。能刺激幼稚紅細(xì)胞的增生，血紅蛋白化和紅細(xì)胞的成熟。用法用量：起始劑量150IU/kg體重/次