心內(nèi)科診療指南及技術(shù)操作規(guī)范一、引言心內(nèi)科主要聚焦于心血管系統(tǒng)疾病的診療，涵蓋心臟與血管的各類(lèi)病癥。規(guī)范的診療流程與精準(zhǔn)的技術(shù)操作，對(duì)于心血管疾病的早期診斷、有效治療以及改善患者預(yù)后起著決定性作用，能顯著降低心血管疾病的致殘率與死亡率。本指南旨在為心內(nèi)科臨床工作提供系統(tǒng)且全面的指引，詳細(xì)闡釋常見(jiàn)心內(nèi)科疾病的診斷要點(diǎn)、治療策略及技術(shù)操作規(guī)范。二、常見(jiàn)疾病診斷規(guī)范（一）冠心病診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：癥狀以發(fā)作性胸痛為主，多為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛部位主要在胸骨體中、上段之后，可波及心前區(qū)，范圍約手掌大小，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。疼痛一般持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解。部分患者癥狀不典型，可表現(xiàn)為牙痛、上腹痛、肩背痛等。體征方面，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)心率增快、血壓升高，部分患者可聞及心尖部收縮期雜音等。輔助檢查：心電圖是診斷冠心病的重要初始檢查手段，發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置等缺血性改變，部分患者癥狀緩解后心電圖可恢復(fù)正常。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（Holter）能連續(xù)記錄24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，有助于捕捉短暫發(fā)作的心肌缺血。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)通過(guò)讓患者運(yùn)動(dòng)增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化，判斷是否存在心肌缺血，適用于癥狀不典型的患者。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）可清晰顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及狹窄程度，是一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，對(duì)于篩查冠心病具有重要價(jià)值。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能直接觀察冠狀動(dòng)脈的狹窄部位、程度及病變范圍，為進(jìn)一步的介入治療或外科手術(shù)提供依據(jù)。鑒別診斷：需與心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、胃食管反流病等相鑒別。心臟神經(jīng)官能癥患者多有精神因素誘發(fā)，胸痛部位不固定，疼痛性質(zhì)多樣，如刺痛、隱痛等，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可伴有心悸、焦慮、失眠等癥狀，心電圖等檢查無(wú)明顯異常。肋間神經(jīng)痛常沿肋間神經(jīng)走行分布，疼痛呈刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可加重，局部有壓痛。胃食管反流病表現(xiàn)為燒心、反酸、胸骨后疼痛等，疼痛多在進(jìn)食后或平臥時(shí)發(fā)作，與體位有關(guān)，胃鏡檢查可明確診斷。（二）心律失常診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：癥狀取決于心律失常的類(lèi)型、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間等?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸，自覺(jué)心跳異常，可為心跳過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則跳動(dòng)。嚴(yán)重心律失?？蓪?dǎo)致頭暈、黑矇、暈厥，甚至出現(xiàn)阿斯綜合征，表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失、抽搐等。部分患者還可伴有胸悶、氣短、乏力等癥狀。體征方面，聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心率、心律的異常，如心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率超過(guò)100次/分鐘，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)心率低于60次/分鐘，早搏時(shí)可聞及提前出現(xiàn)的心跳及隨后的代償間歇等。輔助檢查：心電圖是診斷心律失常的主要方法，可明確心律失常的類(lèi)型，如竇性心律失常、房性心律失常、室性心律失常等，通過(guò)分析P波、QRS波群的形態(tài)、節(jié)律、間期等特征來(lái)判斷。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)能記錄長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，有助于捕捉發(fā)作不頻繁的心律失常。食管心電圖可用于某些特殊心律失常的診斷和鑒別診斷，如室上性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制判斷等。對(duì)于一些復(fù)雜心律失常，心臟電生理檢查可進(jìn)一步明確心律失常的發(fā)生機(jī)制，并指導(dǎo)治療，通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈插入心臟特定部位，記錄心臟電活動(dòng)，進(jìn)行刺激和誘發(fā)試驗(yàn)。鑒別診斷：心律失常需與生理性心悸、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等引起的心悸相鑒別。生理性心悸常見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒、喝咖啡或濃茶后，去除誘因后癥狀可緩解，心電圖檢查多無(wú)異常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者除心悸外，還伴有多汗、手抖、食欲亢進(jìn)、消瘦、突眼等癥狀，甲狀腺功能檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素水平升高。貧血患者可出現(xiàn)心悸、乏力、面色蒼白等癥狀，血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)血紅蛋白降低。（三）心力衰竭診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：心力衰竭分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，癥狀包括不同程度的呼吸困難，如勞力性呼吸困難，在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后緩解；端坐呼吸，患者不能平臥，需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫坐起，重者可有哮鳴音，稱(chēng)為心源性哮喘。還可伴有咳嗽、咳痰、咯血，以及乏力、疲倦、頭暈、心慌等心排血量不足的癥狀。體征方面，肺部可聞及濕性啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律等。右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，癥狀有下肢水腫，多從足部開(kāi)始，逐漸向上蔓延，呈凹陷性水腫；腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道淤血癥狀。體征包括頸靜脈怒張，肝大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性等。全心衰竭同時(shí)具有左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)。輔助檢查：腦鈉肽（BNP）及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）檢測(cè)對(duì)于心力衰竭的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值，其水平升高提示心力衰竭，且與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。心電圖可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等異常，對(duì)病因診斷有一定幫助。胸部X線檢查可顯示肺淤血、肺水腫的表現(xiàn)，如肺紋理增多、增粗，KerleyB線等，還可觀察心臟的大小和形態(tài)。心臟超聲檢查能評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等指標(biāo)，LVEF降低提示收縮性心力衰竭，而心臟結(jié)構(gòu)正常但舒張功能減退提示舒張性心力衰竭。此外，還可進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)，通過(guò)患者在6分鐘內(nèi)行走的距離來(lái)評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度和運(yùn)動(dòng)耐力。鑒別診斷：心力衰竭需與慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心包積液、肝硬化腹水等相鑒別。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者多有慢性咳嗽、咳痰病史，呼吸困難在感染等誘因下加重，肺部可聞及哮鳴音和濕啰音，胸部CT等檢查可發(fā)現(xiàn)肺部的基礎(chǔ)病變。心包積液患者可出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張等癥狀，但心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)。肝硬化腹水患者有肝病病史，主要表現(xiàn)為腹水、下肢水腫，但無(wú)心臟雜音及肺淤血表現(xiàn)，肝功能檢查異常，肝臟超聲或CT可發(fā)現(xiàn)肝臟病變。三、治療方案（一）藥物治療冠心?。核幬镏委熓枪谛牟≈委煹幕A(chǔ)?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ?、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，降低急性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，能降低血脂，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，同時(shí)具有穩(wěn)定斑塊、抗炎等作用，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。硝酸酯類(lèi)藥物如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等，通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，緩解心絞痛癥狀。β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等，可減慢心率、降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，還能減少心律失常的發(fā)生，提高患者的生存率。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）如依那普利、纈沙坦等，可改善心肌重構(gòu)，減少心血管事件的發(fā)生，尤其適用于合并高血壓、糖尿病、心力衰竭等高危因素的患者。心律失常：抗心律失常藥物根據(jù)其作用機(jī)制分為四大類(lèi)。Ⅰ類(lèi)為鈉通道阻滯劑，如奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮等，可通過(guò)阻滯鈉通道，減慢動(dòng)作電位0相上升速度，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程或有效不應(yīng)期，從而抑制心律失常。Ⅱ類(lèi)為β受體阻滯劑，如上述用于冠心病治療的藥物，通過(guò)阻斷β受體，減慢心率，抑制交感神經(jīng)興奮所致的心律失常。Ⅲ類(lèi)為鉀通道阻滯劑，如胺碘酮、索他洛爾等，可延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，抑制折返激動(dòng)。Ⅳ類(lèi)為鈣通道阻滯劑，如維拉帕米、地爾硫?等，通過(guò)阻滯鈣通道，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，主要用于治療室上性心律失常。在使用抗心律失常藥物時(shí)，需根據(jù)心律失常的類(lèi)型、患者的基礎(chǔ)疾病及全身狀況等因素，謹(jǐn)慎選擇藥物，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)。心力衰竭：心力衰竭的藥物治療旨在減輕癥狀、改善心功能、降低死亡率。利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪等，可通過(guò)排鈉排水，減輕心臟的前負(fù)荷，緩解水腫癥狀，是治療心力衰竭的基石藥物之一。RAAS抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活，減輕心臟后負(fù)荷，改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌順應(yīng)性，同樣能降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯，可通過(guò)拮抗醛固酮的作用，減少水鈉潴留，改善心肌重構(gòu)，與其他藥物聯(lián)合使用可進(jìn)一步降低心力衰竭患者的死亡率。此外，對(duì)于一些急性心力衰竭患者，還可使用正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺等，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，但此類(lèi)藥物一般用于短期治療，長(zhǎng)期使用可能增加死亡率。（二）介入治療冠心?。汗跔顒?dòng)脈介入治療（PCI）是冠心病治療的重要手段之一。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。PTCA是通過(guò)將帶球囊的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈狹窄部位，充盈球囊擴(kuò)張狹窄病變，改善心肌供血。但單純PTCA術(shù)后再狹窄率較高，目前多聯(lián)合冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，即在擴(kuò)張病變部位后，將支架植入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐狹窄部位，保持血管通暢，降低再狹窄發(fā)生率。對(duì)于一些復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，如左主干病變、多支血管病變等，可考慮采用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)等輔助技術(shù)，以提高介入治療的成功率和效果。心律失常：對(duì)于一些藥物治療效果不佳或不適宜藥物治療的心律失常，可采用介入治療方法。導(dǎo)管消融術(shù)是目前治療心律失常的重要介入手段，通過(guò)將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈送入心臟特定部位，釋放射頻電流、冷凍能量或激光能量等，破壞引起心律失常的異常心肌組織，從而達(dá)到治療目的。例如，射頻消融術(shù)可用于治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。心臟起搏器植入術(shù)主要用于治療緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等，通過(guò)植入起搏器，發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟維持正常的節(jié)律和心率。根據(jù)病情和患者需求，可選擇單腔起搏器、雙腔起搏器或三腔起搏器等不同類(lèi)型的起搏器。（三）手術(shù)治療冠心?。汗跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），俗稱(chēng)心臟搭橋手術(shù)，適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者，如左主干病變、多支血管彌漫性病變且不適合介入治療的患者。手術(shù)通過(guò)取患者自身的血管（如乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等），在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位直接到達(dá)心肌缺血區(qū)域，改善心肌供血。CABG能顯著緩解心絞痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。心力衰竭：對(duì)于終末期心力衰竭患者，心臟移植是一種有效的治療方法。心臟移植可替換患者受損嚴(yán)重的心臟，從根本上改善心功能，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。但心臟移植面臨供體短缺、免疫排斥反應(yīng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑帶來(lái)的感染等并發(fā)癥問(wèn)題，需要嚴(yán)格篩選受體患者，并進(jìn)行長(zhǎng)期的術(shù)后管理和隨訪。此外，對(duì)于一些不適合心臟移植的終末期心力衰竭患者，可考慮使用左心室輔助裝置（LVAD），通過(guò)機(jī)械泵輔助心臟泵血，維持循環(huán)功能，作為心臟移植的過(guò)渡治療或長(zhǎng)期替代治療。四、心內(nèi)科技術(shù)操作規(guī)范（一）心電圖檢查操作前準(zhǔn)備：向患者解釋心電圖檢查的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。檢查心電圖機(jī)的性能，確保儀器正常工作，電極片、導(dǎo)聯(lián)線等配件齊全且無(wú)損壞?；颊呷∑脚P位，暴露胸部、手腕和腳踝部位，去除皮膚表面的污垢、毛發(fā)等，以保證電極與皮膚良好接觸。操作步驟：按照心電圖機(jī)的導(dǎo)聯(lián)連接方式，正確連接肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)。肢體導(dǎo)聯(lián)連接方法為：紅色電極連接右上肢，黃色電極連接左上肢，綠色電極連接左下肢，黑色電極連接右下肢。胸導(dǎo)聯(lián)連接位置為：V1導(dǎo)聯(lián)位于胸骨右緣第4肋間，V2導(dǎo)聯(lián)位于胸骨左緣第4肋間，V3導(dǎo)聯(lián)位于V2與V4連線的中點(diǎn)，V4導(dǎo)聯(lián)位于左鎖骨中線與第5肋間相交處，V5導(dǎo)聯(lián)位于左腋前線與V4同一水平處，V6導(dǎo)聯(lián)位于左腋中線與V4同一水平處。連接好導(dǎo)聯(lián)后，打開(kāi)心電圖機(jī)電源，調(diào)整心電圖機(jī)的參數(shù)，如走紙速度（一般為25mm/s）、電壓增益（一般為10mm/mV）等，使心電圖波形清晰顯示。囑患者平靜呼吸，保持身體靜止，避免說(shuō)話和移動(dòng)，然后啟動(dòng)心電圖機(jī)進(jìn)行記錄，記錄至少12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，必要時(shí)可延長(zhǎng)記錄時(shí)間或增加特殊導(dǎo)聯(lián)。記錄完成后，關(guān)閉心電圖機(jī)電源，取下電極片，整理好儀器和導(dǎo)聯(lián)線。注意事項(xiàng)：操作過(guò)程中應(yīng)保持環(huán)境安靜，避免外界干擾。電極片應(yīng)與皮膚緊密貼合，避免接觸不良導(dǎo)致心電圖波形出現(xiàn)偽差。對(duì)于皮膚過(guò)敏或有破損的患者，應(yīng)選擇合適的部位放置電極片，并注意觀察皮膚反應(yīng)。在記錄心電圖時(shí)，若患者出現(xiàn)不適癥狀，如胸痛、心悸等，應(yīng)立即停止記錄，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。心電圖記錄完成后，應(yīng)及時(shí)對(duì)心電圖進(jìn)行分析和診斷，書(shū)寫(xiě)心電圖報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心電圖的基本節(jié)律、心率、各導(dǎo)聯(lián)波形的特征及診斷意見(jiàn)等。（二）心臟超聲檢查操作前準(zhǔn)備：向患者說(shuō)明心臟超聲檢查的過(guò)程和注意事項(xiàng)，告知患者檢查時(shí)需要暴露胸部，讓患者做好心理準(zhǔn)備。檢查超聲診斷儀的性能，確保圖像清晰，探頭頻率合適?；颊咭话闳∽髠?cè)臥位，充分暴露胸部，必要時(shí)可采取平臥位或其他體位，以獲得最佳的超聲圖像。操作步驟：在患者胸前涂抹適量的耦合劑，將超聲探頭置于患者胸部相應(yīng)部位，一般從胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面開(kāi)始檢查，依次觀察心臟的各個(gè)結(jié)構(gòu)，如左心房、左心室、右心房、右心室、室間隔、二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等。通過(guò)調(diào)整探頭的角度和位置，獲取不同切面的超聲圖像，如胸骨旁短軸切面、心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面等。觀察心臟結(jié)構(gòu)的形態(tài)、大小、厚度、運(yùn)動(dòng)情況，以及瓣膜的開(kāi)放、關(guān)閉狀態(tài)，測(cè)量心臟各腔室的內(nèi)徑、室壁厚度、射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)。對(duì)于一些需要觀察血流動(dòng)力學(xué)變化的患者，可使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）和脈沖多普勒（PW）、連續(xù)多普勒（CW）技術(shù)，觀察心臟內(nèi)血流的方向、速度、性質(zhì)等，評(píng)估瓣膜反流、分流等情況。檢查過(guò)程中，可根據(jù)需要囑患者配合呼吸動(dòng)作，以更好地顯示心臟結(jié)構(gòu)和血流情況。注意事項(xiàng)：檢查