一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科肝硬化腹水查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里的病歷，窗外的陽(yáng)光透過(guò)百葉窗灑在“肝硬化腹水”幾個(gè)大字上。這是我們科這個(gè)月收的第7例肝硬化腹水患者——作為消化內(nèi)科的“老問(wèn)題”，肝硬化腹水始終是臨床護(hù)理的難點(diǎn)。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師說(shuō)過(guò)：“腹水不是水，是患者的‘生命警報(bào)’?！比缃袷赀^(guò)去，這句話(huà)依然在我耳邊回響。肝硬化，這個(gè)由肝炎、酒精、代謝等多因素長(zhǎng)期“打磨”出的疾病，當(dāng)進(jìn)展到失代償期，腹水的出現(xiàn)往往意味著肝功能?chē)?yán)重受損、門(mén)脈高壓和低白蛋白血癥的“三重打擊”?；颊吒姑浫绻摹⒉荒芷脚P、食欲銳減，家屬攥著檢查單反復(fù)問(wèn)：“還能消下去嗎？”作為護(hù)理人員，我們不僅要關(guān)注腹圍的數(shù)字變化，更要看見(jiàn)數(shù)字背后那個(gè)被病痛折磨的人——他可能是剛退休想帶孫子的父親，可能是為家庭奔波的中年丈夫，也可能是獨(dú)自就醫(yī)的老人。前言今天的查房，我們以3床王師傅為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能讓大家更直觀(guān)地理解：腹水護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“利尿消水”，而是一場(chǎng)涉及生理、心理、社會(huì)支持的“綜合戰(zhàn)役”。02病例介紹病例介紹3床王師傅，56歲，男性，主因“反復(fù)腹脹2月，加重伴尿少1周”入院。他往診室走時(shí)腰都直不起來(lái)，右手始終抵著上腹部，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，我這肚子漲得像揣了個(gè)球，夜里根本躺不下?！爆F(xiàn)病史：患者有乙肝病史15年，未規(guī)律抗病毒治療；近2月無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，伴食欲減退（每日進(jìn)食約2兩米飯）、乏力，未重視；1周前因聚餐（自述“喝了半杯紅酒”）后腹脹驟增，尿量減少至約500ml/日，雙下肢水腫。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚晦暗（可見(jiàn)肝掌），鞏膜輕度黃染；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍105cm，移動(dòng)性濁音（+），肝脾觸診不滿(mǎn)意；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：病例介紹肝功能：ALT85U/L（↑），AST92U/L（↑），總膽紅素35μmol/L（↑），白蛋白28g/L（↓）；血常規(guī)：Hb105g/L（↓），PLT78×10?/L（↓）；腹部B超：肝硬化聲像，腹腔大量積液（最深約8cm）；腹水常規(guī)：漏出液，李凡他試驗(yàn)（-），細(xì)胞數(shù)80×10?/L；病毒學(xué)：HBV-DNA3.2×10?IU/ml（↑）?！拔揖褪怯X(jué)得自己身體好，想著乙肝扛一扛就過(guò)去了……”王師傅說(shuō)著，老伴在旁邊抹眼淚：“他總說(shuō)‘老農(nóng)民哪有那么嬌貴’，現(xiàn)在倒好，連褲腰帶都系不上。”病例里的每一個(gè)數(shù)字，都是他對(duì)疾病“輕敵”的代價(jià)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著病例走進(jìn)病房，王師傅正半坐在床上，床頭搖高45度，床頭柜上擺著沒(méi)動(dòng)幾口的小米粥。我們的評(píng)估從“看、問(wèn)、查”開(kāi)始——身體評(píng)估生命體征與體位：呼吸稍促（20次/分），與腹腔壓力增高影響膈肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)；強(qiáng)迫半臥位，自述“平躺就憋氣”。腹部體征：腹圍105cm（晨起空腹測(cè)量），觸診張力高，叩診呈濁音；臍部稍膨出，無(wú)滲液（需警惕臍疝）；雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，按壓后凹陷約2秒恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重62kg（較2月前下降5kg），BMI21.5（接近消瘦臨界值）；皮膚彈性差，毛發(fā)稀疏，提示長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足。心理社會(huì)評(píng)估社會(huì)支持：子女在外地打工，僅周末能來(lái)探視，日常照護(hù)依賴(lài)?yán)习??；颊撸骸白o(hù)士，這腹水能徹底消嗎？會(huì)不會(huì)變成癌？”反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，對(duì)治療依從性存疑（提及“利尿劑吃多了傷腎”）；家屬：老伴負(fù)責(zé)陪護(hù)，務(wù)農(nóng)為主，對(duì)“低鹽飲食”“抗病毒治療”等概念模糊，經(jīng)濟(jì)壓力大（“住院費(fèi)能報(bào)銷(xiāo)多少？”）；實(shí)驗(yàn)室與治療反應(yīng)白蛋白28g/L（正常35-50g/L），提示膠體滲透壓降低是腹水生成的關(guān)鍵；01血鉀3.4mmol/L（偏低），與長(zhǎng)期食欲差、利尿劑未規(guī)范使用有關(guān)（外院曾自行服用氫氯噻嗪）；02目前治療：恩替卡韋抗病毒、螺內(nèi)酯40mgbid+呋塞米20mgbid利尿、人血白蛋白10gqod靜滴。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：體液過(guò)多與門(mén)脈高壓、低白蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：腹圍105cm、雙下肢水腫、24小時(shí)尿量500ml）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能受損、消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L、體重下降5kg、每日進(jìn)食量少）；活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、腹水壓迫有關(guān)（依據(jù)：患者自述“走兩步就喘”“乏力明顯”）；焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情、家屬情緒低落）；潛在并發(fā)癥：肝性腦病/自發(fā)性腹膜炎/肝腎綜合征與肝功能受損、免疫力低下、利尿劑使用有關(guān)（依據(jù)：低白蛋白、PLT減少、HBV活躍復(fù)制）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“護(hù)理的核心是解決問(wèn)題?！睅Ы汤蠋煹脑?huà)再次浮現(xiàn)。針對(duì)診斷，我們制定了“消腹水、補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)、減焦慮、防并發(fā)癥”的目標(biāo)，并細(xì)化措施——目標(biāo)1：2周內(nèi)腹圍降至95cm以下，尿量維持1500-2000ml/日，雙下肢水腫減輕限水限鈉：與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作，制定低鹽（<3g/日）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kg/d）飲食，避免腌制品、醬菜；每日飲水量=前1日尿量+500ml（約1000-1500ml），用帶刻度的水杯量化；利尿劑護(hù)理：螺內(nèi)酯與呋塞米按4:1比例使用（目前40mg:20mg），觀(guān)察用藥后30-60分鐘是否起效（正常應(yīng)30分鐘左右排尿）；每日監(jiān)測(cè)血鉀（警惕螺內(nèi)酯導(dǎo)致高鉀或呋塞米導(dǎo)致低鉀），今日血鉀3.4mmol/L，已遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片；護(hù)理目標(biāo)與措施腹圍與體重監(jiān)測(cè)：晨起空腹、排空膀胱后測(cè)量腹圍（固定臍周位置），每日同一時(shí)間稱(chēng)體重（穿相同衣物），目標(biāo)體重下降≤0.5kg/日（避免過(guò)快脫水誘發(fā)肝腎綜合征）；體位與活動(dòng)：鼓勵(lì)半臥位（增加肺活量），下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流），避免久站；目標(biāo)2：2周內(nèi)白蛋白升至32g/L以上，每日進(jìn)食量達(dá)5兩主食+200g瘦肉/雞蛋飲食指導(dǎo)：用“食物模型”演示低鹽飲食（如“一啤酒蓋鹽約5g，每日不超過(guò)半蓋”）；推薦易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)肉、嫩雞蛋、豆腐），避免粗糙食物（防食管胃底靜脈曲張破裂）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：食欲差時(shí)，加用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），兩餐間沖服；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：輸注白蛋白后30分鐘靜脈推注呋塞米（提高利尿劑療效），觀(guān)察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹）；護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)患者能完成床邊如廁（需人攙扶），2周內(nèi)可在病房?jī)?nèi)慢走50米活動(dòng)分級(jí)：急性期以臥床為主（半臥位），協(xié)助翻身（q2h）防壓瘡；病情緩解后，從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走逐步過(guò)渡；能量管理：指導(dǎo)患者“三步法”：活動(dòng)前深呼吸3次→緩慢起身（防直立性低血壓）→活動(dòng)后靜坐5分鐘再休息；目標(biāo)4：1周內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下，家屬能復(fù)述主要護(hù)理要點(diǎn)心理疏導(dǎo)：用“共情式溝通”：“王師傅，我理解您現(xiàn)在又脹又累，換誰(shuí)都著急。但我們一起把腹水慢慢消下去，您看昨天尿量已經(jīng)到800ml了，這就是進(jìn)步！”；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，用“清單法”講解重點(diǎn)（記尿量、限鹽、觀(guān)察大便顏色），并教會(huì)她用手機(jī)拍照記錄腹圍變化；32145606并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理腹水患者的“危機(jī)”往往藏在細(xì)節(jié)里。我們重點(diǎn)關(guān)注3類(lèi)并發(fā)癥：肝性腦病（最兇險(xiǎn)）觀(guān)察要點(diǎn)：性格改變（如王師傅平時(shí)話(huà)少，突然多語(yǔ)或淡漠）、計(jì)算力下降（“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、撲翼樣震顫（讓其雙手平舉，腕部是否不自主抖動(dòng)）、血氨升高；護(hù)理措施：暫停蛋白質(zhì)攝入（出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)），保持大便通暢（乳果糖口服，避免便秘誘發(fā)氨吸收），避免使用鎮(zhèn)靜劑；自發(fā)性腹膜炎（最常見(jiàn)）觀(guān)察要點(diǎn)：體溫>37.8℃（王師傅目前36.8℃）、腹痛加?。ā岸亲訌拿涀兂傻陡顦犹邸保?、腹水白細(xì)胞>250×10?/L；護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（腹腔穿刺時(shí)），保持皮膚清潔（臍周用碘伏消毒qod），監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（今日8mg/L，正常）；肝腎綜合征（最棘手）觀(guān)察要點(diǎn)：尿量<400ml/日（王師傅入院時(shí)500ml，需警惕）、血肌酐>133μmol/L（今日98μmol/L，正常）、尿鈉<10mmol/L；護(hù)理措施：避免過(guò)度利尿（體重下降≤0.5kg/日），糾正電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀），監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（必要時(shí)留置尿管）；07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“自我管理”的起點(diǎn)。我們用“一圖一卡”（流程圖+提醒卡）幫助王師傅一家：住院期（強(qiáng)化認(rèn)知）飲食：“三不原則”——不咸（鹽<3g）、不硬（軟食）、不飽（少量多餐）；01用藥：“三記”——記利尿劑時(shí)間（晨服，避免夜尿多）、記抗病毒藥（恩替卡韋空腹吃）、記補(bǔ)鉀（尿多了要吃香蕉、橙子）；02監(jiān)測(cè)：“三測(cè)”——每日測(cè)腹圍（固定位置）、每日測(cè)體重（晨起）、每日記尿量（用帶刻度的尿壺）；03出院后（延續(xù)護(hù)理）復(fù)診：每2周查肝功能、電解質(zhì)、HBV-DNA；每月做腹部B超；01預(yù)警信號(hào)：“五及時(shí)”——意識(shí)模糊、高熱腹痛、尿少（<1000ml/日）、黑便/血便、腹圍3天內(nèi)增5cm，立即就診；02生活方式：“三避免”——避免勞累（每日午睡1小時(shí)）、避免飲酒（一滴都不行）、避免感染（戴口罩，不去人多地方）；03臨走前，王師傅握著老伴的手說(shuō)：“這回我可記住了，聽(tīng)護(hù)士的，好好吃飯、按時(shí)吃藥。”0408總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽(yáng)光已移到白板的“總結(jié)”二字上。肝硬化腹水的護(hù)理，從“消水”到“護(hù)人”，我們始終在做三件事：一是“精準(zhǔn)”——根據(jù)每個(gè)患者的白蛋白水平、尿量、電解質(zhì)調(diào)整利尿劑，像調(diào)鋼琴弦一樣，太緊（過(guò)度利尿）會(huì)斷，太松（利尿不足）無(wú)效；二是“溫度”——王師傅說(shuō)“護(hù)士比我閨