健康壽險管理辦法一、總則（一）目的為加強健康壽險業(yè)務管理，規(guī)范經(jīng)營行為，保護投保人、被保險人及受益人的合法權(quán)益，促進健康壽險市場的健康發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設立的保險公司經(jīng)營的健康壽險業(yè)務。（三）基本原則1.合規(guī)經(jīng)營原則健康壽險業(yè)務的開展必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和保險監(jiān)管機構(gòu)的各項規(guī)定，確保業(yè)務活動合法合規(guī)。2.風險可控原則保險公司應建立健全風險管理體系，對健康壽險業(yè)務面臨的風險進行有效識別、評估和控制，確保業(yè)務穩(wěn)健運營。3.客戶至上原則始終將客戶利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、專業(yè)的保險服務，滿足客戶對健康保障的需求。4.誠信原則保險公司及從業(yè)人員應誠實守信，如實告知客戶保險條款、責任范圍、理賠條件等重要信息，不得隱瞞或誤導客戶。二、產(chǎn)品管理（一）產(chǎn)品設計1.保險公司應根據(jù)市場需求、風險狀況和公司經(jīng)營戰(zhàn)略，設計科學合理、保障充分、費率公平的健康壽險產(chǎn)品。2.產(chǎn)品條款應清晰明確，語言通俗易懂，避免使用模糊或歧義性的表述。對保險責任、免責條款、賠付間隔、續(xù)保條件等關(guān)鍵內(nèi)容應進行詳細說明。3.在產(chǎn)品設計過程中，應充分考慮不同客戶群體的需求差異，開發(fā)多樣化的產(chǎn)品，以滿足不同年齡段、職業(yè)、健康狀況等客戶的保障需求。（二）產(chǎn)品審批與備案1.保險公司開發(fā)的健康壽險產(chǎn)品應按照保險監(jiān)管機構(gòu)的規(guī)定進行審批或備案。2.申請產(chǎn)品審批或備案時，應提交詳細的產(chǎn)品開發(fā)報告，包括產(chǎn)品設計思路、市場需求分析、風險評估、費率厘定依據(jù)等相關(guān)材料。3.保險監(jiān)管機構(gòu)將對申報的產(chǎn)品進行嚴格審查，重點關(guān)注產(chǎn)品的合規(guī)性、合理性、風險可控性等方面，確保產(chǎn)品符合市場需求和消費者利益。（三）產(chǎn)品停售與調(diào)整1.保險公司因市場變化、經(jīng)營策略調(diào)整或其他原因需要停售健康壽險產(chǎn)品的，應提前向保險監(jiān)管機構(gòu)報告，并及時通知已購買保險產(chǎn)品的客戶。2.對于需要調(diào)整產(chǎn)品條款、費率等重要內(nèi)容的，保險公司應按照規(guī)定程序進行審批或備案，并向客戶做好解釋說明工作。三、銷售管理（一）銷售人員資質(zhì)1.從事健康壽險銷售的人員應具備保險監(jiān)管機構(gòu)規(guī)定的從業(yè)資格，取得相應的保險銷售資質(zhì)證書。2.保險公司應加強對銷售人員的培訓與管理，定期組織業(yè)務培訓和職業(yè)道德教育，提高銷售人員的專業(yè)素質(zhì)和服務水平。（二）銷售行為規(guī)范1.銷售人員在銷售健康壽險產(chǎn)品時，應向客戶充分說明保險條款的各項內(nèi)容，特別是保險責任、免責條款、賠付條件等關(guān)鍵信息，不得隱瞞或誤導客戶。2.不得夸大保險產(chǎn)品的收益或保障范圍，不得對客戶作出不符合保險條款規(guī)定的承諾。3.應根據(jù)客戶的實際需求和風險承受能力，為客戶推薦合適的健康壽險產(chǎn)品，不得強制搭售其他保險產(chǎn)品或服務。（三）銷售渠道管理1.保險公司應建立健全銷售渠道管理制度，加強對不同銷售渠道的管理和監(jiān)督。2.對于通過保險代理機構(gòu)、經(jīng)紀公司等渠道銷售健康壽險產(chǎn)品的，應與其簽訂委托代理協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務和責任。3.加強對銷售渠道的合規(guī)性檢查，確保銷售行為符合法律法規(guī)和公司規(guī)定。四、核保管理（一）核保原則1.風險評估原則根據(jù)投保人的健康狀況、職業(yè)、年齡、生活習慣等因素，對保險風險進行全面評估，合理確定保險費率和承保條件。2.公平公正原則確保核保標準的一致性和公正性，不因投保人的身份、地域、規(guī)模等因素而區(qū)別對待。3.風險可控原則在保證業(yè)務質(zhì)量的前提下，合理控制承保風險，避免承保高風險業(yè)務。（二）核保流程1.投保人提出投保申請后，保險公司應及時受理，并要求投保人如實填寫健康告知書。2.核保人員根據(jù)投保人提供的健康告知書及相關(guān)資料，對投保人的健康狀況進行審核評估。3.根據(jù)核保結(jié)果，確定是否承保、承保條件（如保險金額、保險期限、費率等）以及是否需要附加特別約定或限制條件。（三）核保風險管理1.建立核保風險預警機制，對核保過程中發(fā)現(xiàn)的高風險業(yè)務或異常情況及時進行預警和處理。2.加強核保人員的培訓與考核，提高核保人員的專業(yè)水平和風險識別能力。3.定期對核保數(shù)據(jù)進行分析總結(jié)，不斷完善核保標準和流程，提高核保工作的準確性和效率。五、理賠管理（一）理賠流程1.被保險人發(fā)生保險事故后，應及時向保險公司報案。保險公司應在接到報案后及時受理，并告知被保險人理賠所需的資料和流程。2.被保險人或受益人按照保險公司要求提交理賠申請資料，包括保險合同、診斷證明、病歷、費用清單等相關(guān)證明材料。3.保險公司對理賠申請資料進行審核，核實保險事故的真實性、保險責任的歸屬以及理賠金額的合理性。4.對于符合理賠條件的，保險公司應在規(guī)定時間內(nèi)作出理賠決定，并及時支付理賠款項；對于不符合理賠條件的，應向被保險人或受益人說明理由。（二）理賠時效1.保險公司應建立健全理賠時效管理制度，明確各類理賠案件的處理時限。2.對于簡單的理賠案件，應在規(guī)定時間內(nèi)盡快完成審核和賠付；對于復雜的理賠案件，應在確保理賠質(zhì)量的前提下，合理縮短處理時間，提高理賠效率。（三）理賠風險管理1.加強理賠調(diào)查工作，對可疑的理賠案件進行深入調(diào)查核實，防止騙保等欺詐行為的發(fā)生。2.建立理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析制度，定期對理賠數(shù)據(jù)進行分析，總結(jié)理賠規(guī)律和存在的問題，為改進理賠工作提供依據(jù)。3.加強與醫(yī)療機構(gòu)、公安部門等相關(guān)單位的合作，建立信息共享機制，提高理賠調(diào)查的準確性和效率。六、客戶服務管理（一）服務內(nèi)容1.為客戶提供保險咨詢服務，解答客戶關(guān)于健康壽險產(chǎn)品的疑問。2.協(xié)助客戶辦理投保、續(xù)保、理賠等相關(guān)手續(xù)，提供便捷高效的服務。3.定期回訪客戶，了解客戶需求和滿意度，及時解決客戶遇到的問題。4.為客戶提供健康管理服務，如健康咨詢、健康講座、體檢安排等，幫助客戶提高健康意識和保障水平。（二）服務質(zhì)量監(jiān)督1.建立客戶服務質(zhì)量監(jiān)督機制，定期對客戶服務工作進行檢查和評估。2.設立客戶投訴渠道，及時受理客戶的投訴和建議，并對投訴處理情況進行跟蹤和反饋。3.根據(jù)客戶服務質(zhì)量評估結(jié)果和客戶投訴情況，對客戶服務工作進行改進和優(yōu)化，不斷提高服務質(zhì)量和客戶滿意度。七、財務管理（一）資金管理1.保險公司應加強健康壽險業(yè)務的資金管理，確保資金安全、合規(guī)運作。2.建立健全資金管理制度，規(guī)范資金收支流程，嚴格資金審批手續(xù)。3.加強對資金賬戶的監(jiān)控和管理，定期進行資金清查，防止資金挪用、侵占等違規(guī)行為的發(fā)生。（二）財務核算1.按照國家財務會計準則和保險監(jiān)管機構(gòu)的要求，對健康壽險業(yè)務進行準確、完整的財務核算。2.合理計提各項準備金，確保公司財務狀況真實反映業(yè)務經(jīng)營成果和風險狀況。3.定期編制財務報告，向公司管理層、股東及保險監(jiān)管機構(gòu)等相關(guān)方提供準確的財務信息。（三）財務風險管理1.識別、評估和控制健康壽險業(yè)務面臨的財務風險，如利率風險、投資風險、流動性風險等。2.制定相應的風險應對措施，確保公司財務狀況穩(wěn)健，具備足夠的風險抵御能力。3.加強內(nèi)部審計和風險管理部門對財務工作的監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正財務違規(guī)行為和風險隱患。八、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設1.保險公司應建立完善的健康壽險信息系統(tǒng)，滿足業(yè)務管理、客戶服務、財務管理等各方面的需求。2.信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、處理等功能，能夠?qū)崿F(xiàn)業(yè)務流程的自動化和信息化管理。3.確保信息系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和可靠性，防止數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等風險的發(fā)生。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強對健康壽險業(yè)務數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。2.建立數(shù)據(jù)備份和恢復機制，定期對重要數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.規(guī)范數(shù)據(jù)使用權(quán)限，嚴格控制數(shù)據(jù)訪問，確保數(shù)據(jù)安全。（三）系統(tǒng)維護與升級1.定期對信息系統(tǒng)進行維護和保養(yǎng)，及時處理系統(tǒng)故障和問題，確保系統(tǒng)正常運行。2.根據(jù)業(yè)務發(fā)展和技術(shù)進步的需要，適時對信息系統(tǒng)進行升級改造，提高系統(tǒng)的功能和性能。3.加強對信息系統(tǒng)維護和升級工作的管理，制定詳細的工作計劃和應急預案，確保系統(tǒng)維護和升級工作的順利進行。九、內(nèi)部控制與監(jiān)督（一）內(nèi)部控制制度1.保險公司應建立健全健康壽險業(yè)務內(nèi)部控制制度，明確各部門和崗位的職責權(quán)限，規(guī)范業(yè)務操作流程，防范經(jīng)營風險。2.內(nèi)部控制制度應涵蓋產(chǎn)品管理、銷售管理、核保管理、理賠管理、客戶服務管理、財務管理、信息系統(tǒng)管理等各個環(huán)節(jié)。3.加強對內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保制度的有效落實。（二）內(nèi)部審計與監(jiān)督1.設立獨立的內(nèi)部審計部門，定期對健康壽險業(yè)務進行內(nèi)部審計，檢查業(yè)務操作的合規(guī)性、財務核算的準確性、內(nèi)部控制制度的有效性等方面的情況。2.內(nèi)部審計部門應及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改建議，跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。3.加強對內(nèi)部審計人員的培訓和管理，提高內(nèi)部審計人員的專業(yè)素質(zhì)和