一、疾病介紹大皰性表皮壞死松解型藥疹是一種嚴重的急性變態(tài)反應(yīng)性藥疹，病情兇險，病死率高。（一）定義大皰性表皮壞死松解型藥疹是藥物通過口服、注射、吸入、外用等各種途徑進入人體后引起的皮膚和黏膜的嚴重過敏反應(yīng)，以廣泛的表皮壞死、松解為主要特征。（二）病因常見的致敏藥物包括抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類等）、解熱鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林、對乙酰氨基酚等）、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、鎮(zhèn)靜催眠藥（如巴比妥類等）以及某些中藥制劑等。藥物進入人體后，通過免疫機制引發(fā)皮膚黏膜的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致表皮細胞壞死、松解。（三）臨床表現(xiàn)皮膚黏膜損害：發(fā)病急驟，初期可表現(xiàn)為彌漫性紅斑，迅速波及全身，在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大小不等的水皰，皰壁薄而松弛，易破裂，形成大片表皮剝脫，尼氏征陽性?？谇?、鼻腔、眼結(jié)膜、外陰等黏膜部位常受累，出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、潰瘍等，嚴重影響患者的進食、視物和排尿等功能。全身中毒癥狀：患者常伴有高熱，體溫可達39-40℃，同時可出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等全身癥狀。嚴重者可出現(xiàn)肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、感染性休克等并發(fā)癥，甚至危及生命。（四）診斷依據(jù)有明確的用藥史，且發(fā)病與用藥時間存在相關(guān)性。典型的臨床表現(xiàn)，如廣泛的紅斑、水皰、表皮壞死松解及黏膜損害。實驗室檢查：外周血白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞可升高，肝腎功能檢查可出現(xiàn)異常，皮膚組織病理檢查顯示表皮全層壞死、表皮下大皰等。（五）治療原則立即停用可疑致敏藥物，并避免使用與致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物。及早足量使用糖皮質(zhì)激素，以抑制炎癥反應(yīng)，減輕皮膚黏膜損害。根據(jù)病情輕重調(diào)整激素用量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。加強支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，增強患者的抵抗力。預(yù)防和控制感染，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。加強皮膚黏膜護理，保護創(chuàng)面，促進愈合，防止繼發(fā)感染。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，因“全身紅斑、水皰伴疼痛3天，加重1天”于2025年7月15日入院。（一）主訴全身紅斑、水皰伴疼痛3天，加重1天。（二）現(xiàn)病史患者3天前因“牙痛”自行口服“甲硝唑片”（0.2g/次，3次/日），服藥1天后，軀干出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，伴輕度瘙癢，無疼痛，未予重視，繼續(xù)服藥。2天前，紅斑逐漸增多，蔓延至四肢，部分紅斑上出現(xiàn)小水皰，瘙癢加重，并出現(xiàn)疼痛，遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，予“氯雷他定片”口服（10mg/次，1次/日），癥狀未緩解。1天前，病情明顯加重，全身出現(xiàn)大量水皰，部分水皰融合成大皰，皰壁破裂后形成糜爛面，疼痛劇烈，伴高熱，體溫達39.5℃，為求進一步診治，來我院就診，門診以“大皰性表皮壞死松解型藥疹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神差，食欲減退，睡眠差，大小便尚可，體重較前減輕約2kg。（三）既往史平素體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，職業(yè)為司機，無粉塵、毒物接觸史。（五）家族史父母體健，否認家族性遺傳病史，否認家族中有類似疾病患者。三、護理評估（一）全身情況生命體征：體溫39.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。飲食與營養(yǎng)：食欲差，近3天進食量明顯減少，以流質(zhì)飲食為主。實驗室檢查：血清白蛋白30g/L，血紅蛋白110g/L，血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L。睡眠情況：因疼痛劇烈，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約3-4小時。排泄情況：大小便尚可，尿量約1500ml/24h，尿色淡黃。（二）皮膚黏膜情況皮膚損害：全身皮膚可見廣泛分布的紅斑，顏色鮮紅，部分融合成片，紅斑基礎(chǔ)上可見大量大小不等的水皰，直徑0.5-5cm，皰壁薄，易破裂，尼氏征陽性。軀干、四肢可見大片表皮剝脫，露出鮮紅色糜爛面，表面有大量滲液，部分糜爛面覆蓋淡黃色滲出物。黏膜損害：口腔黏膜充血、水腫，可見多個大小不等的潰瘍，最大直徑約1.5cm，伴有疼痛，影響進食；眼結(jié)膜充血、水腫，有少量分泌物；外陰黏膜充血、糜爛。（三）心理社會情況患者因病情嚴重，疼痛劇烈，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，對治療缺乏信心。家屬對疾病知識了解甚少，表現(xiàn)出擔(dān)憂和無助。家庭經(jīng)濟狀況一般，能承擔(dān)目前的治療費用。（四）治療情況入院后立即停用甲硝唑片，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每8小時1次；靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時1次抗感染；給予補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療；同時加強皮膚黏膜護理。四、護理問題（一）皮膚完整性受損與表皮壞死、松解、水皰破裂及糜爛有關(guān)。（二）急性疼痛與皮膚黏膜損害、糜爛及炎癥反應(yīng)有關(guān)。（三）有感染的風(fēng)險與皮膚黏膜屏障功能破壞、機體抵抗力下降及侵入性操作有關(guān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、進食減少、創(chuàng)面滲出導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)。（五）體液不足的風(fēng)險與創(chuàng)面大量滲液、發(fā)熱導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。（六）焦慮與恐懼與病情嚴重、疼痛劇烈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（七）知識缺乏患者及家屬對疾病的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解。五、護理措施（一）皮膚護理病室環(huán)境：保持病室清潔、安靜、通風(fēng)良好，室溫維持在24-26℃，相對濕度50%-60%。每日用紫外線消毒病室2次，每次30分鐘，地面、床單位用含氯消毒劑擦拭，減少探視人員，避免交叉感染。創(chuàng)面護理：對于完整的水皰，小水皰可不予處理，讓其自行吸收；大水皰用無菌注射器在水皰低位抽去皰液，保留皰壁，以保護創(chuàng)面。對于已破裂的水皰及糜爛面，用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除表面的滲出物和壞死組織，然后外涂莫匹羅星軟膏，再用無菌紗布或凡士林油紗覆蓋，每日更換敷料1-2次。操作時動作輕柔，避免損傷正常皮膚。保持皮膚清潔干燥，及時更換污染的衣物和床單位，衣物和床單位選用柔軟、透氣的純棉制品，避免摩擦皮膚。體位護理：協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷?？稍诠锹⊥惶帀|氣墊或軟枕，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡。（二）疼痛護理評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者的疼痛程度，每4小時評估1次，并記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及伴隨癥狀。藥物止痛：根據(jù)疼痛評分結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次；疼痛劇烈時，肌肉注射哌替啶50-100mg。用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)。非藥物止痛：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、冥想等，分散注意力，減輕疼痛。（三）預(yù)防感染嚴格無菌操作：護理人員在進行各項操作前，嚴格洗手，戴口罩、帽子、無菌手套。醫(yī)療器械嚴格消毒滅菌，避免交叉感染。創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面的顏色、滲出物的性質(zhì)和量，有無異味，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲出物增多、有異味等感染跡象，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。口腔護理：每日用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液為患者進行口腔護理2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。對于口腔潰瘍疼痛明顯者，可在進食前用2%利多卡因溶液含漱，減輕疼痛，促進進食。眼部護理：每日用生理鹽水沖洗眼部2次，清除眼部分泌物，遵醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水和眼藥膏，預(yù)防眼部感染。避免患者用手揉眼睛，防止角膜損傷。外陰護理：每日用溫水清洗外陰2次，保持外陰清潔干燥，對于外陰糜爛者，可外涂抗生素軟膏，預(yù)防感染。合理使用抗生素：遵醫(yī)囑準確、及時使用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（四）營養(yǎng)支持護理飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、果汁等。避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過敏的食物。促進進食：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，協(xié)助患者采取舒適的進食體位。對于口腔疼痛明顯影響進食者，可在進食前進行口腔護理，并用利多卡因溶液含漱，減輕疼痛。必要時給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃和營養(yǎng)支持方案。（五）體液平衡護理監(jiān)測體液狀態(tài)：密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性、黏膜濕潤度等，評估患者的體液平衡情況。記錄24小時出入量，特別是創(chuàng)面滲液量。補液護理：根據(jù)患者的體液丟失情況和實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑合理安排補液量和補液速度，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。補液過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，防止發(fā)生心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。（六）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)，給予患者關(guān)心、安慰和支持，增強患者對治療的信心。心理疏導(dǎo)：向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案和護理措施，說明疾病的預(yù)后，減輕患者及家屬的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。提供舒適的環(huán)境：為患者提供安靜、整潔、舒適的住院環(huán)境，滿足患者的合理需求，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷。（七）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬介紹大皰性表皮壞死松解型藥疹的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施，讓患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識。用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬避免使用可疑致敏藥物及與致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物，用藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，不要自行用藥。皮膚護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握皮膚護理的方法，如保持皮膚清潔干燥、避免摩擦和刺激皮膚、正確處理創(chuàng)面等。飲食指導(dǎo)：告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者選擇合適的食物，避免食用易引起過敏的食物。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)診，如有不適及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因服用甲硝唑片引發(fā)大皰性表皮壞死松解型藥疹，入院時病情較重，全身皮膚黏膜廣泛受損，伴有高熱、疼痛等癥狀。經(jīng)過積極的治療和精心的護理，患者的體溫逐漸恢復(fù)正常，皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，疼痛減輕，營養(yǎng)狀況和體液平衡得到改善，焦慮、恐懼情緒有所緩解。目前患者病情穩(wěn)定，皮膚大部分創(chuàng)面已結(jié)痂，黏膜損害基本愈合，可考慮出院。（二）醫(yī)囑用藥：出院后繼續(xù)口服潑尼松片30mg/次，1次/日，逐漸減量（每周減5mg），直至停藥，不可自行增減藥量或停藥。如有不適，及時就醫(yī)。飲食：清淡、易消化