一、疾病介紹（一）疾病概述膽囊腺癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中占有一定比例，好發(fā)于中老年人群，女性發(fā)病率略高于男性。該疾病起病隱匿，早期癥狀不典型，多數(shù)患者確診時已處于中晚期，預后相對較差。膽囊腺癌的發(fā)生與多種因素相關，其中慢性膽囊炎癥、膽囊結石、膽囊息肉（尤其是腺瘤性息肉）等慢性膽囊疾病被認為是重要的危險因素，長期的慢性刺激可能導致膽囊黏膜上皮細胞發(fā)生癌變。（二）臨床表現(xiàn)膽囊腺癌患者在疾病早期常無特異性癥狀，隨著病情進展，可出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛性質(zhì)多為隱痛、脹痛或絞痛，可向右肩背部放射。部分患者可伴有消化不良、食欲減退、惡心、嘔吐、黃疸（皮膚和鞏膜黃染）、消瘦、乏力等癥狀。當腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生轉(zhuǎn)移時，還可能出現(xiàn)相應的轉(zhuǎn)移灶癥狀，如侵犯肝臟可引起肝區(qū)疼痛、肝功能異常；發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移時可觸及腫大的淋巴結。（三）治療方法膽囊腺癌的治療以手術治療為主，手術方式包括膽囊切除術、膽囊癌根治術等，具體手術方式需根據(jù)腫瘤的分期、患者的身體狀況等因素綜合確定。對于無法進行手術根治的患者，可采用化療、放療、靶向治療等綜合治療手段，以緩解癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量。此外，對癥支持治療如止痛、營養(yǎng)支持、糾正黃疸等也在膽囊腺癌的治療中起著重要作用。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，62歲，因“右上腹疼痛伴黃疸1個月，加重3天”于2025年7月10日入院?；颊呒韧心懩医Y石病史10年，未規(guī)律治療。（二）發(fā)病過程患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，夜間略加重，無放射痛，伴有食欲減退，進食后偶有惡心感，未嘔吐。同時發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜輕度黃染，未引起重視，未行特殊處理。3天前上述腹痛癥狀加重，呈陣發(fā)性絞痛，難以忍受，黃疸較前明顯加深，伴有尿色加深，大便顏色變淺，遂來我院就診。（三）檢查情況入院前檢查：腹部超聲（2025年7月8日）：膽囊大小約9.5cm×4.2cm，膽囊壁明顯增厚，最厚處約1.5cm，膽囊腔內(nèi)可見一大小約3.8cm×2.5cm的低回聲占位性病變，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號。肝內(nèi)外膽管輕度擴張，總膽管直徑約1.2cm。肝功能檢查（2025年7月8日）：總膽紅素68.5μmol/L，直接膽紅素45.2μmol/L，間接膽紅素23.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶320U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L。腫瘤標志物檢查（2025年7月8日）：癌胚抗原（CEA）35.6ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）568U/mL。入院后檢查：腹部增強CT（2025年7月11日）：膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊腔內(nèi)見軟組織腫塊影，增強掃描呈不均勻強化，考慮膽囊癌可能性大，腫瘤侵犯膽囊周圍脂肪組織，肝門部可見多個腫大淋巴結，最大者約1.8cm×1.5cm。肝內(nèi)膽管擴張。磁共振胰膽管造影（MRCP）（2025年7月12日）：膽囊內(nèi)占位性病變，膽囊管受侵，肝內(nèi)外膽管擴張，符合膽囊癌表現(xiàn)。病理檢查（2025年7月13日，超聲引導下膽囊穿刺活檢）：提示為膽囊腺癌。（四）診斷與治療診斷：膽囊腺癌（T3N1M0），膽囊結石，梗阻性黃疸。治療經(jīng)過：患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于2025年7月15日在全麻下行膽囊癌根治術+肝門部淋巴結清掃術+膽道內(nèi)引流術。術后給予抗感染、止血、保肝、營養(yǎng)支持等治療。術后病理檢查示：膽囊腺癌，中分化，侵犯膽囊壁全層及周圍脂肪組織，送檢淋巴結5枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。疼痛評估：患者術后第5天，主訴右上腹手術切口處疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分為4分，呈持續(xù)性脹痛，活動時疼痛加重。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜黃染較術前明顯減輕，手術切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫。腹部可見一長約15cm的手術切口，已縫合。消化系統(tǒng)：術后第3天排氣，第4天開始進少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐，進食后無明顯腹脹。大便顏色逐漸恢復正常，呈黃色軟便。尿量約1500mL/24h，尿色淡黃。引流管情況：腹腔引流管一根，位于右上腹，引流出淡紅色液體，量約50mL/24h，引流管通暢，固定良好。膽道引流管一根，引流出金黃色膽汁，量約300mL/24h，引流管通暢，妥善固定。實驗室檢查：血常規(guī)（2025年7月20日）：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝功能（2025年7月20日）：總膽紅素25.3μmol/L，直接膽紅素15.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L?；顒优c睡眠：患者可在床上適當翻身、坐起，活動耐力較差，行走約10米即感疲勞。夜間睡眠約5-6小時，易醒。（二）心理評估患者知曉自己患有膽囊腺癌，術后擔心疾病預后及復發(fā)，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言，對治療和護理的依從性尚可，但偶爾會向家屬詢問病情嚴重程度及后續(xù)治療效果。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為58分，提示存在輕度焦慮。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況一般，有一子一女，均在本地工作，能輪流前來照顧患者，給予患者一定的經(jīng)濟和情感支持。患者平時與鄰居關系和睦，住院期間有朋友前來探望?；颊哚t(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，可報銷部分醫(yī)療費用。四、護理問題（一）急性疼痛與手術切口有關?；颊咝g后切口處持續(xù)脹痛，VAS評分4分，活動時疼痛加劇，影響患者的休息和活動。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、手術創(chuàng)傷、食欲減退有關?；颊咝g前已有消瘦、乏力癥狀，術后進食量少，實驗室檢查示血紅蛋白105g/L，略低于正常水平。（三）焦慮與擔心疾病預后、術后恢復及治療效果有關?；颊咔榫w低落，SAS評分58分，存在輕度焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：感染與手術創(chuàng)傷、留置引流管有關。手術切口、腹腔引流管及膽道引流管均為潛在感染源，若護理不當易引發(fā)感染。（五）活動無耐力與術后體質(zhì)虛弱、疼痛有關。患者活動耐力差，行走短距離即感疲勞，影響術后康復進程。（六）知識缺乏與對膽囊腺癌疾病知識、術后康復及后續(xù)治療了解不足有關?；颊呒凹覍賹πg后飲食、活動、引流管護理、化療等相關知識知曉較少。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用VAS評分法評估一次疼痛程度，并記錄在護理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，觀察藥物療效及不良反應，若患者疼痛評分超過5分，及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛方案。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。指導患者進行深呼吸、聽音樂等放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、整潔，減少外界刺激。（二）營養(yǎng)支持護理飲食指導：根據(jù)患者的病情和消化功能，制定個性化的飲食計劃。術后初期給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條等）和軟食。指導患者少量多餐，避免暴飲暴食，飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和熱量，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。靜脈營養(yǎng)支持：對于進食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖注射液等，以補充機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（三）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，理解患者的感受，給予患者安慰和鼓勵，增強患者對護士的信任。心理疏導：向患者講解膽囊腺癌的治療進展和成功案例，幫助患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的焦慮和擔憂，針對患者的心理問題進行有針對性的疏導，如指導患者采用積極的應對方式，如冥想、放松訓練等。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。（四）預防感染護理切口護理：保持手術切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。定期更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管護理：妥善固定腹腔引流管和膽道引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。定期更換引流袋，嚴格無菌操作，更換時注意消毒引流管接口處。指導患者活動時避免牽拉引流管，防止引流管脫出?；A護理：協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，如口腔護理、皮膚護理等，保持口腔和皮膚清潔，預防感染。鼓勵患者咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入，預防肺部感染。監(jiān)測感染指標：定期監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等指標，如有發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（五）活動與康復護理制定活動計劃：根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定循序漸進的活動計劃。術后第1-2天，協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動等被動運動；術后第3-4天，鼓勵患者在床上坐起、活動四肢；術后第5天起，根據(jù)患者的耐受情況，指導患者在床邊站立、緩慢行走，逐漸增加活動量和活動時間?；顒又笇В褐笇Щ颊呋顒訒r注意保護手術切口和引流管，避免劇烈運動和過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征和不適反應，如有心慌、氣短、頭暈等癥狀，立即停止活動，臥床休息。促進睡眠：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，如規(guī)律作息、睡前避免劇烈活動和情緒激動等。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善患者的睡眠質(zhì)量。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解膽囊腺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后等相關知識，提高患者及家屬對疾病的認識。術后康復指導：指導患者及家屬關于術后飲食、活動、傷口護理、引流管護理等方面的知識和注意事項。告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，如出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。后續(xù)治療指導：向患者及家屬介紹術后化療、放療等后續(xù)治療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者按時進行治療，定期復查。告知患者復查的時間、項目及重要性，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。心理支持指導：指導患者及家屬如何應對疾病帶來的心理壓力，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，積極參與社會活動，提高生活質(zhì)量。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，因膽囊腺癌行膽囊癌根治術+肝門部淋巴結清掃術+膽道內(nèi)引流術，目前為術后第5天。生命體征平穩(wěn)，手術切口疼痛較前減輕（VAS評分4分），皮膚、鞏膜黃染明顯減輕，已進食少量流質(zhì)飲食，無明顯胃腸道不適。腹腔引流管和膽道引流管引流通暢，引流液量和性質(zhì)正常。患者存在輕度焦慮情緒，活動耐力較差。經(jīng)過積極的治療和護理，患者病情穩(wěn)定，各項指標逐漸恢復。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，少量多餐，加強營養(yǎng)支持?；顒樱哼m當增加活動