子宮肌瘤手術(shù)前后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。多見于30-50歲婦女，20歲以下少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，育齡婦女中子宮肌瘤的發(fā)病率約為20%-25%，但因多數(shù)患者無(wú)癥狀，實(shí)際臨床報(bào)道的發(fā)病率低于真實(shí)發(fā)病率。子宮肌瘤按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。肌壁間肌瘤最常見，占60%-70%，肌瘤位于子宮肌壁間，周圍均被肌層包圍；漿膜下肌瘤約占20%，肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，并突出于子宮表面，肌瘤表面僅由子宮漿膜覆蓋；黏膜下肌瘤占10%-15%，肌瘤向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，表面僅為子宮內(nèi)膜覆蓋。子宮肌瘤的癥狀與肌瘤部位、大小和有無(wú)變性相關(guān)，而與肌瘤數(shù)目關(guān)系不大。常見癥狀有經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹包塊、白帶增多、壓迫癥狀等。若肌瘤紅色樣變時(shí)有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛；黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時(shí)也可引起腹痛。治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤的類型、大小、數(shù)目全面考慮。對(duì)于肌瘤較大、癥狀明顯、藥物治療無(wú)效者，手術(shù)治療是常用的方法，包括肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年，經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)1年”入院?；颊?年前在單位體檢時(shí)行婦科超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約2.0cm×1.8cm，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯不適癥狀，未予特殊治療，定期復(fù)查超聲。1年前開始出現(xiàn)經(jīng)量增多，較以往增加約1/3，經(jīng)期延長(zhǎng)至8-10天，周期尚規(guī)律，約28-30天。近3個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)頭暈、乏力，活動(dòng)后癥狀加重。為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院就診，門診以“子宮肌瘤”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)。孕3產(chǎn)2，均為足月順產(chǎn)，末次分娩時(shí)間為10年前，未行避孕措施。入院查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，面色略顯蒼白。心肺聽診未見異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，宮頸光滑，子宮增大如孕3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，其余指標(biāo)大致正常。婦科超聲檢查示子宮前壁可見一大小約6.5cm×5.8cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，考慮為肌壁間肌瘤；另于子宮后壁可見一大小約3.0cm×2.5cm的低回聲結(jié)節(jié)，考慮為漿膜下肌瘤。三、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估身體狀況評(píng)估：患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。因長(zhǎng)期經(jīng)量增多，患者存在中度貧血，血紅蛋白85g/L，表現(xiàn)為頭暈、乏力，活動(dòng)耐力下降。子宮增大如孕3個(gè)月大小，質(zhì)硬，表面凹凸不平。心理狀況評(píng)估：患者對(duì)疾病和手術(shù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕手術(shù)疼痛，表現(xiàn)出焦慮情緒。通過(guò)與患者溝通了解到，其擔(dān)心術(shù)后影響正常生活和工作，對(duì)手術(shù)存在一定的恐懼心理。生活自理能力評(píng)估：患者生活能夠自理，但因頭暈、乏力，活動(dòng)時(shí)需家人陪伴，部分日常活動(dòng)如洗衣、拖地等較為費(fèi)力。健康知識(shí)掌握情況評(píng)估：患者對(duì)子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)了解較少，僅知道自己患有肌瘤，對(duì)手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)等知之甚少。（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估患者于入院第3天在全麻下行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約200ml，術(shù)后安返病房。身體狀況評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)，T37.2℃，P78次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，麻醉清醒，主訴切口疼痛，疼痛評(píng)分4分（數(shù)字評(píng)分法）。腹部切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，量約300ml。雙下肢活動(dòng)自如，末梢循環(huán)良好。術(shù)后第1天，T36.8℃，P75次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。患者已排氣，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，切口疼痛評(píng)分降至2分。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白78g/L。術(shù)后第3天，患者一般情況良好，已排便，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，切口無(wú)紅腫、滲液，已拔除導(dǎo)尿管，自主排尿順利，尿量正常。心理狀況評(píng)估：術(shù)后患者看到手術(shù)順利完成，焦慮情緒明顯緩解，但對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況仍有一定的擔(dān)心，如切口愈合、是否會(huì)復(fù)發(fā)等。生活自理能力評(píng)估：術(shù)后第1天，患者在床上可進(jìn)行簡(jiǎn)單的翻身、活動(dòng)肢體等，但起床、如廁等仍需家人協(xié)助。術(shù)后第3天，患者可在家人攙扶下下床適當(dāng)活動(dòng)，生活部分自理。四、護(hù)理問(wèn)題焦慮：與對(duì)疾病和手術(shù)的擔(dān)憂、缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長(zhǎng)期經(jīng)量增多導(dǎo)致貧血有關(guān)。急性疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓形成等。知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤手術(shù)前后的相關(guān)護(hù)理知識(shí)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與貧血、術(shù)后身體虛弱有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理措施心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者介紹子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程及成功案例，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑給予鐵劑口服，告知患者鐵劑的服用方法和注意事項(xiàng)，如飯后服用以減少胃腸道刺激，服用期間大便可能變黑等。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察貧血糾正情況。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前1天為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，以清潔腸道，減少術(shù)中污染。告知患者術(shù)前12小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲，向其解釋禁食禁飲的目的，取得患者的配合。健康指導(dǎo)：向患者介紹術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，如術(shù)前保持良好的睡眠，術(shù)后正確咳嗽、咳痰的方法，預(yù)防肺部感染等。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床的需要。（二）術(shù)后護(hù)理措施病情觀察：術(shù)后密切觀察患者的生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至平穩(wěn)。觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察導(dǎo)尿管引流情況，記錄尿液的顏色、性質(zhì)和量，保持導(dǎo)尿管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞。術(shù)后第1天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，觀察患者自主排尿情況。疼痛護(hù)理：評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的止痛措施。對(duì)于疼痛評(píng)分≤3分的患者，可通過(guò)分散其注意力，如聽音樂(lè)、聊天等方式緩解疼痛；對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射哌替啶等，并觀察止痛效果和藥物不良反應(yīng)。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食、禁飲，6小時(shí)后可進(jìn)少量溫開水或米湯，待排氣后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚湯、雞湯、雞蛋羹、新鮮蔬菜和水果等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸下肢、翻身等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2-3天，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，協(xié)助其下床適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。預(yù)防并發(fā)癥：保持切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防切口感染。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其拍背，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者多飲水，保持尿量通暢，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。觀察患者雙下肢有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，給予其安慰和鼓勵(lì)。關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)解答其疑問(wèn)，幫助患者緩解術(shù)后的緊張和擔(dān)憂，促進(jìn)其心理康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年，經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)1年”入院，入院診斷為子宮肌瘤（肌壁間+漿膜下）、中度貧血。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第3天在全麻下行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后給予抗感染、止血、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，以及精心的護(hù)理措施，患者病情恢復(fù)良好，切口愈合佳，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，貧血狀況逐漸改善，于術(shù)后第7天出院。在護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)心理護(hù)理緩解了患者的焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持糾正了患者的貧血，為手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)；通過(guò)密切的病情觀察和有效的護(hù)理措施，預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；通過(guò)健康指導(dǎo)，提高了患者對(duì)疾病和護(hù)理知識(shí)的了解，促進(jìn)了其康復(fù)。（二）醫(yī)囑出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。飲食清淡、營(yíng)養(yǎng)均衡，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和鐵的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮