2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書(shū)的范疇（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書(shū)D.護(hù)理記錄單2.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則不包括（）A.客觀B.準(zhǔn)確C.及時(shí)D.隨意3.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)（）A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.以上都是4.住院患者首次護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求是（）A.入院后6小時(shí)內(nèi)完成B.入院后8小時(shí)內(nèi)完成C.入院后12小時(shí)內(nèi)完成D.入院后24小時(shí)內(nèi)完成5.護(hù)理記錄單中“PIO”格式，“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)價(jià)6.手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成首次記錄。A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.3小時(shí)7.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)用筆要求正確的是（）A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)B(tài).體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單均用碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)C.體溫單用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)D.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單均可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)8.護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，下列做法錯(cuò)誤的是（）A.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B.在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行C.執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑，補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間為搶救或手術(shù)結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)D.補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明“口頭醫(yī)囑”字樣9.護(hù)理文書(shū)中關(guān)于患者的診斷應(yīng)填寫(xiě)（）A.醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷全稱(chēng)B.縮寫(xiě)診斷C.待查診斷D.以上都可以10.護(hù)理記錄單中記錄患者出入量時(shí)，入量不包括（）A.飲水量B.食物中的含水量C.輸血量D.嘔吐物量11.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)保存期限的說(shuō)法，正確的是（）A.門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.體溫單、醫(yī)囑單保存時(shí)間為5年D.護(hù)理記錄單保存時(shí)間為10年12.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的生命體征時(shí)，一般要求（）A.體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)記錄一次B.體溫、脈搏、呼吸每4小時(shí)記錄一次，血壓根據(jù)病情需要記錄C.體溫、脈搏每4小時(shí)記錄一次，呼吸、血壓根據(jù)病情需要記錄D.體溫、脈搏、呼吸、血壓均根據(jù)病情需要記錄13.患者出院后，護(hù)理文書(shū)應(yīng)（）A.隨病歷一并歸檔B.單獨(dú)存放，定期銷(xiāo)毀C.交患者自行保管D.由科室保存14.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的處理方法是（）A.用涂改液涂去錯(cuò)字，再書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容B.用刀片刮去錯(cuò)字，再書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容C.在錯(cuò)字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.直接在錯(cuò)字上書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容15.下列關(guān)于護(hù)理文書(shū)中患者過(guò)敏史的記錄，正確的是（）A.只記錄明確的藥物過(guò)敏史B.記錄所有已知的藥物、食物及其他過(guò)敏史C.只記錄近期發(fā)生的過(guò)敏史D.不需要記錄過(guò)敏史二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書(shū)的作用包括（）A.反映護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性B.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供重要資料C.是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)D.是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)2.護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.護(hù)理措施及執(zhí)行情況C.患者的心理狀態(tài)D.患者的飲食、睡眠情況3.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓4.醫(yī)囑單的內(nèi)容包括（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.停止醫(yī)囑D.備用醫(yī)囑5.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于時(shí)間的記錄要求正確的是（）A.采用24小時(shí)制記錄B.記錄到分鐘C.日期和時(shí)間之間用“/”隔開(kāi)D.首次護(hù)理記錄單記錄時(shí)間為入院時(shí)間6.下列屬于護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求的有（）A.文字工整、字跡清晰B.表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順C.客觀真實(shí)、及時(shí)完整D.簽全名并注明職稱(chēng)7.護(hù)理記錄單中，對(duì)患者病情觀察的內(nèi)容包括（）A.生命體征B.意識(shí)狀態(tài)C.癥狀和體征D.各種導(dǎo)管情況8.護(hù)理文書(shū)中關(guān)于患者用藥記錄的內(nèi)容包括（）A.藥物名稱(chēng)B.用藥劑量C.用藥時(shí)間D.用藥途徑9.護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制要點(diǎn)包括（）A.書(shū)寫(xiě)規(guī)范B.內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確C.記錄及時(shí)完整D.與醫(yī)療文書(shū)相符10.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)注意的事項(xiàng)有（）A.避免使用模糊不清的詞語(yǔ)B.避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.避免主觀臆斷D.避免重復(fù)記錄三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)可以使用通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等。（）2.護(hù)士可以根據(jù)自己的判斷修改醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。（）3.護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)記錄。（）4.體溫單上的大便次數(shù)記錄，未解大便記“0”。（）5.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在護(hù)理記錄單上注明轉(zhuǎn)出時(shí)間、去向及病情交接情況。（）6.護(hù)理文書(shū)中記錄患者的出入量時(shí)，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流液量等。（）7.護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)，可以使用方言。（）8.醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士不得擅自更改。（）9.護(hù)理文書(shū)保存期限屆滿后，可自行銷(xiāo)毀。（）10.護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，應(yīng)客觀描述，避免使用“好轉(zhuǎn)”“惡化”等主觀評(píng)價(jià)性詞語(yǔ)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求。2.請(qǐng)說(shuō)明護(hù)理記錄單中“PIO”格式的具體含義及應(yīng)用。五、案例分析題（10分）患者，男，65歲，因“冠心病、心絞痛”入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者于10:00突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，疼痛程度為中度，伴胸悶、氣短。立即通知醫(yī)生，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑：“硝酸甘油0.5mg舌下含服”。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，患者癥狀緩解。請(qǐng)根據(jù)上述案例，完成以下護(hù)理記錄：（1）首次護(hù)理記錄單（入院后24小時(shí)內(nèi)）（2）病情變化及處理記錄答案一、單項(xiàng)選擇題1.C。手術(shù)同意書(shū)屬于醫(yī)療文書(shū)范疇，不屬于護(hù)理文書(shū)。2.D。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整等原則，而不是隨意。3.D。體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時(shí)間。4.D。住院患者首次護(hù)理記錄單應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。5.A?！癙IO”格式中，“P”代表問(wèn)題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。6.B。手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成首次記錄。7.C。體溫單用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。8.C。執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑，補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間為搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)。9.A。護(hù)理文書(shū)中關(guān)于患者的診斷應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷全稱(chēng)。10.D。嘔吐物量屬于出量，入量包括飲水量、食物中的含水量、輸血量等。11.B。門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等均隨病歷一并保存，保存期限同住院病歷。12.B。護(hù)理文書(shū)中記錄患者的生命體征時(shí)，體溫、脈搏、呼吸每4小時(shí)記錄一次，血壓根據(jù)病情需要記錄。13.A?；颊叱鲈汉?，護(hù)理文書(shū)應(yīng)隨病歷一并歸檔。14.C。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。15.B。護(hù)理文書(shū)中應(yīng)記錄所有已知的藥物、食物及其他過(guò)敏史。二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD。護(hù)理文書(shū)能反映護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供重要資料，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。2.ABCD。護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理措施及執(zhí)行情況、患者的心理狀態(tài)、飲食、睡眠情況等。3.ABC。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸等，血壓一般不在體溫單上繪制。4.ABCD。醫(yī)囑單的內(nèi)容包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、停止醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等。5.ABD。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中采用24小時(shí)制記錄，記錄到分鐘，日期和時(shí)間之間用“-”隔開(kāi)，首次護(hù)理記錄單記錄時(shí)間為入院時(shí)間。6.ABCD。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求包括文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，客觀真實(shí)、及時(shí)完整，簽全名并注明職稱(chēng)等。7.ABCD。護(hù)理記錄單中對(duì)患者病情觀察的內(nèi)容包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀和體征、各種導(dǎo)管情況等。8.ABCD。護(hù)理文書(shū)中關(guān)于患者用藥記錄的內(nèi)容包括藥物名稱(chēng)、用藥劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑等。9.ABCD。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制要點(diǎn)包括書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確、記錄及時(shí)完整、與醫(yī)療文書(shū)相符等。10.ACD。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)避免使用模糊不清的詞語(yǔ)、主觀臆斷、重復(fù)記錄，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)。三、判斷題1.×。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文，確需使用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等時(shí)，應(yīng)在首次出現(xiàn)時(shí)注明中文含義。2.×。護(hù)士不得擅自修改醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。3.√。護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)記錄。4.√。體溫單上的大便次數(shù)記錄，未解大便記“0”。5.√?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)在護(hù)理記錄單上注明轉(zhuǎn)出時(shí)間、去向及病情交接情況。6.√。護(hù)理文書(shū)中記錄患者的出入量時(shí)，出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流液量等。7.×。護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的中文，不得使用方言。8.√。醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士不得擅自更改。9.×。護(hù)理文書(shū)保存期限屆滿后，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不得自行銷(xiāo)毀。10.√。護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，應(yīng)客觀描述，避免使用“好轉(zhuǎn)”“惡化”等主觀評(píng)價(jià)性詞語(yǔ)。四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：-客觀：應(yīng)客觀地反映患者的真實(shí)情況，包括病情、護(hù)理措施及效果等，避免主觀臆斷和偏見(jiàn)。-準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)，避免模糊不清的表述。記錄的時(shí)間、內(nèi)容、數(shù)據(jù)等都要準(zhǔn)確無(wú)誤。-及時(shí)：及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間等，不得拖延或提前記錄。搶救患者時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。-完整：護(hù)理文書(shū)應(yīng)包括患者從入院到出院全過(guò)程的護(hù)理信息，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整無(wú)缺，不得遺漏。-規(guī)范：文字工整、字跡清晰，表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順。使用中文書(shū)寫(xiě)，確需使用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等時(shí)，應(yīng)在首次出現(xiàn)時(shí)注明中文含義。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.“PIO”格式的具體含義及應(yīng)用如下：-含義：-“P”（Problem）代表問(wèn)題，是指患者現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題。護(hù)理人員通過(guò)評(píng)估患者的情況，找出需要解決的問(wèn)題，并以簡(jiǎn)潔明了的方式記錄下來(lái)。-“I”（Intervention）代表措施，是針對(duì)護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。包括執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)、病情觀察、健康教育、心理護(hù)理等。-“O”（Outcome）代表結(jié)果，是指采取護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和效果。通過(guò)觀察和評(píng)估患者的癥狀、體征、心理狀態(tài)等方面的變化，判斷護(hù)理措施是否有效。-應(yīng)用：在護(hù)理記錄單中按照“PIO”格式進(jìn)行記錄，可以使護(hù)理記錄更加條理清晰、重點(diǎn)突出。首先明確患者的問(wèn)題，然后詳細(xì)記錄針對(duì)該問(wèn)題所采取的護(hù)理措施，最后記錄實(shí)施措施后的結(jié)果。這樣的記錄方式有助于護(hù)理人員系統(tǒng)地思考和解決患者的健康問(wèn)題，也便于醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和信息共享，同時(shí)為護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和護(hù)理科研提供了有價(jià)值的資料。五、案例分析題（1）首次護(hù)理記錄單（入院后24小時(shí)內(nèi)）[日期][時(shí)間]患者，男，65歲，因“冠心病、心絞痛”入院。入院時(shí)神志清楚，精神尚可，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg?；颊咦允鲇泄谛牟〔∈范嗄?，近期心絞痛發(fā)作頻繁。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，持