醫(yī)院護(hù)士值班交接記錄模板一、引言護(hù)士值班交接是醫(yī)療護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到患者安全、護(hù)理連續(xù)性及責(zé)任追溯。規(guī)范的交接記錄不僅能避免信息遺漏、減少護(hù)理差錯，也是醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)。本模板結(jié)合《護(hù)理交接班制度》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號）及臨床實(shí)踐，涵蓋患者情況、護(hù)理工作、物品環(huán)境、特殊事項(xiàng)四大核心維度，旨在為各級醫(yī)院提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的交接記錄工具。二、模板設(shè)計原則1.專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)：符合護(hù)理專業(yè)規(guī)范，涵蓋病情觀察、護(hù)理干預(yù)、醫(yī)囑執(zhí)行等關(guān)鍵內(nèi)容；2.實(shí)用高效：聚焦核心信息，避免冗余，適應(yīng)臨床快節(jié)奏的交接班需求；3.全面覆蓋：兼顧普通患者與危重患者、常規(guī)工作與突發(fā)情況，滿足不同科室（內(nèi)科、外科、急診等）的通用需求；4.責(zé)任明確：明確交接雙方職責(zé)，通過簽名與時間戳實(shí)現(xiàn)責(zé)任追溯。三、模板具體內(nèi)容及填寫說明（一）基本信息欄填寫要求：交接時如實(shí)填寫，確保信息準(zhǔn)確。項(xiàng)目內(nèi)容示例交接時間2024年3月15日08:00（早班交接）/20:00（夜班交接）交班護(hù)士李敏（N1級，工號：0123）接班護(hù)士王芳（N2級，工號：0456）科室心血管內(nèi)科病房值班時段08:00-16:00（白班）/16:00-24:00（中班）/24:00-08:00（夜班）（二）患者情況交接核心邏輯：區(qū)分重點(diǎn)患者（需密切觀察的高危人群）與一般患者（病情穩(wěn)定的普通患者），突出“個性化護(hù)理要點(diǎn)”。1.重點(diǎn)患者交接（必填）定義：包括但不限于：①危重患者（如休克、呼吸衰竭）；②手術(shù)患者（術(shù)后24小時內(nèi)、大手術(shù)）；③特殊治療患者（如化療、溶栓、持續(xù)透析）；④有潛在風(fēng)險患者（如跌倒高風(fēng)險、精神異常）。填寫模板：患者姓名性別年齡床號診斷當(dāng)前病情（生命體征、癥狀）護(hù)理要點(diǎn)（管道、用藥、護(hù)理操作）注意事項(xiàng)（未完成醫(yī)囑、家屬需求、風(fēng)險提示）張三男65301急性心肌梗死（PCI術(shù)后）心率78次/分，血壓120/75mmHg，無胸悶①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；②遵醫(yī)囑服用阿司匹林（觀察出血）；③床上活動指導(dǎo)①明日晨抽血查心肌酶（空腹）；②家屬咨詢康復(fù)（已聯(lián)系醫(yī)生）李四女72305股骨骨折（術(shù)后12小時）體溫36.8℃，傷口敷料干燥無滲血①患肢抬高20°；②每2小時翻身（避免壓瘡）；③鎮(zhèn)痛泵使用觀察①今日16:00拆除傷口引流管；②家屬擔(dān)心術(shù)后血栓（已講解預(yù)防措施）2.一般患者交接（可選）填寫要點(diǎn)：無需逐一羅列，可總結(jié)共性情況，如“____床患者病情穩(wěn)定，均遵醫(yī)囑完成今日輸液治療，無特殊不適”；若有個別患者需關(guān)注，可補(bǔ)充“308床王五（糖尿?。┙袢昭?0.2mmol/L，已調(diào)整飲食指導(dǎo)”。（三）護(hù)理工作交接核心內(nèi)容：未完成的護(hù)理任務(wù)、護(hù)理記錄質(zhì)量、與患者/家屬的溝通情況。填寫模板：1.未完成護(hù)理任務(wù)：①303床趙六（肺炎）明日8:00需做胸部CT（已通知家屬攜帶檢查單）；②312床周七（慢性心衰）今日15:00的利尿劑尚未發(fā)放（因患者外出檢查，需接班后補(bǔ)用）。2.護(hù)理記錄情況：①301床張三的護(hù)理記錄已完成，需接班護(hù)士核對心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)；②307床吳八（胃潰瘍）的疼痛評分未記錄（已提醒交班護(hù)士補(bǔ)充）。3.溝通情況：①309床鄭十（癌癥晚期）家屬對止痛治療有疑問，已解釋“嗎啡緩釋片的作用機(jī)制”，情緒緩解；②315床王十一（高血壓）因費(fèi)用問題投訴，已聯(lián)系護(hù)士長明日上午處理。（四）物品與環(huán)境交接核心內(nèi)容：藥品、器械、設(shè)備的數(shù)量與狀態(tài)，病房環(huán)境的安全與清潔。填寫模板：1.藥品交接：①毒麻藥品（嗎啡注射液）剩余2支（專柜上鎖，賬物相符）；②搶救車藥品（腎上腺素、阿托品）均在有效期內(nèi)，數(shù)量齊全；③病房備用藥品（如降壓藥、止痛藥）無過期，擺放整齊。2.器械/設(shè)備交接：①301床心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行正常（電池電量充足）；②治療室輸液泵（編號：001）今日14:00出現(xiàn)故障（已聯(lián)系設(shè)備科維修，暫用備用泵）；③病房輪椅（2輛）均在護(hù)士站，性能良好。3.環(huán)境交接：①病房公共區(qū)域已清潔消毒（包括門把手、床頭柜）；②306床衛(wèi)生間地面干燥無積水（避免跌倒）；③護(hù)士站急救箱物品齊全（已檢查）。（五）特殊事項(xiàng)交接核心內(nèi)容：突發(fā)情況、醫(yī)囑變更、科室通知等非日常性事件。填寫模板：1.突發(fā)情況處理：①今日10:00，304床馮九（哮喘急性發(fā)作）出現(xiàn)呼吸困難，已遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入治療，癥狀緩解（詳細(xì)記錄于《護(hù)理不良事件登記本》）；②14:30，病房走廊發(fā)生患者家屬爭吵（因陪護(hù)床位問題），已通知保安及護(hù)士長，現(xiàn)矛盾已解決。2.醫(yī)囑變更：①307床吳八（胃潰瘍）今日16:00醫(yī)囑新增“奧美拉唑腸溶片20mgqd”（已告知患者服藥時間）；②310床陳十（肺炎）今日17:00?？股兀ㄒ褬?biāo)注在醫(yī)囑單上）。（六）交接雙方確認(rèn)填寫要求：交接完成后，雙方需當(dāng)場核對所有內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽名并標(biāo)注時間（精確到分鐘）。交班護(hù)士簽名時間接班護(hù)士簽名時間李敏____08:05王芳____08:10四、使用說明與注意事項(xiàng)（一）填寫要求1.及時準(zhǔn)確：交接班時當(dāng)場填寫，避免事后補(bǔ)記；信息需具體，避免模糊表述（如不說“患者情況尚可”，應(yīng)寫“患者無胸悶胸痛，心率78次/分”）。2.清晰規(guī)范：使用藍(lán)黑鋼筆或簽字筆填寫，字跡工整；如有錯誤，用紅筆劃改（保留原內(nèi)容），并在旁邊簽名及標(biāo)注時間（如“____08:08李敏改”）。3.重點(diǎn)突出：危重患者、特殊情況需用“★”標(biāo)注，提醒接班護(hù)士關(guān)注。（二）常見問題處理1.交接不清時：若接班護(hù)士對某條信息有疑問，應(yīng)立即向交班護(hù)士核實(shí)，確認(rèn)無誤后再簽名；若交班護(hù)士已下班，需聯(lián)系護(hù)士長或主管醫(yī)生確認(rèn)。2.遺漏信息時：若接班后發(fā)現(xiàn)未交接的重要內(nèi)容（如患者的過敏史），應(yīng)立即補(bǔ)充記錄，并注明“補(bǔ)記：____09:00發(fā)現(xiàn)患者對青霉素過敏，已告知醫(yī)生”。（三）科室個性化補(bǔ)充各科室可根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)增加內(nèi)容，如：外科：可增加“手術(shù)患者傷口引流液量”“切口疼痛評分”；兒科：可增加“患兒喂養(yǎng)情況”“體溫監(jiān)測頻率”；急診：可增加“搶救患者的處置流程記錄”“轉(zhuǎn)運(yùn)交接情況”。五、示例：心血管內(nèi)科早班交接記錄交接時間：2024年3月15日08:00交班護(hù)士：李敏（N1級，工號：0123）接班護(hù)士：王芳（N2級，工號：0456）科室：心血管內(nèi)科病房值班時段：08:00-16:00（白班）（一）重點(diǎn)患者交接患者姓名性別年齡床號診斷當(dāng)前病情護(hù)理要點(diǎn)注意事項(xiàng)張三男65301急性心肌梗死（PCI術(shù)后）心率78次/分，血壓120/75mmHg，無胸悶①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；②阿司匹林（觀察出血）；③床上活動指導(dǎo)①明日晨抽血查心肌酶（空腹）；②家屬咨詢康復(fù)（已聯(lián)系醫(yī)生）李四女72305股骨骨折（術(shù)后12小時）體溫36.8℃，傷口敷料干燥①患肢抬高20°；②每2小時翻身；③鎮(zhèn)痛泵觀察①今日16:00拆除引流管；②家屬擔(dān)心血栓（已講解）（二）護(hù)理工作交接1.未完成任務(wù)：①303床趙六（肺炎）明日8:00需做胸部CT（已通知家屬）；②312床周七（心衰）今日15:00利尿劑未發(fā)放（患者外出，需補(bǔ)用）。2.護(hù)理記錄：①301床張三記錄完整；②307床吳八（胃潰瘍）疼痛評分未填（已提醒補(bǔ)記）。3.溝通情況：①309床鄭十（癌癥晚期）家屬對止痛有疑問（已解釋）；②315床陳十（高血壓）因費(fèi)用投訴（已聯(lián)系護(hù)士長）。（三）物品與環(huán)境交接1.藥品：毒麻藥品（嗎啡）剩余2支（賬物相符）；搶救車藥品齊全。2.設(shè)備：301床心電監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行正常；治療室輸液泵無故障。3.環(huán)境：病房公共區(qū)域清潔；306床衛(wèi)生間無積水。（四）交接確認(rèn)交班護(hù)士簽名時間接班護(hù)士簽名時間李