全國醫(yī)師定期考核試題及答案解析一、單選題1.下列哪項不屬于醫(yī)學倫理學的基本原則（）A.不傷害原則B.公正原則C.有利原則D.生命價值原則答案：D解析：醫(yī)學倫理學的基本原則包括不傷害原則、有利原則、尊重原則和公正原則。生命價值原則不屬于醫(yī)學倫理學的基本原則，故答案為D。不傷害原則要求在診治過程中不使病人的身心受到損傷；有利原則是指醫(yī)務人員的診治行為以保護病人的利益、促進病人健康、增進其幸福為目的；公正原則包括形式上的公正和實質(zhì)上的公正，要求在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配等方面公平合理；尊重原則強調(diào)尊重患者的自主權、知情同意權等。2.診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是（）A.休息時心電圖B.24小時動態(tài)心電圖C.心電圖運動負荷試驗D.超聲心動圖答案：C解析：心電圖運動負荷試驗是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。通過讓患者在運動狀態(tài)下增加心臟負荷，觀察心電圖的變化，以檢測心肌是否存在缺血情況。休息時心電圖在冠心病未發(fā)作時可能表現(xiàn)正常，對診斷的敏感性較低；24小時動態(tài)心電圖主要用于檢測心律失常等情況，對于冠心病的診斷有一定輔助作用，但不是最常用的診斷方法；超聲心動圖主要用于觀察心臟的結構和功能，對冠心病導致的心肌梗死等并發(fā)癥有一定診斷價值，但對于早期冠心病的診斷價值不如心電圖運動負荷試驗。所以答案選C。3.下列哪種藥物不是治療高血壓的一線藥物（）A.利尿劑B.β受體阻滯劑C.鈣通道阻滯劑D.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑E.中樞性降壓藥答案：E解析：治療高血壓的一線藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。中樞性降壓藥如可樂定等，由于其不良反應較多，如嗜睡、口干、停藥反跳等，一般不作為一線降壓藥物使用。利尿劑通過排鈉排水減少血容量來降低血壓；β受體阻滯劑通過減慢心率、降低心肌收縮力等降低血壓；鈣通道阻滯劑通過阻滯鈣通道，使血管平滑肌松弛來降低血壓；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結合來發(fā)揮降壓作用。故答案為E。4.胃潰瘍的好發(fā)部位是（）A.胃底B.胃體C.胃大彎D.胃小彎答案：D解析：胃潰瘍的好發(fā)部位是胃小彎。胃小彎處黏膜較薄，血供相對較少，且此處受胃酸和胃蛋白酶的作用較強，容易發(fā)生潰瘍。胃底、胃體不是胃潰瘍的好發(fā)部位；胃大彎側潰瘍相對較少見。所以答案是D。5.缺鐵性貧血早期最可靠的依據(jù)是（）A.血清鐵減少B.血清鐵蛋白降低C.血清總鐵結合力增高D.運鐵蛋白飽和度降低答案：B解析：血清鐵蛋白是體內(nèi)儲存鐵的指標，缺鐵性貧血早期，體內(nèi)儲存鐵首先減少，血清鐵蛋白降低是缺鐵性貧血早期最可靠的依據(jù)。血清鐵減少、血清總鐵結合力增高和運鐵蛋白飽和度降低在缺鐵性貧血發(fā)展到一定階段才會出現(xiàn)，不如血清鐵蛋白降低出現(xiàn)得早。故答案為B。二、多選題1.以下哪些屬于醫(yī)院感染（）A.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染B.本次感染直接與上次住院有關C.在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）D.新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)病）的感染答案：ABC解析：醫(yī)院感染的判斷標準如下：無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染；本次感染直接與上次住院有關也屬于醫(yī)院感染；在原有感染基礎上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）同樣屬于醫(yī)院感染。而新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。┑母腥静粚儆卺t(yī)院感染，因為這是在母體宮內(nèi)獲得的感染，不是在醫(yī)院內(nèi)獲得的。所以答案選ABC。2.下列關于糖尿病的治療，正確的有（）A.飲食治療是基礎治療B.運動療法有利于控制血糖C.口服降糖藥適用于所有糖尿病患者D.胰島素治療適用于1型糖尿病患者E.定期監(jiān)測血糖是治療的重要環(huán)節(jié)答案：ABDE解析：飲食治療是糖尿病治療的基礎，合理的飲食控制可以幫助患者控制血糖水平，減少血糖波動。運動療法能增加身體對胰島素的敏感性，有利于控制血糖，還能減輕體重等。胰島素治療是1型糖尿病患者的主要治療方法，因為1型糖尿病患者胰島素絕對缺乏。定期監(jiān)測血糖可以及時了解血糖控制情況，調(diào)整治療方案，是治療的重要環(huán)節(jié)。但口服降糖藥并不適用于所有糖尿病患者，如1型糖尿病患者主要依賴胰島素治療，某些嚴重肝腎功能不全等患者也不適合使用口服降糖藥。所以答案是ABDE。3.以下屬于醫(yī)療事故構成要件的有（）A.主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員B.行為具有違法性C.過失造成患者人身損害D.過失行為與損害后果之間存在因果關系答案：ABCD解析：醫(yī)療事故的構成要件包括：主體必須是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員；其行為具有違法性，即違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；必須是由于過失造成患者人身損害，而不是故意行為；并且過失行為與損害后果之間存在因果關系。只有同時具備這些要件，才能認定為醫(yī)療事故。所以答案選ABCD。4.下列哪些是引起上消化道出血的常見病因（）A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌答案：ABCD解析：消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，潰瘍侵蝕周圍血管可導致出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血常見于肝硬化患者，曲張的靜脈破裂后可引起大量出血。急性糜爛出血性胃炎可因藥物、應激等因素引起胃黏膜糜爛出血。胃癌也可因腫瘤侵犯血管導致上消化道出血。所以ABCD都是引起上消化道出血的常見病因。三、簡答題1.簡述抗菌藥物治療性應用的基本原則。抗菌藥物治療性應用的基本原則如下：（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物：根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物：抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。（3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥：各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。（4）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。-品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。-給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。-給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。-給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。-療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。-抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。2.簡述急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)如下：（1）先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時心電圖示ST段一時性明顯抬高（變異型心絞痛）或壓低，T波倒置或增高（“假性正?；保＃?）癥狀-疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛。-全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。-胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。-心律失常：見于75%～95%的患者，多發(fā)生在起病1～2天，而以24小時內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)（每分鐘5次以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時（R在T波上），常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。-低血壓和休克：疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（每小時<20ml），神志遲鈍，甚至暈厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。-心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率約為32%～48%。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。（3）體征-心臟體征：心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%～20%患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。-血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復到起病前的水平。-其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體征。四、病例分析題患者，男性，65歲，有高血壓病史10年，長期服用硝苯地平控釋片控制血壓，血壓控制尚可。近1個月來，患者反復出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解。1天前，患者于劇烈活動后突發(fā)胸痛，呈壓榨性，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，疼痛持續(xù)不緩解，遂來院就診。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓85/55mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺底可聞及少量濕啰音。心界向左下擴大，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高。心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I明顯升高。請回答以下問題：1.該患者最可能的診斷是什么？該患者最可能的診斷是急性廣泛前壁心肌梗死，合并心源性休克。依據(jù)如下：患者有高血壓病史，此次因劇烈活動后突發(fā)胸痛，呈壓榨性，持續(xù)不緩解，符合急性心肌梗死典型的胸痛表現(xiàn)。心電圖示V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示廣泛前壁心肌梗死?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降（85/55mmHg）、面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，結合心肌梗死病史，考慮為心源性休克。心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，可能是由于心肌梗死導致乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起。2.為明確診斷，還需要進行哪些檢查？為進一步明確診斷及評估病情，還需要進行以下檢查：（1）動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜和肌鈣蛋白：觀察其動態(tài)變化，以了解心肌梗死的演變過程及判斷梗死范圍。（2）超聲心動圖：可以觀察心臟的結構和功能，明確有無室壁運動異常、室壁瘤形成、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等并發(fā)癥。（3）冠狀動脈造影：是診斷冠心病的“金標準”，可以明確冠狀動脈病變的部位、程度和范圍，為進一步的治療（如介入治療或冠狀動脈搭橋手術）提供重要依據(jù)。（4）血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖等檢查：了解患者的一般情況，評估患者的肝腎功能、凝血狀態(tài)等，為后續(xù)治療做準備。（5）胸部X線：可以觀察肺部情況，了解有無肺水腫等并發(fā)癥。3.請簡述該患者的治療原則。該患者的治療原則如下：（1）一般治療-休息：絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。-吸氧：給予鼻導管或面罩吸氧，以改善心肌缺氧狀況。-監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)測，密切觀察生命體征、心電圖變化及尿量等。-建立靜脈通道：便于及時給藥。（2）解除疼痛-可選用嗎啡或哌替啶等藥物，嗎啡具有強大的鎮(zhèn)痛作用，同時可減輕患者的焦慮和恐懼情緒，降低心肌耗氧量。-也可使用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油靜脈滴注，可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解疼痛。（3）再灌注治療-溶栓治療：如果患者發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，無溶栓禁忌證，可考慮進行溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。溶栓治療可使堵塞的冠狀動脈再通，挽救瀕死心肌。-經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是目前治療急性心肌梗死的首選方法。如果患者具