一、疾病介紹（一）定義支氣管擴張癥是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導致支氣管變形及持久擴張。典型的臨床癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復咯血。（二）病因感染：是支氣管擴張癥最常見的原因。肺結(jié)核、百日咳、腺病毒肺炎等可繼發(fā)支氣管擴張癥。曲霉菌和支原體以及可以引起慢性壞死性支氣管肺炎的病原體也可繼發(fā)支氣管擴張癥。先天性和遺傳性疾?。阂鹬夤軘U張癥最常見的遺傳性疾病是囊性纖維化。另外，可能是由于結(jié)締組織發(fā)育較弱，馬方綜合征也可引起支氣管擴張癥。纖毛異常：纖毛結(jié)構(gòu)和功能異常是支氣管擴張癥的重要原因。Kartagener綜合征表現(xiàn)為三聯(lián)征，即內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、鼻竇炎和支氣管擴張。本病伴有異常的纖毛功能。免疫缺陷：一種或多種免疫球蛋白的缺陷可引起支氣管擴張癥，一個或多個IgG亞類缺乏通常伴有反復呼吸道感染，可造成支氣管擴張癥。IgA缺陷不常伴有支氣管擴張癥，但它可與IgG2亞類缺陷共存，引起肺部反復化膿感染和支氣管擴張。異物吸入：異物在氣道內(nèi)長期存在可導致慢性阻塞和炎癥，繼發(fā)支氣管擴張癥。（三）病理生理支氣管擴張癥的病理改變?yōu)橹夤鼙诘穆匝装Y、增厚、變形和擴張。擴張的支氣管可呈柱狀、囊狀或混合狀。支氣管黏膜表面常有慢性潰瘍，纖毛柱狀上皮細胞鱗狀化生或萎縮，杯狀細胞和黏液腺增生，管腔內(nèi)有大量膿性分泌物。周圍肺組織常有纖維化、肺氣腫等改變。由于支氣管擴張，氣道引流不暢，容易反復發(fā)生感染，進一步加重支氣管壁的損傷和肺功能的損害。（四）臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、大量膿痰：與體位改變有關，這是由于支氣管擴張部位分泌物積儲，改變體位時分泌物刺激支氣管黏膜引起咳嗽和排痰。其嚴重度可用痰量估計：輕度，＜10ml/d；中度，10-150ml/d；重度，＞150ml/d。急性感染發(fā)作時，黃綠色膿痰量每日可達數(shù)百毫升。感染時痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征：上層為泡沫，下懸膿性成分，中層為混濁黏液，下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。反復咯血：50%-70%的患者有程度不等的咯血，從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。反復肺部感染：其特點是同一肺段反復發(fā)生肺炎并遷延不愈。這是由于擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失，引流差，易于反復發(fā)生感染。慢性感染中毒癥狀：如反復感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。（五）診斷方法胸部X線片：早期輕癥患者胸部X線片可無異常，或僅見肺紋理增粗、紊亂。典型患者可見卷發(fā)狀或蜂窩狀陰影，繼發(fā)感染時陰影內(nèi)可見液平面。胸部CT：是診斷支氣管擴張癥的首選方法，可清晰顯示支氣管擴張的部位、范圍和形態(tài)，表現(xiàn)為支氣管管壁增厚、管腔擴張，呈柱狀、囊狀或混合狀改變。支氣管造影：可明確支氣管擴張的部位、形態(tài)、范圍和病變嚴重程度，但由于其為有創(chuàng)檢查，目前已較少應用，僅在需要手術治療時才考慮進行。肺功能檢查：可了解患者的肺通氣功能和換氣功能，早期患者肺功能可正常，隨著病情進展，可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量（FEV?）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）降低。實驗室檢查：包括血常規(guī)、痰涂片和培養(yǎng)、血清免疫球蛋白等檢查。急性感染時，血常規(guī)可見白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高；痰涂片和培養(yǎng)可明確病原菌，指導抗生素的應用；血清免疫球蛋白檢查可排除免疫缺陷性疾病。（六）治療原則控制感染：是治療支氣管擴張癥的關鍵，根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，必要時聯(lián)合用藥。急性感染期可靜脈用藥，病情穩(wěn)定后可改為口服藥物。促進排痰：可采用體位引流、霧化吸入、祛痰藥物等方法，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。止血治療：對于咯血患者，應根據(jù)咯血量的多少采取相應的治療措施。少量咯血可口服止血藥物，如氨甲環(huán)酸、云南白藥等；中量或大量咯血應靜脈使用止血藥物，如垂體后葉素等，必要時可進行支氣管動脈栓塞術或手術治療。對癥治療：對于有呼吸困難的患者，可給予吸氧治療；對于有慢性感染中毒癥狀的患者，應注意加強營養(yǎng)支持治療。手術治療：對于反復感染、大咯血經(jīng)藥物治療無效，且病變局限的患者，可考慮手術治療，切除病變肺組織。二、病史簡介（一）一般資料患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年8月1日因“反復咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血3天”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）主訴反復咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血3天。（三）現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏液痰，量較少，約10-20ml/日，無咯血、發(fā)熱、胸痛等不適。當時未予重視，未行特殊治療。此后上述癥狀反復發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，多于受涼后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)1-2周，經(jīng)抗感染、止咳、化痰等治療后癥狀可緩解。3天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為黃膿痰，量明顯增多，約150-200ml/日，伴有咯血，為鮮紅色血液，量約50-100ml/日，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，無胸痛、呼吸困難等不適。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“支氣管擴張癥伴感染、咯血”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重近1個月來下降約3kg。（四）既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)亍＃ㄎ澹﹤€人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無粉塵、化學物質(zhì)接觸史。（六）家族史父母已故，死因不詳，有1子1女，均體健，否認家族中有類似疾病患者，否認遺傳性疾病史。（七）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。痰涂片及培養(yǎng)：痰涂片可見大量中性粒細胞和革蘭陰性桿菌，痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，對頭孢他啶、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感。胸部CT：雙肺下葉支氣管擴張，呈柱狀及囊狀改變，可見斑片狀高密度影，提示感染。肺功能檢查：第一秒用力呼氣量（FEV?）2.1L，第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分比（FEV?/FVC）65%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35.0s，凝血酶時間16.0s，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)等均在正常范圍。三、護理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性可，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（二）呼吸系統(tǒng)評估咳嗽、咳痰：患者仍有咳嗽，為陣發(fā)性咳嗽，咳黃膿痰，量較多，約100-150ml/日，痰液黏稠，不易咳出?？┭喝杂锌┭瑸轷r紅色血液，量約30-50ml/日，無血塊。呼吸困難：患者無明顯呼吸困難，活動后稍有氣促。肺部體征：雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性，雙下肢無水腫。（四）消化系統(tǒng)評估患者食欲欠佳，進食量較平時減少約1/3，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。（五）神經(jīng)系統(tǒng)評估患者神志清楚，精神萎靡，言語清晰，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）心理社會狀況評估患者因病情反復、咯血而感到焦慮、恐懼，擔心疾病預后。家屬對患者的病情較為關心，能給予患者一定的支持和照顧?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，能承擔本次住院費用。四、護理問題（一）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關?；颊呖赛S膿痰，量較多且黏稠，不易咳出，肺部可聞及濕性啰音，提示呼吸道內(nèi)有大量分泌物積聚，影響呼吸道通暢。（二）有窒息的危險與咯血有關?；颊哂锌┭Y狀，雖然目前咯血量不算特別大，但仍存在血塊堵塞呼吸道導致窒息的風險。（三）體溫過高與肺部感染有關?；颊唧w溫38.2℃，血常規(guī)顯示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，胸部CT提示肺部感染，說明存在感染性炎癥，導致體溫升高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消耗增加有關?；颊呤秤芳眩M食量減少，且由于感染等原因?qū)е聶C體消耗增加，近1個月體重下降約3kg，提示存在營養(yǎng)攝入不足的情況。（五）焦慮與病情反復、咯血、擔心預后有關?；颊咭蚣膊《啻伟l(fā)作，此次又出現(xiàn)咯血，對疾病的恢復缺乏信心，產(chǎn)生了焦慮情緒。（六）知識缺乏與對支氣管擴張癥的病因、治療、護理及預防知識不了解有關。患者及家屬對疾病的相關知識掌握較少，不利于疾病的治療和康復。五、護理措施（一）清理呼吸道無效的護理措施體位引流：根據(jù)患者胸部CT顯示的支氣管擴張部位，協(xié)助患者采取合適的體位進行引流?；颊唠p肺下葉支氣管擴張，可采取頭低腳高位，每日2-3次，每次15-20分鐘。引流期間密切觀察患者的生命體征和病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、咯血等不適，應立即停止引流。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg進行霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入時注意觀察患者的反應，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等，應及時停止霧化。協(xié)助排痰：定時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，以促進痰液松動和排出。對于咳嗽無力的患者，可采用吸痰術協(xié)助排痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染。用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、祛痰藥物等治療，觀察藥物的療效和不良反應。如使用頭孢他啶靜脈滴注時，應注意觀察有無過敏反應；使用氨溴索時，注意觀察痰液的性質(zhì)和量的變化。病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、性質(zhì)、量和氣味，以及肺部啰音的變化。如痰液顏色變深、量增多、氣味異常，或肺部啰音增多，提示病情加重，應及時報告醫(yī)生。（二）有窒息的危險的護理措施密切觀察病情：密切觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量和頻率，以及生命體征的變化。如出現(xiàn)咯血突然增多、呼吸困難、發(fā)紺、意識障礙等窒息先兆癥狀，應立即報告醫(yī)生，并采取相應的急救措施。保持呼吸道通暢：指導患者輕輕咳嗽，將血痰咳出，避免劇烈咳嗽和屏氣。對于咯血較多的患者，應采取患側(cè)臥位，以防止血液流入健側(cè)肺引起窒息。床旁備好吸引器、氣管插管、氣管切開包等急救物品，以便在發(fā)生窒息時能及時進行搶救。用藥護理：遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如垂體后葉素靜脈滴注。使用垂體后葉素時，應注意觀察患者的血壓、心率變化，有無腹痛、腹瀉等不良反應。如出現(xiàn)不良反應，應及時報告醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量或停藥。心理護理：安慰患者，減輕其緊張、恐懼情緒，避免因情緒激動導致咯血加重。指導患者放松身心，配合治療和護理。（三）體溫過高的護理措施體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫的變化。如體溫超過38.5℃，應及時采取降溫措施。物理降溫：對于體溫在38.5℃以下的患者，可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等物理降溫方法。溫水擦浴時，擦拭大血管豐富的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等，以促進散熱；冰袋冷敷時，應注意避免冰袋直接接觸皮膚，以免引起凍傷，可用毛巾包裹冰袋后放置在上述部位。藥物降溫：對于體溫超過38.5℃的患者，遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療，如布洛芬口服或柴胡注射液肌內(nèi)注射。用藥后密切觀察體溫的變化和藥物的不良反應，如出汗過多、胃腸道不適等。補充水分和營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增強機體抵抗力。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度適宜，一般保持在18-22℃，濕度保持在50%-60%。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護理措施飲食指導：根據(jù)患者的病情和飲食習慣，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性、油膩的食物，以免加重胃腸道負擔。促進食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病室整潔、安靜，空氣清新。鼓勵患者少量多餐，根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食種類，以增加患者的食欲。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療，如輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。病情觀察：密切觀察患者的體重變化、皮膚彈性、血紅蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況。如患者體重持續(xù)下降、血紅蛋白降低，提示營養(yǎng)狀況未得到改善，應及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（五）焦慮的護理措施心理疏導：主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因和程度，給予針對性的心理疏導。向患者講解支氣管擴張癥的相關知識，包括病因、治療方法、預后等，讓患者了解疾病的特點，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想、聽音樂等，以緩解緊張、焦慮情緒。每日安排一定的時間進行放松訓練，幫助患者養(yǎng)成良好的放松習慣。病情告知：及時向患者和家屬告知病情的變化和治療效果，讓他們了解治療的進展，減輕其擔憂。（六）知識缺乏的護理措施健康教育：制定詳細的健康教育計劃，向患者和家屬講解支氣管擴張癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預防知識。采用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語，必要時可配合圖片、視頻等方式進行講解，以提高患者和家屬的理解程度。用藥指導：向患者和家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者正確用藥。強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，避免自行增減藥物劑量或停藥。生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，如戒煙、避免受涼、預防感冒等。指導患者進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，以增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。定期復查：告知患者定期復查的重要性，指導患者按時到醫(yī)院復