保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作指南一、前言本指南依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)理賠管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合保險(xiǎn)行業(yè)實(shí)踐，旨在規(guī)范保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)操作流程，明確投保人與保險(xiǎn)公司的權(quán)利義務(wù)，提升理賠效率與服務(wù)質(zhì)量。本指南適用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠業(yè)務(wù)，供保險(xiǎn)公司理賠人員、投保人及保險(xiǎn)代理人參考使用。二、術(shù)語(yǔ)定義1.理賠：指保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或受益人提出的保險(xiǎn)金賠償或給付請(qǐng)求后，依據(jù)保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行審核、調(diào)查并履行賠償義務(wù)的過(guò)程。2.被保險(xiǎn)人：指其財(cái)產(chǎn)或者人身受保險(xiǎn)合同保障，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。3.受益人：指保險(xiǎn)合同中由被保險(xiǎn)人或投保人指定的享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。4.代位求償權(quán)：指保險(xiǎn)人賠付被保險(xiǎn)人后，依法取得向造成保險(xiǎn)事故的第三方追償?shù)臋?quán)利。三、理賠前準(zhǔn)備（一）投保人/被保險(xiǎn)人準(zhǔn)備1.保留證據(jù)：發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)立即采取合理措施防止損失擴(kuò)大（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中的滅火、止損），并保留事故現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻、相關(guān)票據(jù)（如醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、維修清單）、事故證明（如交警認(rèn)定書(shū)、醫(yī)院診斷書(shū)）等證據(jù)。2.確認(rèn)保單信息：核對(duì)保單編號(hào)、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、免責(zé)條款等內(nèi)容，確保事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范疇。3.了解理賠流程：通過(guò)保險(xiǎn)公司官網(wǎng)、APP或客服熱線了解理賠所需材料及流程，避免因材料遺漏延誤理賠。（二）保險(xiǎn)公司準(zhǔn)備1.明確理賠政策：梳理本公司各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠標(biāo)準(zhǔn)、免責(zé)情形及流程，確保理賠人員掌握最新政策。2.配備理賠資源：安排專業(yè)理賠人員（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公估師、人身險(xiǎn)核賠員）及必要設(shè)備（如現(xiàn)場(chǎng)勘查儀、醫(yī)療費(fèi)用審核系統(tǒng)），保障理賠效率。四、理賠申請(qǐng)流程（一）報(bào)案1.報(bào)案時(shí)間：投保人/被保險(xiǎn)人應(yīng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案（一般要求48小時(shí)內(nèi)，具體以合同約定為準(zhǔn)），避免因延遲報(bào)案影響事故調(diào)查。2.報(bào)案方式：線上：通過(guò)保險(xiǎn)公司APP、官網(wǎng)或微信公眾號(hào)提交報(bào)案信息（如事故時(shí)間、地點(diǎn)、原因、損失情況）；線下：撥打保險(xiǎn)公司客服熱線或前往就近營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)報(bào)案。3.報(bào)案內(nèi)容：需提供保單編號(hào)、被保險(xiǎn)人姓名、身份證號(hào)、事故簡(jiǎn)要描述、聯(lián)系方式等信息。（二）材料提交1.通用材料：理賠申請(qǐng)書(shū)（保險(xiǎn)公司格式文本）；被保險(xiǎn)人/受益人身份證復(fù)印件；保單原件或復(fù)印件；事故證明材料（如交警認(rèn)定書(shū)、醫(yī)院診斷書(shū)、火災(zāi)事故認(rèn)定書(shū)）。2.分類材料：人身險(xiǎn)：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、住院清單、出院小結(jié)、傷殘鑒定報(bào)告（若涉及傷殘）；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：損失清單、維修發(fā)票、財(cái)產(chǎn)權(quán)屬證明（如房產(chǎn)證、車輛行駛證）；責(zé)任險(xiǎn)：第三方索賠函、賠償協(xié)議、支付憑證（若已先行賠付）。（三）申請(qǐng)受理保險(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料初審：材料齊全的，出具《理賠申請(qǐng)受理通知書(shū)》；材料不全的，出具《補(bǔ)充材料通知書(shū)》，明確需補(bǔ)充的材料及期限（一般不超過(guò)10個(gè)工作日）；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，出具《不予受理通知書(shū)》，說(shuō)明理由。五、理賠審核與調(diào)查（一）材料初審理賠人員對(duì)提交的材料進(jìn)行形式審查，確認(rèn)材料的真實(shí)性、完整性及關(guān)聯(lián)性：核對(duì)身份證、保單等信息是否與系統(tǒng)一致；檢查醫(yī)療發(fā)票、維修清單等是否有涂改、偽造痕跡；確認(rèn)事故證明材料是否能證明事故原因及損失程度。（二）責(zé)任認(rèn)定根據(jù)保險(xiǎn)合同約定及事故證明材料，認(rèn)定是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任：1.屬于保險(xiǎn)責(zé)任：明確責(zé)任范圍（如人身險(xiǎn)中的意外醫(yī)療責(zé)任、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中的火災(zāi)責(zé)任）；2.不屬于保險(xiǎn)責(zé)任：列出免責(zé)條款（如投保人故意行為、戰(zhàn)爭(zhēng)導(dǎo)致的損失）及相關(guān)依據(jù)；3.部分屬于保險(xiǎn)責(zé)任：區(qū)分責(zé)任比例（如交通事故中被保險(xiǎn)人承擔(dān)次要責(zé)任，按比例賠付）。（三）損失核定1.人身險(xiǎn)：根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、住院清單等，核定合理醫(yī)療費(fèi)用（扣除醫(yī)保報(bào)銷部分、非醫(yī)保用藥）；根據(jù)傷殘鑒定報(bào)告，按傷殘等級(jí)比例賠付；2.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、第三方公估等方式，核定財(cái)產(chǎn)損失金額（如車輛維修費(fèi)用、房屋裝修損失）；3.責(zé)任險(xiǎn)：根據(jù)第三方索賠函、賠償協(xié)議等，核定應(yīng)賠付的第三方損失金額。（四）調(diào)查核實(shí)對(duì)案情復(fù)雜、存在疑點(diǎn)的案件，進(jìn)行調(diào)查：1.現(xiàn)場(chǎng)勘查：前往事故現(xiàn)場(chǎng)拍照、測(cè)量，詢問(wèn)當(dāng)事人及目擊者；2.第三方核實(shí)：向醫(yī)院、交警部門、維修廠等單位核實(shí)事故情況及材料真實(shí)性；3.走訪調(diào)查：對(duì)投保人/被保險(xiǎn)人的職業(yè)、收入、既往病史等進(jìn)行調(diào)查，防止騙保行為。六、理賠結(jié)論與支付（一）結(jié)論類型1.全額賠付：屬于保險(xiǎn)責(zé)任且損失核定無(wú)誤，按合同約定全額支付保險(xiǎn)金；2.部分賠付：部分屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在責(zé)任比例，按比例支付保險(xiǎn)金；3.拒賠：不屬于保險(xiǎn)責(zé)任或存在免責(zé)情形，拒絕支付保險(xiǎn)金。（二）通知客戶保險(xiǎn)公司應(yīng)在作出理賠結(jié)論后3個(gè)工作日內(nèi)通知被保險(xiǎn)人/受益人：賠付通知：出具《理賠決定書(shū)》，說(shuō)明賠付金額、支付方式及時(shí)間；拒賠通知：出具《拒賠通知書(shū)》，說(shuō)明拒賠理由及法律依據(jù)（如《保險(xiǎn)法》第二十四條）。（三）支付流程1.確認(rèn)賬戶：被保險(xiǎn)人/受益人提供有效銀行賬戶（如儲(chǔ)蓄卡、存折）；2.支付方式：通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付保險(xiǎn)金（避免現(xiàn)金支付）；3.支付期限：屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人/受益人達(dá)成賠償協(xié)議后10日內(nèi)支付（合同另有約定的，按約定執(zhí)行）。（四）拒賠處理被保險(xiǎn)人/受益人對(duì)拒賠決定不服的，可在收到《拒賠通知書(shū)》后15日內(nèi)提出申訴：向保險(xiǎn)公司理賠部門提交申訴材料（如補(bǔ)充證據(jù)、異議說(shuō)明）；若申訴未獲支持，可向保險(xiǎn)監(jiān)管部門投訴或向法院提起訴訟。七、特殊情況處理（一）異地理賠1.操作流程：被保險(xiǎn)人在異地發(fā)生保險(xiǎn)事故的，可通過(guò)保險(xiǎn)公司線上渠道報(bào)案，提交電子材料；保險(xiǎn)公司通過(guò)異地分支機(jī)構(gòu)或第三方公估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查；2.注意事項(xiàng)：需提供異地就醫(yī)證明（人身險(xiǎn)）、異地維修發(fā)票（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)）等材料，確保材料符合當(dāng)?shù)匾?guī)定。（二）代位求償1.適用情形：因第三方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故（如交通事故中對(duì)方全責(zé)），被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付后，保險(xiǎn)公司取得代位求償權(quán)；2.操作流程：被保險(xiǎn)人簽署《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)》，將向第三方追償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險(xiǎn)公司；保險(xiǎn)公司賠付后，向第三方提起訴訟或協(xié)商追償。（三）重復(fù)理賠1.適用情形：投保人向多個(gè)保險(xiǎn)公司投保同一標(biāo)的（如車輛損失險(xiǎn)），發(fā)生保險(xiǎn)事故后向多個(gè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠；2.處理原則：各保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)金額比例分?jǐn)傎r付，避免超額賠付（如總損失10萬(wàn)元，A公司保額5萬(wàn)元，B公司保額15萬(wàn)元，A公司賠付2.5萬(wàn)元，B公司賠付7.5萬(wàn)元）。（四）訴訟案件1.應(yīng)對(duì)流程：保險(xiǎn)公司收到法院傳票后，應(yīng)立即整理理賠材料（如保單、理賠記錄、拒賠通知書(shū)），委托律師應(yīng)訴；2.注意事項(xiàng)：在訴訟過(guò)程中，應(yīng)積極與原告協(xié)商，爭(zhēng)取庭外和解；若判決保險(xiǎn)公司敗訴，應(yīng)在判決生效后10日內(nèi)履行賠付義務(wù)。八、理賠后管理（一）檔案留存保險(xiǎn)公司應(yīng)將理賠材料（如理賠申請(qǐng)書(shū)、事故證明、支付憑證）整理歸檔，保存期限不少于10年（依據(jù)《保險(xiǎn)法》第八十七條）。（二）客戶反饋1.向被保險(xiǎn)人/受益人發(fā)送《理賠滿意度調(diào)查表》，收集對(duì)理賠流程、服務(wù)態(tài)度的意見(jiàn)；2.對(duì)反饋的問(wèn)題及時(shí)整改（如簡(jiǎn)化材料提交流程、提高理賠效率）。（三）流程優(yōu)化1.定期分析理賠數(shù)據(jù)（如拒賠率、理賠時(shí)效），識(shí)別流程中的痛點(diǎn)（如材料審核時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）；2.引入新技術(shù)（如AI智能審核、區(qū)塊鏈存證），提升理賠效率與準(zhǔn)確性。九、注意事項(xiàng)（一）投保人/被保險(xiǎn)人注意事項(xiàng)1.如實(shí)告知：在投保時(shí)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況、財(cái)產(chǎn)情況等信息，避免因未如實(shí)告知導(dǎo)致拒賠；2.及時(shí)報(bào)案：避免因延遲報(bào)案影響事故調(diào)查，導(dǎo)致理賠困難；3.避免偽造材料：偽造醫(yī)療發(fā)票、事故證明等材料屬于騙保行為，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠并追究法律責(zé)任。（二）保險(xiǎn)公司注意事項(xiàng)1.遵守理賠期限：嚴(yán)格按照《保險(xiǎn)法》規(guī)定的期限作出核定、支付保險(xiǎn)金，避免拖延；2.公平公正：不得濫用免責(zé)條款，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件應(yīng)及時(shí)賠付；3.信息保密：對(duì)被保險(xiǎn)人/受益人的個(gè)人信息（如身份證號(hào)、醫(yī)療記錄）嚴(yán)格保密，避免泄露。十、法律依據(jù)1.《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十二條至第二十五條（理賠材料、期限、拒賠通知等）；2.《保險(xiǎn)理賠管理辦法》（保監(jiān)會(huì)令〔2012