醫(yī)院ICU質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)1前言1.1編寫目的為規(guī)范醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)控管理，保障重癥患者醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升ICU醫(yī)療服務(wù)能力，依據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)范及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合ICU臨床實(shí)踐，制定本手冊(cè)。本手冊(cè)旨在為ICU質(zhì)控工作提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的指導(dǎo)，推動(dòng)質(zhì)控管理常態(tài)化、精細(xì)化。1.2編寫依據(jù)1.《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）；2.《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕654號(hào)）；3.《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）；4.《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》（WS/T____）；5.省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門及醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控要求。1.3適用范圍本手冊(cè)適用于各級(jí)各類醫(yī)院ICU（包括綜合ICU、?？艻CU）的質(zhì)控管理工作，可作為ICU醫(yī)護(hù)人員、質(zhì)控管理人員及醫(yī)院管理者開展質(zhì)控工作的依據(jù)。2組織架構(gòu)與職責(zé)2.1醫(yī)院層面組織醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)全院質(zhì)控工作，負(fù)責(zé)審批ICU質(zhì)控計(jì)劃、監(jiān)督質(zhì)控實(shí)施、協(xié)調(diào)解決質(zhì)控中的重大問題。委員會(huì)下設(shè)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控小組（由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、質(zhì)控辦及ICU專家組成），具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)ICU質(zhì)控工作，定期檢查質(zhì)控落實(shí)情況。2.2ICU層面組織ICU成立科室質(zhì)控管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、感染控制護(hù)士及質(zhì)控員（每科室設(shè)1-2名專職/兼職質(zhì)控員）。2.3成員職責(zé)組長(zhǎng)（科主任）：全面負(fù)責(zé)ICU質(zhì)控管理工作，制定年度質(zhì)控計(jì)劃，組織召開質(zhì)控會(huì)議（每月至少1次），審批質(zhì)控改進(jìn)措施，協(xié)調(diào)解決質(zhì)控中的問題。副組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）：協(xié)助組長(zhǎng)開展質(zhì)控工作，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院感染控制指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與改進(jìn)，組織護(hù)理人員質(zhì)控培訓(xùn)。醫(yī)療組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與改進(jìn)，指導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范病歷書寫、執(zhí)行核心制度。感染控制護(hù)士：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（如VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率），開展感染防控知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督無(wú)菌操作執(zhí)行情況。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)與分析（如患者出入院信息、指標(biāo)完成情況），填寫質(zhì)控記錄，向質(zhì)控小組匯報(bào)質(zhì)控結(jié)果。3質(zhì)控指標(biāo)體系3.1醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱定義計(jì)算方法目標(biāo)值數(shù)據(jù)來(lái)源重癥患者死亡率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，ICU住院期間死亡（含自動(dòng)出院后死亡）患者數(shù)占同期ICU住院患者數(shù)的比例（ICU死亡患者數(shù)+自動(dòng)出院后死亡患者數(shù)）/同期ICU住院患者數(shù)×100%≤行業(yè)平均水平（參考省級(jí)質(zhì)控中心數(shù)據(jù)）電子病歷、出院記錄機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，機(jī)械通氣時(shí)間≥24小時(shí)且成功脫機(jī)（脫機(jī)后48小時(shí)內(nèi)未重新插管）的患者數(shù)占同期機(jī)械通氣患者數(shù)的比例成功脫機(jī)患者數(shù)/同期機(jī)械通氣患者數(shù)×100%≥80%護(hù)理記錄、呼吸治療記錄重癥患者壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，ICU住院患者新發(fā)壓瘡（Ⅱ期及以上）例數(shù)占同期ICU住院患者數(shù)的比例新發(fā)壓瘡例數(shù)/同期ICU住院患者數(shù)×100%≤5%護(hù)理記錄、壓瘡評(píng)估表3.2護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)名稱定義計(jì)算方法目標(biāo)值數(shù)據(jù)來(lái)源靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）留置患者中發(fā)生血流感染（CRBSI）的例數(shù)占同期CVC留置天數(shù)的比例CRBSI例數(shù)/同期CVC留置總天數(shù)×1000‰≤2.0‰感染管理記錄、護(hù)理記錄導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，導(dǎo)尿管留置患者中發(fā)生尿路感染（CAUTI）的例數(shù)占同期導(dǎo)尿管留置天數(shù)的比例CAUTI例數(shù)/同期導(dǎo)尿管留置總天數(shù)×1000‰≤3.0‰感染管理記錄、尿液檢查報(bào)告護(hù)理文書書寫合格率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，檢查合格的護(hù)理文書（體溫單、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單）份數(shù)占同期護(hù)理文書總數(shù)的比例合格文書份數(shù)/同期護(hù)理文書總數(shù)×100%≥95%護(hù)理文書檢查記錄3.3醫(yī)院感染控制指標(biāo)指標(biāo)名稱定義計(jì)算方法目標(biāo)值數(shù)據(jù)來(lái)源呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，機(jī)械通氣患者中發(fā)生VAP的例數(shù)占同期機(jī)械通氣天數(shù)的比例VAP例數(shù)/同期機(jī)械通氣總天數(shù)×1000‰≤10.0‰感染管理記錄、痰培養(yǎng)報(bào)告手衛(wèi)生依從率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)占應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%≥95%現(xiàn)場(chǎng)考核、監(jiān)控記錄環(huán)境清潔消毒合格率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，檢查合格的環(huán)境表面（如病床、床頭柜、儀器設(shè)備）份數(shù)占同期檢查總數(shù)的比例合格環(huán)境表面份數(shù)/同期檢查總數(shù)×100%≥90%感染管理科檢查記錄3.4流程管理指標(biāo)指標(biāo)名稱定義計(jì)算方法目標(biāo)值數(shù)據(jù)來(lái)源危急值處理及時(shí)率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，接到危急值報(bào)告后30分鐘內(nèi)完成處理（包括醫(yī)生查看、處理措施落實(shí)）的病例數(shù)占同期危急值病例數(shù)的比例及時(shí)處理病例數(shù)/同期危急值病例數(shù)×100%≥100%危急值登記本、電子病歷重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)成功率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)（院內(nèi)/院外）過程中未發(fā)生病情惡化或不良事件的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)運(yùn)患者數(shù)的比例成功轉(zhuǎn)運(yùn)患者數(shù)/同期轉(zhuǎn)運(yùn)患者數(shù)×100%≥95%轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、護(hù)理記錄核心制度執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)，檢查符合核心制度（如三級(jí)醫(yī)師查房、危重患者搶救、查對(duì)制度）要求的次數(shù)占同期檢查次數(shù)的比例符合要求次數(shù)/同期檢查次數(shù)×100%≥100%質(zhì)控檢查記錄4質(zhì)控操作流程4.1計(jì)劃制定年度計(jì)劃：每年12月底前，由ICU質(zhì)控小組結(jié)合上一年度質(zhì)控結(jié)果、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及科室實(shí)際情況，制定下一年度質(zhì)控計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容包括：質(zhì)控目標(biāo)、指標(biāo)體系、實(shí)施步驟、責(zé)任分工、時(shí)間安排。季度計(jì)劃：每季度末，根據(jù)年度計(jì)劃及季度質(zhì)控結(jié)果，調(diào)整下一季度質(zhì)控重點(diǎn)（如針對(duì)VAP發(fā)生率升高，重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸機(jī)護(hù)理質(zhì)控）。審批流程：年度計(jì)劃需提交醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控小組審核，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；季度計(jì)劃由ICU科主任審批后實(shí)施。4.2實(shí)施過程日常監(jiān)測(cè)：質(zhì)控員每日收集患者數(shù)據(jù)（如出入院信息、機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間），填寫《ICU質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)表》（見附錄7.1）；感染控制護(hù)士每日檢查無(wú)菌操作執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、導(dǎo)管護(hù)理），記錄存在的問題。定期檢查：每月由質(zhì)控小組開展1次全面檢查，內(nèi)容包括：病歷書寫、護(hù)理文書、核心制度執(zhí)行、感染防控措施落實(shí)；每季度由醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控小組開展1次專項(xiàng)檢查（如針對(duì)壓瘡、VAP的專項(xiàng)督查）。專項(xiàng)督查：針對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的突出問題（如CRBSI發(fā)生率持續(xù)升高），組織專項(xiàng)督查，查找原因（如護(hù)士操作不規(guī)范、導(dǎo)管維護(hù)不到位）。4.3數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)收集：數(shù)據(jù)來(lái)源包括電子病歷系統(tǒng)（患者基本信息、診療記錄）、護(hù)理記錄（導(dǎo)管留置時(shí)間、脫機(jī)情況）、感染管理記錄（感染病例登記）、危急值登記本等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每月5日前，質(zhì)控員完成上月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各指標(biāo)結(jié)果（如重癥患者死亡率、VAP發(fā)生率），形成《ICU質(zhì)控月報(bào)表》。數(shù)據(jù)反饋：每月10日前，召開質(zhì)控會(huì)議，向科室醫(yī)護(hù)人員反饋上月質(zhì)控結(jié)果，分析指標(biāo)異常原因（如VAP發(fā)生率升高可能與呼吸機(jī)管道更換不及時(shí)有關(guān)），提出改進(jìn)建議。5持續(xù)改進(jìn)機(jī)制5.1問題識(shí)別與分析問題識(shí)別：通過日常監(jiān)測(cè)、定期檢查、專項(xiàng)督查及患者投訴等渠道，識(shí)別質(zhì)控中存在的問題（如護(hù)理文書書寫不規(guī)范、核心制度執(zhí)行不到位）。原因分析：針對(duì)問題，采用根因分析（RCA）或魚骨圖等方法，找出根本原因。例如，針對(duì)“CRBSI發(fā)生率升高”，可從“人（護(hù)士操作）、物（導(dǎo)管材質(zhì)）、流程（維護(hù)流程）、環(huán)境（病房清潔）”等方面分析，確定根本原因是“護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)流程”。5.2改進(jìn)措施制定與實(shí)施制定措施：根據(jù)根本原因，制定具體、可操作的改進(jìn)措施。例如，針對(duì)“護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)流程”，制定：①修訂《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程》；②開展導(dǎo)管維護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)（每月1次）；③操作時(shí)由高年資護(hù)士監(jiān)督。實(shí)施措施：明確措施的責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“修訂流程”由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，1周內(nèi)完成；“專項(xiàng)培訓(xùn)”由感染控制護(hù)士負(fù)責(zé)，本月內(nèi)完成）。5.3效果評(píng)價(jià)與反饋效果評(píng)價(jià)：實(shí)施改進(jìn)措施后，通過監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（如CRBSI發(fā)生率是否下降）、檢查流程執(zhí)行情況（如護(hù)士是否嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)流程），評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。反饋調(diào)整：若改進(jìn)效果不明顯（如CRBSI發(fā)生率未下降），需重新分析原因，調(diào)整改進(jìn)措施（如更換導(dǎo)管材質(zhì)、加強(qiáng)環(huán)境清潔）；若效果明顯（如CRBSI發(fā)生率下降至目標(biāo)值以下），將改進(jìn)措施納入常規(guī)流程。5.4激勵(lì)與問責(zé)激勵(lì)機(jī)制：對(duì)質(zhì)控工作表現(xiàn)優(yōu)秀的人員（如質(zhì)控員數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、護(hù)士感染防控措施執(zhí)行到位），給予表彰（如“月度質(zhì)控之星”）及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（如績(jī)效加分）。問責(zé)機(jī)制：對(duì)質(zhì)控工作落實(shí)不到位的人員（如未完成質(zhì)控計(jì)劃、指標(biāo)持續(xù)不達(dá)標(biāo)），給予批評(píng)教育、績(jī)效扣減；情節(jié)嚴(yán)重的（如因核心制度執(zhí)行不到位導(dǎo)致患者不良事件），按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。6制度保障6.1核心制度三級(jí)醫(yī)師查房制度：主任/副主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師每日查房2次，重點(diǎn)查看危重患者，指導(dǎo)診療方案。危重患者搶救制度：搶救時(shí)必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)，搶救記錄要及時(shí)（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）、準(zhǔn)確、完整，記錄搶救措施及患者反應(yīng)。醫(yī)院感染防控制度：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（七步洗手法）、侵入性操作無(wú)菌技術(shù)（如導(dǎo)管插入、呼吸機(jī)管道更換）、環(huán)境清潔消毒（病房每日通風(fēng)2次，物體表面每日擦拭2次）。6.2培訓(xùn)制度培訓(xùn)內(nèi)容：包括質(zhì)控指標(biāo)解讀、核心制度培訓(xùn)、感染防控知識(shí)、流程操作（如導(dǎo)管維護(hù)、呼吸機(jī)護(hù)理）、新規(guī)范學(xué)習(xí)（如國(guó)家最新發(fā)布的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控要求）。培訓(xùn)方式：采用講座、實(shí)操演練、案例分析、線上學(xué)習(xí)（如醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)培訓(xùn)平臺(tái)）等方式。培訓(xùn)頻率：每月開展1次質(zhì)控培訓(xùn)，每季度開展1次專項(xiàng)培訓(xùn)（如針對(duì)VAP的護(hù)理培訓(xùn)），新入職醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行崗前質(zhì)控培訓(xùn)（不少于8學(xué)時(shí)）。6.3考核制度考核頻率：每季度考核1次，年度進(jìn)行綜合考核?？己藘?nèi)容：包括質(zhì)控計(jì)劃完成情況、指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、核心制度執(zhí)行情況、流程操作規(guī)范程度、培訓(xùn)參與情況。結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤（如考核優(yōu)秀者績(jī)效加10%，不合格者績(jī)效扣5%）；年度考核不合格者，不得參與評(píng)優(yōu)評(píng)先，需重新參加質(zhì)控培訓(xùn)。7附錄7.1質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)表模板指標(biāo)名稱統(tǒng)計(jì)周期分子（例數(shù)/天數(shù)）分母（例數(shù)/天數(shù)）結(jié)果（%/‰）目標(biāo)值差異分析改進(jìn)措施重癥患者死亡率2024年1月51005%≤行業(yè)平均無(wú)無(wú)機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功率2024年1月405080%≥80%達(dá)標(biāo)保持中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率2024年1月210002.0‰≤2.0‰達(dá)標(biāo)保持7.2年度ICU質(zhì)控計(jì)劃模板XX醫(yī)院2024年ICU質(zhì)控計(jì)劃一、質(zhì)控目標(biāo)1.重癥患者死亡率≤行業(yè)平均水平；2.VAP發(fā)生率≤10.0‰；3.手衛(wèi)生依從率≥95%；4.核心制度執(zhí)行率100%。二、指標(biāo)體系（參考本手冊(cè)3.1-3.4部分）三、實(shí)施步驟1.1-3月：開展質(zhì)控培訓(xùn)（核心制度、感染防控），完善質(zhì)控記錄；2.4-6月：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)VAP、CRBSI發(fā)生率，開展呼吸機(jī)護(hù)理專項(xiàng)督查；3.7-9月：檢查護(hù)理文書書寫情況，提高文書合格率；4.10-12月：總結(jié)年度質(zhì)控結(jié)果，制定2025年質(zhì)控計(jì)劃。四、責(zé)任分工科主任：統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)控工作；護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量及感染控制指標(biāo)；質(zhì)控員：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)；感染控制護(hù)士：負(fù)責(zé)感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)。7.3問題改進(jìn)記錄表模板問題名稱發(fā)現(xiàn)時(shí)間根本原因改進(jìn)措施責(zé)任人完成時(shí)間效果評(píng)價(jià)護(hù)理文書書寫不規(guī)范2024年1月護(hù)士對(duì)文書要求不熟悉1.修訂《護(hù)理文書書寫規(guī)范》；