項目代碼:

區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目申報書

項目類別:

項目名稱:

申報單位:

峰城區(qū)文化和旅游局印制

二O二三年月日

注意事項

一、封面“項目類別”“項目代碼”按以下標準填寫：

民間文學（I）,傳統(tǒng)音樂（II）,傳統(tǒng)舞蹈（III）,傳統(tǒng)戲

?。╓）,曲藝（V）,傳統(tǒng)體育、游藝與雜技（VI）,傳統(tǒng)

美術(shù)（VII）,傳統(tǒng)技藝（V1D）,傳統(tǒng)醫(yī)藥（IX）,民俗（X）。

二、推薦單位為鎮(zhèn)（街）文化和旅游行政部門或區(qū)直屬

單位主管部門。

三、本申報書表格各項欄目以仿宋GB_2312小四號字體

填寫，不得擴展。

四、表格內(nèi)容一律在計算機上操作填寫（除簽字蓋章部

分），填寫內(nèi)容應(yīng)真實、準確、簡練，凡弄虛作假者，一經(jīng)

發(fā)現(xiàn)，取消申報資格。

一、項目基本信息

申報地區(qū)

項目名稱（具體到鎮(zhèn)/街）

或單位

（如涉及多個民族請列舉，并根據(jù)相關(guān)度依次排序，將主要民族列在

首位。）

涉及民族

（描述該遺產(chǎn)項目的具體實踐方式和表現(xiàn)形式，以及與該遺產(chǎn)項目相

關(guān)的知識和技能在當前是如何傳承的。不少于200字，不多于400字。）

基

本

內(nèi)

容

（描述該遺產(chǎn)項目在歷史上的流傳情況，以及各歷史階段中的傳承群

體。項目傳承的歷史應(yīng)至少追溯至百年或傳承三代以上，傳承脈絡(luò)清

晰，可提供以資佐證的歷史資料。不少于400字，不多于600字。）

歷

史

淵

（描述當前與該遺產(chǎn)項目活態(tài)傳承直接相關(guān)的群體和代表性傳承人，

以及他們對該遺產(chǎn)項目傳承和實踐的特定作用和特殊責任。不少于400

字，不多于600字。）

要

傳

承

人

、

傳

承

群

體

（描述該遺產(chǎn)項目核心要素和主要特征。不少于200字，不多于400

字。）

要

特

征

（描述該遺產(chǎn)項目在歷史、文學、藝術(shù)、科學等方面的重大價值，以

及當代文化意義和社會功能。不少于200字，不多于400字。）

重

要

價

值

（描述該遺產(chǎn)項目在當前的存續(xù)狀況，包括實踐的頻率和范圍、實踐

者和受眾的人口分布等。不少于200字，不多于400字。）

存

續(xù)

狀

況

（描述該遺產(chǎn)項目傳承實踐的工具，與表現(xiàn)形式相關(guān)的制品和作品，

及其人文景觀、風物遺址等文化場所。不少于200字，不多于400字。）

相關(guān)實物及

文化場所

（總體概述該遺產(chǎn)項目的名稱、地理位置、分布范圍、歷史沿革、基

本內(nèi)容、實踐方式、實踐主體、主要特征、文化意義、社會功能等基

本情況，不少于500字，不多于800字。）

項

目

總

體

做

況

二、建議保護單位

單位名稱法定代表人

口企業(yè)法人口社會團體法人口事業(yè)單位法人口其它

法人類型

（在對應(yīng)口處填“J”）

通訊地址統(tǒng)一社會

（郵編）信用代碼

保護工作

職務(wù)

專門負責人

電話（固定電話/移動電話）電子郵箱

（粘貼復(fù)印件）

法人證書或

組織機構(gòu)

證明

（填寫該單位與該遺產(chǎn)項目相關(guān)的代表性傳承人或相對完整資料的情

況；專職從事該遺產(chǎn)項目保護工作的人員情況；用以開展傳承、展示活

動的場所規(guī)模和條件；用以開展保護傳承工作的自有資金情況等。不少

于400字，不多于600字。）

保護

單位

保護

能力

情況

我單位承諾：

保

我單位申請作為區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目保護單位，承諾如

護

實提供所有申報材料，自愿根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔保護單位職

單

貢，自愿接受文化和旅游行政部門的管理監(jiān)督并定期報告履責情況。

位

承

諾

蓋章:

年月日

三、項目保護計劃

（填寫該遺產(chǎn)項目為加強和促進該遺產(chǎn)項目的保護傳承已經(jīng)采取的各項

具體保護措施和取得的成效，并說明相關(guān)群體和個人參與保護工作的情

況。不少于400字，不多于600字。）

已采取的

保護措施

與取得的

保護成效

（填寫該遺產(chǎn)項目今后五年的保護計劃，保護計劃應(yīng)圍繞記錄、建檔、傳

承、研究、宣傳等方面的內(nèi)容制定，并說明如何確保該遺產(chǎn)項目相關(guān)的群

體和個人參與保護措施的制定及其今后實施。保護計劃應(yīng)是具體可行的措

施，且參與方有明確的責任約定，而非可能性和潛在性的描述。不少于400

字，不多于600字。）

五年保護

計劃主要

內(nèi)容

五年計劃預(yù)算編制情況

預(yù)算資金來源（萬元）

經(jīng)費投入

項目依據(jù)說明預(yù)期目標

（萬元）保護單位地方（部門）

名稱

自籌投入

（說明為保障保護計劃的實施將采取的各項保障措施，包括政策、機構(gòu)、

人員、經(jīng)費等。不少于200字，不多于400字。）

保

障

措

施

（如有在各欄目中未納入的其它內(nèi)容，請在此處填寫。）

備

注

四、傳承人、傳承群體同意申報及參與保護工作聲明書

我們作為該遺產(chǎn)項目主要傳承人（傳承群體），同意該遺產(chǎn)項目申報區(qū)級非物質(zhì)

文化遺產(chǎn)代表性項目，并同意________L建議保護單位名稱）作為項目保護單位，愿

意共同參與該項目的申報以及今后的保護工作。

簽名或蓋章：個人簽名并填寫單位或住址，單位、群體蓋章；須與前述“主要傳

承人、傳承群體”對應(yīng)。

年月日

五、專家評審委員會論證意見

（區(qū)級文化和旅游行政部門組織專家進行評審論證，并填寫專家評宙委員會

對該遺產(chǎn)項目價值與代表性、建議保護單位資質(zhì)與能力、保護計劃的科學性

與可行性的論證意見，以及是否建議推薦申報區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項

目和保護單位的意見。不少于200字，不多于400字。）

專家評

審委員

參與評審專家簽字：

會意見

年月日

姓名年齡專業(yè)職稱單位聯(lián)系電話

評審

專家

名單

注：專家人數(shù)不少于5人。

六、鎮(zhèn)（街）文化和旅游行政部門（或區(qū)直單位主管部門）

推薦意見

（填寫鎮(zhèn)（街）或區(qū)直單位主管部門是否推薦申報區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目和

保護單位的明確意見。不少于400字，不多于600字。）

蓋章:

年月日

七、授權(quán)書

授權(quán)方（鎮(zhèn)（街）文化和旅游行政部門（或區(qū)直單位主管部門））作為

項目申報區(qū)級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目申報視頻（包括素材）和申報圖片的所有人,

現(xiàn)將上述申報材料的合法非專用權(quán)利授予被授權(quán)方峰城區(qū)文化和旅游局：

一、授權(quán)內(nèi)容：

項目用于申報市級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項目的申報視頻

（包括素材）、申報圖片和申報文本。

二、授權(quán)范圍：使用、出版、復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播、信息網(wǎng)絡(luò)

傳播、攝制、改編、翻譯、匯編及其他應(yīng)當由著作權(quán)人享有的權(quán)利，并且授權(quán)人同意

按被授權(quán)人采用的任何方式具名。

三、授權(quán)方式：非專有使用權(quán)

四、授權(quán)使用地域范圍：全世界

五、授權(quán)使用期限：無期限限制

六、授權(quán)方不得撤銷本授權(quán)書中授權(quán)，