糖尿病酮癥酸中毒患者院前急救應(yīng)急預(yù)案當(dāng)120調(diào)度指揮中心接到糖尿病酮癥酸中毒（DKA）相關(guān)急救報警時，調(diào)度員需立即啟動標(biāo)準(zhǔn)化信息采集流程，通過電話快速獲取關(guān)鍵信息以指導(dǎo)現(xiàn)場急救準(zhǔn)備。首先詢問患者當(dāng)前意識狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、主要癥狀（是否有多尿、煩渴、惡心嘔吐、腹痛）、呼吸特征（是否有深大呼吸或爛蘋果味）、近期血糖監(jiān)測值（若有）及最后一次胰島素使用時間（類型、劑量）。同時需了解既往糖尿病史（1型或2型）、近期是否合并感染（發(fā)熱、咳嗽、尿路刺激征）、外傷或手術(shù)等應(yīng)激事件，以及是否存在胰島素泵使用中斷、自行調(diào)整降糖方案等情況。調(diào)度員需將上述信息實(shí)時同步至出診急救單元，并備注患者居住環(huán)境（是否獨(dú)居、樓層高度、有無電梯）、聯(lián)系人信息及送醫(yī)意愿（首選醫(yī)院是否為內(nèi)分泌科或急診科較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。急救單元接到指令后5分鐘內(nèi)完成出車準(zhǔn)備，攜帶設(shè)備包括：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（需具備有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓、指脈氧、心電圖監(jiān)測功能）、便攜式血糖儀及酮體檢測儀（血酮/尿酮）、靜脈輸液套裝（含20G以上留置針、延長管、加壓輸液袋）、胰島素（普通胰島素注射液）、電解質(zhì)溶液（生理鹽水、5%葡萄糖注射液、氯化鉀注射液）、急救藥品（腎上腺素、阿托品、胺碘酮、甘露醇）、氣道管理工具（口咽通氣道、喉罩、便攜式吸痰器）、體溫測量設(shè)備及轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架。急救醫(yī)師需重點(diǎn)檢查胰島素制劑效期（需為普通胰島素，避免使用預(yù)混或長效制劑）、靜脈通路裝置完整性（確?？煽焖俳陕芬陨贤ǖ溃⒏鶕?jù)接警信息預(yù)判患者可能的脫水程度（輕度脫水：尿量減少、皮膚彈性稍差；中度脫水：眼窩凹陷、黏膜干燥、心率增快；重度脫水：血壓下降、意識障礙），提前配置初始補(bǔ)液方案。到達(dá)現(xiàn)場后，急救人員需在30秒內(nèi)完成環(huán)境評估（確?，F(xiàn)場安全，無墜落物、有毒氣體等危險因素），隨后立即進(jìn)行患者生命體征快速評估：1.意識狀態(tài)：采用AVPU量表（Alert-對聲音有反應(yīng)-對疼痛有反應(yīng)-Unresponsive），昏迷患者需檢查瞳孔對光反射（雙側(cè)等大等圓，直徑3-5mm，光反射遲鈍提示嚴(yán)重代謝紊亂或腦水腫）。2.呼吸評估：觀察呼吸頻率（正常12-20次/分，DKA患者常＞25次/分）、深度（深大呼吸為Kussmaul呼吸）、氣味（呼氣中爛蘋果味為丙酮揮發(fā)特征），同時監(jiān)測指脈氧飽和度（目標(biāo)維持＞95%，低于90%提示可能合并肺部感染或急性呼吸窘迫綜合征）。3.循環(huán)評估：觸診橈動脈/股動脈搏動（心率＞100次/分為脫水代償期，＜60次/分或脈律不齊需警惕高鉀血癥導(dǎo)致的心律失常），測量無創(chuàng)血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克，需立即快速補(bǔ)液），檢查皮膚溫度及彈性（四肢濕冷、皮膚捏起后恢復(fù)時間＞2秒提示重度脫水）。4.其他體征：測量體溫（發(fā)熱＞38.5℃提示存在感染誘因），檢查有無注射部位感染（胰島素注射處紅腫熱痛）、足部潰瘍等。現(xiàn)場處置需遵循“先救命、后治病”原則，優(yōu)先糾正威脅生命的代謝紊亂及循環(huán)衰竭。第一步為氣道與呼吸管理：若患者意識清醒且無嘔吐風(fēng)險，取半臥位以改善呼吸；若意識障礙或頻繁嘔吐，立即將頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物（使用吸痰器，負(fù)壓調(diào)節(jié)至100-200mmHg），放置口咽通氣道（選擇長度為門齒至下頜角的距離），必要時使用喉罩輔助通氣（適用于無法經(jīng)口氣管插管的緊急情況）。給予高流量吸氧（6-8L/分鐘，鼻導(dǎo)管或面罩），維持血氧飽和度≥95%；若出現(xiàn)呼吸抑制（頻率＜8次/分或潮氣量明顯減少），立即啟動球囊-面罩通氣（頻率10-12次/分，潮氣量500-600ml）。第二步為循環(huán)支持與補(bǔ)液治療：立即建立兩路靜脈通路（首選肘正中靜脈或貴要靜脈，若外周靜脈塌陷可選擇頸外靜脈或骨內(nèi)輸液），一路用于快速補(bǔ)液，另一路用于胰島素輸注。補(bǔ)液方案需個體化，初始階段（前1-2小時）給予生理鹽水1000-2000ml快速輸注（滴速15-20ml/kg/小時，成人通常500-1000ml/小時），目標(biāo)是在1小時內(nèi)糾正低血容量；若患者收縮壓＜90mmHg或存在意識障礙，可在15-30分鐘內(nèi)輸注500ml生理鹽水（加壓輸液袋輔助），同時監(jiān)測中心靜脈壓（若有條件）以避免補(bǔ)液過量（CVP目標(biāo)8-12cmH?O）。第二階段（第3-6小時）根據(jù)脫水程度調(diào)整，一般輸注生理鹽水500-1000ml/小時，累計4小時補(bǔ)液量可達(dá)4000-5000ml（兒童患者需減半，避免腦水腫）。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L以下時，需將補(bǔ)液改為5%葡萄糖注射液（或5%葡萄糖生理鹽水），速度調(diào)整為250-500ml/小時，同時繼續(xù)胰島素輸注以維持血糖緩慢下降（每小時下降3.9-6.1mmol/L）。第三步為胰島素治療：采用小劑量持續(xù)靜脈輸注方案，初始負(fù)荷劑量為0.1U/kg（成人通常5-10U）靜脈推注，隨后以0.1U/kg/小時（成人5-7U/小時）持續(xù)泵入（可將50U普通胰島素加入500ml生理鹽水中，以1ml/分鐘速度泵注，即1U/分鐘）。需每15-30分鐘監(jiān)測指尖血糖（使用便攜式血糖儀），若血糖下降速度＜3.9mmol/L/小時，可將胰島素劑量加倍（最大不超過0.2U/kg/小時）；若血糖下降過快（＞6.1mmol/L/小時），需減慢胰島素輸注速度并增加葡萄糖輸入（如5%葡萄糖注射液500ml中加入10U胰島素，維持糖島比2-4:1）。注意避免血糖驟降導(dǎo)致的腦水腫（兒童及青少年風(fēng)險更高），表現(xiàn)為頭痛、意識狀態(tài)惡化、瞳孔不等大、呼吸節(jié)律改變。第四步為電解質(zhì)紊亂糾正：DKA患者初始血鉀可能正?；蛏撸ㄒ蛩嶂卸緯r細(xì)胞內(nèi)鉀外移），但隨著補(bǔ)液及胰島素治療，血鉀會迅速下降（胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，補(bǔ)液稀釋血鉀，尿量增加排出鉀）。因此需在開始補(bǔ)液后即監(jiān)測血鉀（每1-2小時一次），若血鉀＜5.5mmol/L且尿量＞40ml/小時，應(yīng)立即開始補(bǔ)鉀（每升液體中加入氯化鉀10-20mmol，即10%氯化鉀10-20ml），目標(biāo)維持血鉀在4.0-5.0mmol/L。若血鉀＜3.3mmol/L，需暫停胰島素輸注，優(yōu)先補(bǔ)鉀（可靜脈推注氯化鉀10mmol，10分鐘內(nèi)完成，同時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)），避免嚴(yán)重低鉀導(dǎo)致的心律失常（如室性早搏、尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。此外，需關(guān)注血鈉水平（初始可能因高血糖導(dǎo)致假性低鈉，校正公式：血鈉=測得血鈉+（血糖-5.6）×0.016×1.6），若血鈉＞155mmol/L（高滲狀態(tài)），可考慮使用0.45%低滲鹽水（但需警惕快速糾正導(dǎo)致的腦水腫）。第五步為誘因識別與處理：詢問患者或家屬近期是否有感染癥狀（如咳嗽、咳痰、尿頻尿急），檢查咽喉部（有無充血、扁桃體腫大）、肺部聽診（濕啰音提示肺炎）、腹部體征（壓痛反跳痛需排除急腹癥）。若懷疑感染，記錄體溫、白細(xì)胞計數(shù)（若有現(xiàn)場快速檢測設(shè)備），并向接收醫(yī)院提示需完善血培養(yǎng)、尿常規(guī)、胸片等檢查。對于因胰島素泵故障或自行停藥導(dǎo)致的DKA，需確認(rèn)泵的工作狀態(tài)（電池、管路是否堵塞），并指導(dǎo)家屬或患者恢復(fù)基礎(chǔ)率輸注（若泵功能正常）。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需持續(xù)監(jiān)測并記錄以下指標(biāo)：每5分鐘記錄心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度；每15分鐘記錄血糖值（目標(biāo)維持在11.1-13.9mmol/L直至到達(dá)醫(yī)院）；每30分鐘記錄尿量（可通過留置導(dǎo)尿管監(jiān)測，成人尿量應(yīng)＞0.5ml/kg/小時，兒童＞1ml/kg/小時，尿量減少提示補(bǔ)液不足或腎功能損傷）；每小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）及神經(jīng)系統(tǒng)體征（瞳孔大小、肢體活動）。同時需注意以下情況：若患者出現(xiàn)意識進(jìn)行性惡化（GCS評分下降2分以上）、劇烈頭痛、噴射性嘔吐，需高度懷疑腦水腫，立即給予20%甘露醇0.5-1g/kg靜脈快速輸注（15-30分鐘內(nèi)完成），并抬高床頭15-30度；若出現(xiàn)心律失常（如室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯），需立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，室速時可靜脈推注胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)），室顫時立即除顫（雙向波200J）；若血壓持續(xù)低于90/60mmHg且補(bǔ)液后無改善，可使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/分鐘靜脈泵入）。與接收醫(yī)院的信息交接需包含以下內(nèi)容：患者基本信息（姓名、年齡、糖尿病類型）、發(fā)病時間及誘因（胰島素中斷、感染等）、現(xiàn)場處置措施（補(bǔ)液量及類型、胰島素劑量、補(bǔ)鉀量）、生命體征趨勢（血壓、心率、呼吸頻率、血氧、血糖變化曲線）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（若有現(xiàn)場檢測的血酮、血鉀值）、意識狀態(tài)演變（GCS評分變化）及特殊情況（如腦水腫先兆、心律失常處理）。交接過程需使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通工具（如SBAR模式：現(xiàn)狀-背景-評估-建議），確保信息準(zhǔn)確無誤傳遞，為院內(nèi)進(jìn)一步治療提供完整依據(jù)。針對特殊人群需調(diào)整處置策略：兒童患者（＜18歲）補(bǔ)液速度需嚴(yán)格控制（前4小時補(bǔ)液量不超過總失水量的50%，避免腦水腫），胰島素初始劑量為0.05-0.1U/kg/小時，需更頻繁監(jiān)測血糖（每15分鐘一次）；老年患者（＞65歲）常合并心腎功能不全，補(bǔ)液時需密切觀察肺部體征（有無濕啰音）及尿量，必要時減慢補(bǔ)液速度（初始2小時補(bǔ)液量≤1000ml）；妊娠糖尿病患者（尤其孕中晚期）需注意子宮壓迫導(dǎo)致的下腔靜脈回流障礙，可采用左側(cè)臥位補(bǔ)液，同時監(jiān)測胎兒心率（若孕周＞2