一、引言本模板依據《醫(yī)療質量安全核心制度》《醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全管理規(guī)定》及醫(yī)院《醫(yī)療質量與安全管理辦法》制定，適用于醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、醫(yī)務科、質控科、護理部等職能部門組織的各類醫(yī)療質量與安全活動（包括但不限于專項檢查、制度研討會、技能培訓、應急演練、患者座談會、不良事件根因分析會等）。其目的是規(guī)范活動記錄的內容與格式，確?；顒有畔⒌耐暾浴⒖勺匪菪?、可分析性，為醫(yī)療質量持續(xù)改進提供實證依據，同時滿足醫(yī)療質量安全評審、上級部門督查及內部管理的要求。二、活動基本信息項目內容**活動名稱**例：“202X年第二季度手術安全核查流程優(yōu)化專項研討會”“住院患者壓瘡預防培訓暨演練”**活動編號**例：YLAQ-202X-06-01（格式：“醫(yī)療安全”首字母+年份+月份+序號）**活動日期**例：202X年6月15日（周五）9:00-11:30**活動地點**例：醫(yī)院行政樓三樓會議室/外科樓示教室**主辦部門**例：醫(yī)務科（牽頭）、質控科、手術室**參與人員**（按類別統(tǒng)計）例：管理層（院長、分管醫(yī)療副院長）2人；臨床科室（外科、麻醉科、護理部）35人；職能部門（醫(yī)務科、質控科、信息科）8人；患者/家屬代表5人**活動主題**例：“強化手術安全核查閉環(huán)管理，降低圍手術期不良事件風險”**活動類型**（單選）專項研討會/技能培訓/應急演練/專項檢查/患者座談會/不良事件分析會三、活動策劃與準備（一）策劃背景說明活動開展的動因，需結合數據支撐或管理需求，體現問題導向。例：“近期（202X年3-5月）醫(yī)院手術安全核查不良事件發(fā)生率較去年同期上升0.8個百分點，主要問題集中在‘患者身份確認遺漏’‘手術部位標記不規(guī)范’（占比65%）；同時，新入職手術相關人員（醫(yī)生、護士、麻醉師）占比達18%，對現有核查流程的熟悉度不足。為解決上述問題，特組織本次流程優(yōu)化研討會。”（二）策劃依據列出活動開展的政策、制度或文件依據，體現合規(guī)性。例：1.《醫(yī)療質量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）之“手術安全核查制度”；2.醫(yī)院《202X年度醫(yī)療質量與安全目標》（目標：手術安全核查合格率≥99.5%）；3.近期院領導班子關于“加強圍手術期安全管理”的工作部署。（三）準備工作詳細記錄活動前的籌備事項，確保可追溯性。類別內容**資料收集**1.202X年3-5月手術安全核查不良事件臺賬（質控科提供）；2.現有《手術安全核查流程》（202X版）；3.國內三甲醫(yī)院手術安全核查優(yōu)化案例（醫(yī)務科收集）**人員準備**1.邀請院外專家：某省人民醫(yī)院手術麻醉科主任（擅長流程管理）；2.確定主持人：醫(yī)務科主任；3.通知參與人員：提前3天通過OA系統(tǒng)、科室例會傳達活動議程及要求**物資準備**1.會議物資：投影儀、麥克風、簽到表、流程手冊（紙質版50份）；2.演練物資（若有）：模擬患者、手術部位標記筆、電子核查系統(tǒng)終端**場地準備**1.會議室布置：擺放桌簽（按部門分組）、飲用水；2.設備調試：提前1天測試投影儀、麥克風及電子核查系統(tǒng)四、活動實施過程按時間順序或議程環(huán)節(jié)記錄活動內容，突出關鍵節(jié)點與互動細節(jié)，體現活動的專業(yè)性與有效性。以下以“手術安全核查流程優(yōu)化專項研討會”為例：（一）開場與目標說明（9:00-9:15）主持人（醫(yī)務科主任）開場，介紹活動背景、參與人員及議程安排，明確活動目標：“本次研討會旨在分析當前手術安全核查流程中的問題，凝聚臨床與職能部門共識，優(yōu)化流程設計，確保‘患者身份、手術部位、手術方式’三方核查的閉環(huán)管理。”（二）主題內容呈現（9:15-10:00）1.數據匯報（質控科主任）：展示202X年3-5月手術安全核查不良事件數據：共發(fā)生8起不良事件，其中“患者身份確認遺漏”3起（占37.5%）、“手術部位標記不規(guī)范”2起（占25%）、“核查記錄缺失”2起（占25%）、“麻醉師未參與最終核查”1起（占12.5%）；并對比去年同期數據（發(fā)生率0.5%），說明問題的緊迫性。2.政策解讀（醫(yī)務科質控專員）：解讀《手術安全核查制度》（202X修訂版）的核心要求：“核查需在‘麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前’三個時間點進行，由手術醫(yī)生、護士、麻醉師共同簽字確認；患者身份需通過‘姓名、身份證號、住院號、床頭卡’四項信息核對?！?.案例分析（外科主任）：分享典型不良事件案例：“202X年5月10日，某患者因‘右側腹股溝疝’入院，手術前護士僅核對了姓名與床頭卡，未核對住院號，導致將‘左側腹股溝疝’患者的手術標記誤貼至該患者右側，幸好麻醉師在麻醉前發(fā)現，避免了嚴重后果。”分析原因：“流程執(zhí)行不嚴謹（遺漏住院號核對）、人員責任心不足（護士未按要求逐項核對）?！保ㄈ┗优c討論（10:00-10:45）1.分組討論：按“臨床科室（外科、麻醉科）”“職能部門（醫(yī)務科、質控科）”“患者代表”分為3組，圍繞“如何優(yōu)化手術安全核查流程”展開討論，每組設1名記錄員（由職能部門人員擔任）。討論議題包括：如何避免“患者身份確認遺漏”？手術部位標記的規(guī)范流程（時間、人員、方式）？電子核查系統(tǒng)的需求與可行性？2.集體交流：各組匯報討論結果，關鍵觀點如下：臨床組：“建議在‘麻醉實施前’增加‘患者本人/家屬確認手術部位’環(huán)節(jié)，避免標記錯誤；”職能組：“建議將手術安全核查納入‘手術分級授權管理’，未完成核查的手術不得開始；”患者組：“希望護士在核對時用通俗語言解釋，比如‘請問您叫什么名字？住院號是多少？’，而不是只看床頭卡?！?.專家點評（院外專家）：對討論結果進行點評，強調：“流程優(yōu)化需遵循‘閉環(huán)管理’原則，每一步核查都要有記錄、有責任到人；電子核查系統(tǒng)可減少紙質記錄的遺漏，但需與現有HIS系統(tǒng)對接，確保數據實時同步；患者參與是提高核查準確性的重要環(huán)節(jié)，需加強患者教育?！保ㄋ模┛偨Y與部署（10:45-11:30）1.活動總結（分管醫(yī)療副院長）：總結活動成果：“本次研討會共收集21條優(yōu)化建議，其中15條具有可操作性；明確了‘手術安全核查三方責任’‘患者參與環(huán)節(jié)’‘電子系統(tǒng)試點’等關鍵改進方向?！?.工作部署（醫(yī)務科主任）：明確下一步任務：1周內：醫(yī)務科聯(lián)合質控科、手術室完成《手術安全核查流程（202X修訂版）》的修訂，新增“患者/家屬手術部位確認”“電子核查系統(tǒng)對接”等環(huán)節(jié)；2周內：各臨床科室組織內部培訓，覆蓋所有手術相關人員（醫(yī)生、護士、麻醉師），提交培訓記錄；1個月內：信息科完成電子核查系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的對接，在外科樓手術室開展試點運行；3個月內：質控科對流程執(zhí)行情況進行專項檢查，統(tǒng)計手術安全核查合格率，評估改進效果。五、關鍵成果與數據（一）成果類型1.制度修訂：《XX醫(yī)院手術安全核查流程（202X修訂版）》（新增“患者/家屬手術部位確認”“電子核查系統(tǒng)使用規(guī)范”等內容）；2.流程優(yōu)化：確定“手術安全核查三步驟+患者參與”的閉環(huán)流程（麻醉前：護士核對患者信息+患者/家屬確認手術部位；手術前：醫(yī)生、護士、麻醉師共同核對；離開前：護士再次核對患者信息）；3.共識形成：明確“手術安全核查三方（醫(yī)生、護士、麻醉師）共同簽字確認”的責任機制，未完成核查的手術不得開始；4.項目啟動：電子手術安全核查系統(tǒng)試點項目（外科樓手術室）啟動，計劃1個月內完成調試。（二）數據統(tǒng)計參與人數：共50人，其中臨床科室35人（占70%）、職能部門8人（占16%）、患者代表5人（占10%）、院外專家2人（占4%）；建議采納率：收集21條優(yōu)化建議，其中15條被采納（采納率71.4%）；問題覆蓋度：針對近期8起手術安全不良事件，提出了12條針對性改進措施（覆蓋度150%）。六、問題與改進措施（一）活動中發(fā)現的問題1.認知偏差：部分臨床護士對“患者/家屬手術部位確認”環(huán)節(jié)存在疑問，認為“增加了工作負擔”；2.參與深度：患者代表僅反饋了3條建議，且多為“語言溝通”方面，對流程優(yōu)化的實質性建議不足；3.技術障礙：電子核查系統(tǒng)與現有HIS系統(tǒng)對接存在數據同步問題（如患者住院號無法實時調?。柽M一步調試。（二）改進措施問題改進措施責任部門完成時限臨床護士對新環(huán)節(jié)的認知偏差1.開展“一對一”科室培訓（由醫(yī)務科質控專員負責）；2.制作《手術安全核查流程示意圖》（圖文并茂，標注關鍵環(huán)節(jié)）醫(yī)務科、護理部202X年6月25日患者代表參與深度不足1.下次活動增加“患者體驗分享”環(huán)節(jié)（提前1周收集患者問題）；2.邀請“手術患者志愿者”參與流程設計（如模擬核查場景）醫(yī)務科、患者服務中心202X年7月10日電子系統(tǒng)對接問題1.聯(lián)系信息科與系統(tǒng)供應商召開專題會議（明確對接要求）；2.制定《電子核查系統(tǒng)調試計劃》（每日反饋進度）信息科、醫(yī)務科202X年6月30日七、后續(xù)跟進計劃時間節(jié)點工作內容責任部門輸出成果202X年6月20日完成《手術安全核查流程（202X修訂版）》的審批與下發(fā)醫(yī)務科、院辦制度文件202X年6月25日各臨床科室完成內部培訓，提交培訓記錄（簽到表、照片、考核成績）各臨床科室、護理部培訓檔案202X年7月10日電子核查系統(tǒng)完成對接，在外科樓手術室開展試點運行信息科、手術室系統(tǒng)試點報告202X年9月15日質控科完成手術安全核查流程執(zhí)行情況專項檢查，統(tǒng)計合格率（目標≥99.5%）質控科、醫(yī)務科檢查報告202X年9月30日召開“手術安全核查流程優(yōu)化效果評估會”，總結經驗，調整后續(xù)工作計劃醫(yī)療質量與安全管理委員會評估報告八、附件清單1.活動議程表；2.參與人員簽到表；3.數據匯報PPT（202X年3-5月手術安全核查不良事件分析）；4.分組討論記錄（3組）；5.《手術安全核查流程（202X修訂版）》（審批稿）；6.患者代表反饋表（5份）；7.電子核查系統(tǒng)試點計劃（信息科提供）。九、備注1.本記錄需由活動主辦部門指定專人負責填寫，活動結束后3個工作日