多重耐藥菌醫(yī)院管理流程范本1.引言多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）是指對(duì)三類或三類以上抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類）同時(shí)耐藥的細(xì)菌，常見種類包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-Ab）等。MDRO感染可導(dǎo)致患者病死率升高、住院時(shí)間延長、醫(yī)療成本增加，嚴(yán)重威脅醫(yī)療安全。為有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2011年版）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等國家規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本流程。本流程適用于醫(yī)院所有臨床科室（包括ICU、新生兒科、燒傷科等重點(diǎn)科室）、醫(yī)技部門（檢驗(yàn)科、藥劑科）及后勤保障部門，旨在規(guī)范MDRO的篩查、監(jiān)測(cè)、防控、治療及應(yīng)急處置等環(huán)節(jié)，降低MDRO感染率與傳播風(fēng)險(xiǎn)。2.管理目標(biāo)早期識(shí)別：通過規(guī)范篩查，及時(shí)識(shí)別MDRO感染/定植患者；有效防控：落實(shí)接觸隔離、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等措施，切斷傳播途徑；合理用藥：嚴(yán)格抗菌藥物使用指征，減少M(fèi)DRO產(chǎn)生；降低風(fēng)險(xiǎn)：降低MDRO感染率、定植率及暴發(fā)事件發(fā)生率；持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測(cè)與評(píng)估，優(yōu)化管理流程，提高防控效率。3.多重耐藥菌篩查與監(jiān)測(cè)流程3.1篩查對(duì)象針對(duì)MDRO感染/定植的高危人群，應(yīng)常規(guī)開展篩查：入住ICU、新生兒科、燒傷科、血液科等重點(diǎn)科室的患者；長期住院（＞7天）或反復(fù)住院的患者；使用廣譜抗菌藥物（如碳青霉烯類、第三代頭孢菌素）＞3天的患者；有侵入性操作（氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿）的患者；免疫功能低下（惡性腫瘤化療、器官移植、艾滋?。┑幕颊撸晦D(zhuǎn)入患者（尤其是從其他醫(yī)院或科室轉(zhuǎn)入）；有MDRO感染/定植史的患者；與MDRO感染患者密切接觸的患者。3.2篩查標(biāo)本與檢測(cè)3.2.1標(biāo)本類型根據(jù)感染/定植部位選擇標(biāo)本（見表1）：感染/定植部位標(biāo)本類型呼吸道痰液、支氣管肺泡灌洗液泌尿道中段尿、導(dǎo)尿標(biāo)本傷口/皮膚分泌物、膿液、皮膚拭子血流靜脈血（2套）胃腸道糞便、直腸拭子3.2.2檢測(cè)技術(shù)常規(guī)藥敏試驗(yàn)（K-B法、肉湯稀釋法）：檢測(cè)細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性；自動(dòng)化藥敏系統(tǒng)（Vitek2、MicroScan）：提高檢測(cè)準(zhǔn)確性與效率；分子生物學(xué)方法（PCR、基因芯片）：快速檢測(cè)耐藥基因（如mecA基因檢測(cè)MRSA、vanA基因檢測(cè)VRE），縮短檢測(cè)時(shí)間（2-4小時(shí)）。3.3監(jiān)測(cè)與報(bào)告常規(guī)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)重點(diǎn)科室患者進(jìn)行MDRO篩查；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)使用廣譜抗菌藥物＞3天的患者，每3天篩查1次；暴發(fā)監(jiān)測(cè)：某科室短期內(nèi)（1周）出現(xiàn)3例及以上同種MDRO感染時(shí)，立即開展全員篩查。檢驗(yàn)科應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)（分子生物學(xué)方法2-4小時(shí)）出具檢測(cè)結(jié)果，報(bào)告臨床科室與醫(yī)院感染管理科；醫(yī)院感染管理科每周分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，形成《MDRO監(jiān)測(cè)周報(bào)》，反饋至各科室；每季度召開MDRO管理會(huì)議，通報(bào)感染率、耐藥率變化趨勢(shì)。4.多重耐藥菌感染防控流程4.1隔離管理4.1.1隔離原則對(duì)MDRO感染/定植患者采取接觸隔離，直至感染癥狀消失且連續(xù)2次標(biāo)本（間隔24小時(shí)）檢測(cè)陰性（定植患者可至出院）；優(yōu)先安排單間隔離，單間不足時(shí)可同種同源（同一MDRO）患者共室，避免與免疫低下患者同住；隔離病房設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間，門口放置速干手消毒劑與隔離衣。4.1.2隔離標(biāo)識(shí)床頭卡、病歷夾標(biāo)注“多重耐藥菌隔離”（黃色）；病房門口張貼“接觸隔離”警示標(biāo)識(shí)，限制無關(guān)人員進(jìn)入。4.1.3醫(yī)務(wù)人員防護(hù)進(jìn)入隔離病房前戴手套、穿隔離衣；接觸分泌物、排泄物時(shí)戴雙層手套；接觸后立即脫手套與隔離衣，進(jìn)行手衛(wèi)生；患者物品專用（體溫計(jì)、血壓計(jì)），避免帶出病房。4.2手衛(wèi)生管理指征：接觸患者前、操作前、接觸分泌物后、接觸后、脫手套后；方法：流動(dòng)水+肥皂（七步洗手法，＞15秒）或速干手消毒劑（含醇70%-80%，＞1分鐘）；監(jiān)督：醫(yī)院感染管理科每月檢查手衛(wèi)生依從率，低于90%的科室通報(bào)批評(píng)并整改。4.3環(huán)境清潔與消毒高頻接觸表面（床頭桌、門把手、水龍頭）：用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，每天2次；地面：含氯消毒液（500mg/L）拖擦，每天2次；患者分泌物/排泄物：含氯消毒液（1000mg/L）浸泡30分鐘后處理；醫(yī)療設(shè)備（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）：75%乙醇擦拭，每天1次；空氣：紫外線消毒30分鐘/次，每天2次（或空氣消毒機(jī)）。醫(yī)院感染管理科每月監(jiān)測(cè)環(huán)境消毒效果，高頻接觸表面細(xì)菌菌落數(shù)＞10CFU/cm2時(shí)立即整改。4.4醫(yī)療廢物處理MDRO患者的醫(yī)療廢物（敷料、注射器、糞便）放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，標(biāo)注“多重耐藥菌廢物”；專人收集，每天1次，運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處；暫存處定期消毒（含氯消毒液擦拭），避免泄漏。5.抗菌藥物合理使用管理流程5.1用藥指征與藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格掌握用藥指征，僅用于細(xì)菌感染（有白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高、病原學(xué)陽性等證據(jù)）；懷疑MDRO感染時(shí)，用藥前采集標(biāo)本做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感藥物；經(jīng)驗(yàn)性治療療程≤3天，病情無好轉(zhuǎn)時(shí)重新采集標(biāo)本。5.2聯(lián)合用藥管理聯(lián)合用藥指征：嚴(yán)重感染（敗血癥）、混合感染（革蘭陽性+革蘭陰性菌）、耐藥菌感染（CRE）；選擇作用機(jī)制不同、無交叉耐藥的藥物（如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類），避免同類藥物聯(lián)合（頭孢菌素+青霉素）。5.3抗菌藥物輪換重點(diǎn)科室（ICU、新生兒科）每3個(gè)月輪換抗菌藥物（如第一季度碳青霉烯類、第二季度β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑）；根據(jù)耐藥率變化調(diào)整輪換方案（如某抗菌藥物耐藥率＞30%時(shí)停止使用）。5.4監(jiān)督與考核醫(yī)務(wù)科每月檢查抗菌藥物使用情況，重點(diǎn)考核用藥指征、藥敏試驗(yàn)依從性、聯(lián)合用藥合理性；對(duì)不合理用藥的醫(yī)務(wù)人員批評(píng)教育，扣減績效；每季度召開抗菌藥物合理使用會(huì)議，通報(bào)使用情況。6.患者與家屬管理流程6.1溝通與告知確診后24小時(shí)內(nèi)告知患者及家屬M(fèi)DRO基本知識(shí)（傳播途徑、危害）、防控措施（隔離、手衛(wèi)生）及配合事項(xiàng)（戴手套、避免接觸他人）；發(fā)放《多重耐藥菌患者家庭防護(hù)指南》，用通俗語言解釋，必要時(shí)示范（如七步洗手法）。6.2轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)科或檢查前2小時(shí)通知接收科室，告知MDRO情況；接收科室做好隔離準(zhǔn)備（單間、防護(hù)用品）；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)護(hù)士陪同，戴手套、穿隔離衣，用床單覆蓋患者，避免污染環(huán)境；交接時(shí)說明MDRO種類、隔離措施、治療情況。6.3終末消毒與病歷標(biāo)注患者出院/轉(zhuǎn)院后，對(duì)病房進(jìn)行終末消毒（空氣紫外線消毒30分鐘、物品含氯消毒液擦拭、地面拖擦）；病歷標(biāo)注“MDRO感染/定植”，出院小結(jié)注明，告知接收醫(yī)院；定植患者病歷標(biāo)注“MDRO定植史”，后續(xù)住院時(shí)及時(shí)防控。7.培訓(xùn)與考核流程7.1醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容：MDRO基本知識(shí)、防控措施、抗菌藥物合理使用、應(yīng)急處置；方式：每季度集中授課（2小時(shí)）、線上學(xué)習(xí)（內(nèi)網(wǎng)視頻）、案例分析（醫(yī)院內(nèi)MDRO案例）、現(xiàn)場(chǎng)示范（手衛(wèi)生、穿脫隔離衣）；要求：所有醫(yī)務(wù)人員必須參加，培訓(xùn)后考核（筆試+操作），合格后方可上崗；每年度復(fù)訓(xùn)1次。7.2患者與家屬培訓(xùn)內(nèi)容：MDRO防護(hù)知識(shí)（手衛(wèi)生、避免接觸他人）、家庭消毒（衣物清洗、環(huán)境清潔）；方式：發(fā)放宣傳手冊(cè)、口頭講解、視頻宣傳（病房播放）。7.3考核與反饋醫(yī)務(wù)人員：每半年筆試（MDRO知識(shí)）+操作（手衛(wèi)生、穿脫隔離衣），80分以上合格，結(jié)果與績效掛鉤；患者與家屬：出院前問卷調(diào)查或口頭詢問，掌握不好的再講解。8.應(yīng)急處置流程（暴發(fā)與流行）8.1暴發(fā)定義同一科室1周內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同種MDRO感染，且與醫(yī)療操作或環(huán)境有關(guān)。8.2應(yīng)急響應(yīng)立即隔離患者（單間），停止接收新患者；加強(qiáng)消毒（高頻接觸表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭，每天4次）；加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督（專人提醒）；采集所有患者標(biāo)本篩查，明確MDRO種類。8.3調(diào)查與溯源成立調(diào)查組（醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科）；開展流行病學(xué)調(diào)查（病例對(duì)照研究），比較感染患者與未感染患者的暴露因素（如接觸過某醫(yī)務(wù)人員、使用過某設(shè)備），找出傳播途徑（如手衛(wèi)生不規(guī)范、環(huán)境消毒不到位）。8.4后續(xù)改進(jìn)與上報(bào)根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定整改措施（如加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、更換消毒方法）；暴發(fā)控制后（連續(xù)7天無新病例）恢復(fù)正常醫(yī)療活動(dòng)；撰寫《MDRO暴發(fā)調(diào)查報(bào)告》，上報(bào)衛(wèi)生行政部門；對(duì)暴發(fā)科室醫(yī)務(wù)人員再培訓(xùn)，避免再次發(fā)生。9.持續(xù)改進(jìn)機(jī)制9.1指標(biāo)監(jiān)測(cè)過程指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率、隔離措施執(zhí)行率、抗菌藥物合理使用合格率、環(huán)境消毒效果達(dá)標(biāo)率；結(jié)果指標(biāo)：MDRO感染率、定植率、暴發(fā)次數(shù)。9.2問題分析與整改對(duì)指標(biāo)異常（如手衛(wèi)生依從率＜90%）的科室，開展根因分析（魚骨圖），找出原因（如培訓(xùn)不足、手消毒劑放置不合理）；制定整改措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、調(diào)整手消毒劑位置），定期監(jiān)測(cè)整改效果。9.3流程優(yōu)化每年度評(píng)估MDRO管理流程，收集醫(yī)務(wù)人員、患者反饋（如隔離流程繁瑣、宣傳手冊(cè)不清）；優(yōu)化流程（如簡化隔離流程、修改宣傳手冊(cè)），組織培訓(xùn)實(shí)施。10.附則10.1術(shù)語定義MDRO：對(duì)三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌；定植：細(xì)菌在人體表面或腔道生長繁殖，未引起感染癥狀；接觸隔離：防止經(jīng)手、物品傳