社區(qū)門診常見病歷模板范文一、內(nèi)科病歷（一）感冒患者姓名：張三性別：男年齡：32歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：發(fā)熱、咳嗽、流涕3天。2.現(xiàn)病史：患者于3天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴畏寒、無(wú)寒戰(zhàn)。同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)咳痰，伴有流涕，為清涕，量較多。自服“感冒靈顆?！焙蟀Y狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)社區(qū)門診就診。發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常。3.既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：吸煙10年，平均10支/天，偶爾飲酒。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：38.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。-神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻黏膜充血，可見較多清涕，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。-頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。-心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。7.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。8.初步診斷上呼吸道感染9.診療計(jì)劃-一般治療：囑患者注意休息，多飲水，清淡飲食。-藥物治療：給予復(fù)方氨酚烷胺片，每次1片，每日2次，口服；氫溴酸右美沙芬片，每次15mg，每日3次，口服。-健康宣教：告知患者感冒的常見病因、治療方法及注意事項(xiàng)，囑其按醫(yī)囑服藥，如癥狀無(wú)緩解或加重，及時(shí)復(fù)診。（二）高血壓患者姓名：李四性別：女年齡：55歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，頭暈1周。2.現(xiàn)病史：患者于5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)160/100mmHg，診斷為“高血壓病”，一直規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等不適。自行測(cè)量血壓150/95mmHg，未調(diào)整藥物劑量，為進(jìn)一步診治來(lái)社區(qū)門診。發(fā)病以來(lái)，精神一般，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常。3.既往史：有高血脂病史3年，一直服用“阿托伐他汀鈣片”治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史，飲食偏咸。5.家族史：父親有高血壓病史。6.體格檢查-體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：155/98mmHg。-神志清楚，精神尚可。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼底檢查：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)。-頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。7.輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。-生化檢查：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血糖5.5mmol/L。-心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。8.初步診斷-高血壓病2級(jí)（中危）-高脂血癥9.診療計(jì)劃-一般治療：建議患者低鹽、低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，保持心情舒暢，規(guī)律作息。-藥物治療：調(diào)整降壓藥物，將硝苯地平緩釋片劑量增加至每次20mg，每日2次，口服；繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片，每次20mg，每晚1次，口服。-監(jiān)測(cè)血壓：囑患者在家中定期測(cè)量血壓，做好記錄，每周來(lái)社區(qū)門診復(fù)診1次，根據(jù)血壓情況調(diào)整治療方案。-健康宣教：向患者講解高血壓病的危害、治療目標(biāo)及注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。二、外科病歷（一）軟組織損傷患者姓名：王五性別：男年齡：25歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：左下肢撞傷后疼痛、腫脹2小時(shí)。2.現(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前不慎被摩托車撞傷左下肢，當(dāng)即感左下肢疼痛劇烈，伴腫脹，活動(dòng)受限。傷后無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)大小便失禁。遂由家屬送來(lái)社區(qū)門診就診。3.既往史：既往體健，否認(rèn)重大疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：無(wú)特殊不良嗜好。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：36.8℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/85mmHg。-神志清楚，痛苦面容。左下肢小腿前外側(cè)可見一約5cm×4cm大小的皮膚擦傷，局部皮膚發(fā)紅，有少量滲血，腫脹明顯，壓痛陽(yáng)性，左下肢活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，感覺無(wú)異常。7.輔助檢查左下肢X線片：未見明顯骨折征象。8.初步診斷左下肢軟組織損傷9.診療計(jì)劃-一般治療：囑患者抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。-傷口處理：用生理鹽水沖洗傷口，清除傷口內(nèi)的異物及污垢，然后用碘伏消毒，覆蓋無(wú)菌紗布。-藥物治療：給予布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，口服，以緩解疼痛；云南白藥氣霧劑，外用，噴于患處，每日3-4次，以消腫止痛。-復(fù)診：囑患者3天后復(fù)診，觀察傷口愈合情況及腫脹消退情況。如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹不消退或出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，及時(shí)復(fù)診。（二）痔瘡患者姓名：趙六性別：女年齡：40歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：便血、肛門腫物脫出伴疼痛3天。2.現(xiàn)病史：患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，為鮮紅色，量不多，廁紙染血，伴有肛門腫物脫出，可自行回納，同時(shí)感肛門疼痛，尤以排便時(shí)明顯。曾自用“馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏”治療，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)社區(qū)門診就診。發(fā)病以來(lái)，大便干結(jié)，2-3天排便1次，小便正常。3.既往史：既往有痔瘡病史5年，曾多次發(fā)作，經(jīng)保守治療后緩解。否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：長(zhǎng)期久坐，喜食辛辣食物。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：36.6℃，脈搏：75次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。-神志清楚，精神尚可。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-肛門指診：截石位3、7、11點(diǎn)可見腫物脫出，色暗紅，表面黏膜完整，可回納，指套無(wú)血染，肛門括約肌緊張度正常。7.輔助檢查肛門鏡檢查：截石位3、7、11點(diǎn)可見內(nèi)痔黏膜充血、隆起，表面可見小的出血點(diǎn)。8.初步診斷內(nèi)痔（Ⅲ期）9.診療計(jì)劃-一般治療：建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維的攝入，多飲水，保持大便通暢，避免久坐、久站，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。-藥物治療：給予地奧司明片，每次0.5g，每日2次，口服，以改善局部血液循環(huán)，減輕水腫；繼續(xù)使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，每日2次，擠入肛門內(nèi)，以消腫止痛、止血。-坐?。簢诨颊呙咳沼?:5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘，每日2次，以清潔肛門、促進(jìn)局部血液循環(huán)。-復(fù)診：囑患者1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況。如癥狀無(wú)緩解或加重，建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。三、婦產(chǎn)科病歷（一）陰道炎患者姓名：孫七性別：女年齡：30歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：白帶增多、外陰瘙癢1周。2.現(xiàn)病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)白帶增多，呈灰白色，稀薄狀，有魚腥味，同時(shí)伴有外陰瘙癢，尤以夜間為重。曾自用“潔爾陰洗液”清洗外陰，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)社區(qū)門診就診。發(fā)病以來(lái)，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適，小便正常，月經(jīng)周期正常。3.既往史：既往有陰道炎病史2年，曾多次發(fā)作，經(jīng)治療后緩解。否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：平時(shí)注意個(gè)人衛(wèi)生，有性生活史，性伴侶固定。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：36.7℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：118/78mmHg。-神志清楚，精神尚可。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-婦科檢查：外陰皮膚黏膜輕度潮紅，有抓痕，陰道黏膜充血，可見較多灰白色稀薄白帶，有魚腥味，宮頸光滑，子宮及雙側(cè)附件未見異常。7.輔助檢查白帶常規(guī)：線索細(xì)胞陽(yáng)性，pH值5.0，胺試驗(yàn)陽(yáng)性。8.初步診斷細(xì)菌性陰道炎9.診療計(jì)劃-一般治療：囑患者保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，避免搔抓外陰，治療期間禁止性生活。-藥物治療：給予甲硝唑栓，每晚1粒，陰道上藥，連用7天；同時(shí)口服甲硝唑片，每次0.4g，每日2次，連用7天。-復(fù)診：囑患者停藥后3天復(fù)診，復(fù)查白帶常規(guī)，觀察治療效果。（二）痛經(jīng)患者姓名：周八性別：女年齡：22歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：經(jīng)期下腹痛3年，加重2天。2.現(xiàn)病史：患者于3年前開始出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，疼痛程度較輕，可忍受，不影響日常生活及學(xué)習(xí)。近2天月經(jīng)來(lái)潮，下腹痛較前明顯加重，呈陣發(fā)性絞痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉。曾口服“布洛芬緩釋膠囊”，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)社區(qū)門診就診。3.既往史：既往體健，否認(rèn)其他慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期3-5天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)家族史。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：116/76mmHg。-神志清楚，痛苦面容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-腹部檢查：腹軟，下腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位，大小正常，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未見異常。7.輔助檢查婦科超聲：子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。8.初步診斷原發(fā)性痛經(jīng)9.診療計(jì)劃-一般治療：囑患者注意休息，保暖，避免食用生冷、辛辣食物。-藥物治療：給予雙氯芬酸鈉緩釋片，每次75mg，口服，必要時(shí)；同時(shí)給予益母草顆粒，每次1袋，每日3次，沖服，以促進(jìn)經(jīng)血排出。-心理疏導(dǎo)：向患者講解痛經(jīng)的原因及緩解方法，消除患者的緊張情緒。-復(fù)診：囑患者下次月經(jīng)來(lái)潮前1周復(fù)診，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。四、兒科病歷（一）小兒上呼吸道感染患者姓名：吳九性別：男年齡：3歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：發(fā)熱、咳嗽2天。2.現(xiàn)病史：患兒于2天前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴畏寒、無(wú)寒戰(zhàn)。同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性單聲咳，無(wú)咳痰。曾在家中給予“布洛芬混懸液”退熱治療，體溫可暫時(shí)下降，但隨后又升高。為進(jìn)一步診治來(lái)社區(qū)門診。發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。3.既往史：既往體健，否認(rèn)重大疾病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。4.個(gè)人史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)至1歲，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，按時(shí)預(yù)防接種。5.家族史：家族中無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。6.體格檢查-體溫：38.8℃，脈搏：120次/分，呼吸：30次/分。-神志清楚，精神欠佳，急性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻黏膜充血，可見少量清涕，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。-頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。-心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。-四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。7.輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。8.初步診斷小兒上呼吸道感染9.診療計(jì)劃-一般治療：囑家長(zhǎng)讓患兒注意休息，多飲水，給予清淡、易消化飲食。-藥物治療：給予小兒氨酚黃那敏顆粒，每次0.5袋，每日3次，口服；小兒止咳糖漿，每次5ml，每日3次，口服。如體溫超過(guò)38.5℃，可給予布洛芬混懸液，按說(shuō)明書劑量口服。-健康宣教：向家長(zhǎng)講解小兒上呼吸道感染的常見病因、治療方法及注意事項(xiàng)，囑家長(zhǎng)密切觀察患兒的體溫、精神狀態(tài)及病情變化，如癥狀無(wú)緩解或加重，及時(shí)復(fù)診。（二）小兒消化不良患者姓名：鄭十性別：女年齡：1歲就診日期：[具體年月日]1.主訴：食欲不振、嘔吐、腹瀉3天。2.現(xiàn)病史：患兒于3天前因喂養(yǎng)不當(dāng)后出現(xiàn)食欲不振，進(jìn)食量明顯減少，伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日2-3次，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，每日5-6次，無(wú)膿血及黏液。曾在家中給予“蒙脫石散”治療，癥狀無(wú)明顯緩解，遂來(lái)社區(qū)門診就診。發(fā)病以來(lái)，精神稍差，睡眠尚可，小便量稍減少。3.既往史：既往體健，否認(rèn)重大疾病史，否認(rèn)藥