一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025固定性斜視診療查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我看著屏幕上“固定性斜視診療查房”的標(biāo)題，腦海里閃過(guò)上周門(mén)診遇到的那位12歲小患者——明明（化名）。他被媽媽牽著手進(jìn)來(lái)時(shí)，右眼明顯內(nèi)斜，眼球幾乎貼到鼻梁，說(shuō)“看東西重影半年了，最近右眼越來(lái)越動(dòng)不了”。這個(gè)場(chǎng)景讓我再次意識(shí)到，固定性斜視雖不如共同性斜視常見(jiàn)，卻是眼科護(hù)理中需要高度重視的復(fù)雜問(wèn)題。固定性斜視（StrabismusFixus）是一類(lèi)因眼外肌及其周?chē)M織纖維化、攣縮或粘連，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限甚至固定的特殊斜視類(lèi)型，多繼發(fā)于長(zhǎng)期未矯正的斜視、甲狀腺相關(guān)眼病、眼外傷或神經(jīng)源性疾病。不同于共同性斜視的“可調(diào)節(jié)性眼位偏斜”，它的核心特征是“機(jī)械性眼球運(yùn)動(dòng)障礙”，這意味著單純靠配鏡或常規(guī)斜視手術(shù)難以解決，往往需要多學(xué)科協(xié)作，且護(hù)理過(guò)程中需重點(diǎn)關(guān)注眼表保護(hù)、功能康復(fù)及心理支持。前言今天的查房，我們將以明明的病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理固定性斜視的評(píng)估、診斷、干預(yù)及隨訪(fǎng)要點(diǎn)，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考——畢竟，每一個(gè)“動(dòng)不了的眼睛”背后，都是患者對(duì)清晰視物、正常社交的強(qiáng)烈渴望。02病例介紹病例介紹先讓我們聚焦明明的診療經(jīng)過(guò)。他今年12歲，主訴“右眼內(nèi)斜伴眼球運(yùn)動(dòng)受限6個(gè)月，加重1月”?，F(xiàn)病史：半年前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其右眼逐漸向內(nèi)偏斜，起初晨起時(shí)能“稍微轉(zhuǎn)開(kāi)”，但隨時(shí)間推移，右眼完全固定于內(nèi)斜位，向左、向上、向下轉(zhuǎn)動(dòng)均無(wú)明顯活動(dòng)度，且出現(xiàn)視物重影（復(fù)視），影響學(xué)習(xí)和日常生活。曾在外院診斷為“共同性?xún)?nèi)斜視”，嘗試佩戴三棱鏡矯正復(fù)視，效果不佳。既往史：3歲時(shí)診斷為“先天性遠(yuǎn)視”，戴鏡矯正至6歲后因依從性差自行停戴；無(wú)眼外傷、甲狀腺疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；否認(rèn)家族斜視遺傳史。專(zhuān)科檢查（2024年12月20日）：視力：右眼0.3（矯正0.5），左眼1.0（矯正1.0）；病例介紹初步診斷：右眼固定性?xún)?nèi)斜視（繼發(fā)性，因長(zhǎng)期遠(yuǎn)視未矯正導(dǎo)致調(diào)節(jié)性?xún)?nèi)斜視進(jìn)展為固定性）。05牽拉試驗(yàn)（表面麻醉下）：右眼外轉(zhuǎn)時(shí)阻力顯著，無(wú)法被動(dòng)牽拉至正位（提示眼外肌纖維化）；03眼位：角膜映光法示右眼內(nèi)斜約45△（三棱鏡度），遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)：去遮蓋后右眼無(wú)移動(dòng)（固定性偏斜）；01影像學(xué)：眼眶CT示右眼內(nèi)直肌增粗（直徑5mm，正?！?mm），外直肌菲?。ㄖ睆?mm），周?chē)鹃g隙模糊（符合肌肉纖維化表現(xiàn)）。04眼球運(yùn)動(dòng)：右眼各方向運(yùn)動(dòng)受限（外轉(zhuǎn)僅達(dá)中線(xiàn)，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)不足1mm），左眼運(yùn)動(dòng)正常；02病例介紹這個(gè)病例的特殊性在于：患者有明確的屈光異常未干預(yù)史，斜視從“可調(diào)節(jié)”逐漸發(fā)展為“固定”，提示我們?cè)缙诟深A(yù)的重要性——如果3歲時(shí)持續(xù)戴鏡矯正遠(yuǎn)視，或許能避免今天的嚴(yán)重眼位固定。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)明明這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注眼部功能，也要理解他作為12歲少年的心理需求。健康史評(píng)估通過(guò)與明明及家長(zhǎng)溝通，我們了解到：孩子因遠(yuǎn)視戴鏡時(shí)曾被同學(xué)嘲笑“四眼仔”，5歲時(shí)自行摘鏡，家長(zhǎng)未嚴(yán)格監(jiān)督；近半年因眼斜被起外號(hào)“對(duì)眼兒”，逐漸不愿參加集體活動(dòng)，學(xué)習(xí)成績(jī)下降。這提示我們，斜視不僅影響視功能，更可能造成社交障礙和心理創(chuàng)傷。身體狀況評(píng)估視功能：右眼矯正視力0.5，左眼1.0，存在單眼抑制（交替遮蓋試驗(yàn)中右眼被遮蓋時(shí)無(wú)代償性運(yùn)動(dòng)），需警惕弱視進(jìn)展；眼位與運(yùn)動(dòng)：右眼固定內(nèi)斜45△，外轉(zhuǎn)僅達(dá)中線(xiàn)，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性（機(jī)械性限制）；伴隨癥狀：復(fù)視（水平方向?yàn)橹鳎?、閱讀時(shí)需歪頭（代償頭位），角膜暴露情況（右眼內(nèi)斜位時(shí)，顳側(cè)角膜暴露約2mm，淚膜破裂時(shí)間5秒，提示輕度暴露性角膜炎風(fēng)險(xiǎn)）。心理社會(huì)評(píng)估明明性格內(nèi)向，回答問(wèn)題時(shí)低頭搓衣角，說(shuō)“不想上學(xué)，同學(xué)笑我”；媽媽自責(zé)“早知道該堅(jiān)持讓他戴鏡”，對(duì)手術(shù)效果既期待又擔(dān)憂(yōu)（“會(huì)不會(huì)做完還是斜？”“眼睛能轉(zhuǎn)動(dòng)嗎？”）。這反映出患者及家屬存在明顯的焦慮情緒，且對(duì)疾病認(rèn)知不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：感知覺(jué)紊亂（視覺(jué)）與眼位偏斜、復(fù)視及單眼抑制有關(guān)依據(jù)：患者主訴視物重影，右眼矯正視力低于左眼，存在單眼抑制，影響立體視功能。焦慮與疾病影響外觀、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者不愿社交，家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；明明提到“怕手術(shù)疼”“怕做完還是被笑”。02依據(jù)：右眼顳側(cè)角膜暴露2mm，淚膜破裂時(shí)間縮短（正常＞10秒），存在眼表干燥風(fēng)險(xiǎn)。3.潛在并發(fā)癥：暴露性角膜炎與眼球固定導(dǎo)致角膜暴露、淚膜不穩(wěn)定有關(guān)03依據(jù)：家屬不了解遠(yuǎn)視未矯正與斜視進(jìn)展的關(guān)聯(lián)，患者不清楚術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性。4.知識(shí)缺乏（疾病與護(hù)理知識(shí)）與患者及家屬對(duì)固定性斜視病因、治療及康復(fù)認(rèn)知不足有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化干預(yù)措施。目標(biāo)1（短期）：1周內(nèi)減輕復(fù)視對(duì)生活的影響，提升患者視覺(jué)舒適度措施：指導(dǎo)患者使用“單眼遮蓋法”：用半透明貼布遮蓋左眼（優(yōu)勢(shì)眼），減少?gòu)?fù)視干擾（避免完全遮蓋引發(fā)弱視）；協(xié)助醫(yī)生調(diào)整三棱鏡度數(shù)（原鏡15△，調(diào)整至20△），觀察復(fù)視改善情況；教育患者避免長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼（如看手機(jī)、看書(shū)30分鐘需休息5分鐘），減輕視疲勞。目標(biāo)2（短期）：3天內(nèi)緩解患者及家屬焦慮情緒措施：護(hù)理目標(biāo)與措施一對(duì)一心理疏導(dǎo)：用模型演示眼球結(jié)構(gòu)，解釋“固定性斜視是眼外肌‘卡住了’，手術(shù)是松解粘連、調(diào)整肌肉力量”，強(qiáng)調(diào)“多數(shù)患者術(shù)后眼位能改善，運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)”；安排同類(lèi)術(shù)后患者分享經(jīng)驗(yàn)（如14歲已康復(fù)的小宇，術(shù)后眼位正，能參加學(xué)校合唱隊(duì)）；允許明明參與護(hù)理計(jì)劃制定（如選擇術(shù)后遮蓋眼的貼布顏色），增強(qiáng)控制感。目標(biāo)3（長(zhǎng)期）：住院期間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)暴露性角膜炎發(fā)生措施：眼部保濕：白天每2小時(shí)滴人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液），夜間涂紅霉素眼膏保護(hù)角膜；指導(dǎo)患者及家屬觀察角膜情況：若出現(xiàn)眼紅、異物感、流淚，立即報(bào)告；調(diào)整睡眠姿勢(shì)：建議右側(cè)臥位，減少右眼顳側(cè)角膜暴露（內(nèi)斜位時(shí)顳側(cè)暴露，右側(cè)臥可讓眼球稍向外轉(zhuǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4（圍手術(shù)期）：術(shù)前3天完成疾病知識(shí)宣教，術(shù)后1周掌握康復(fù)訓(xùn)練方法措施：術(shù)前宣教：用圖文手冊(cè)講解手術(shù)流程（松解內(nèi)直肌、加強(qiáng)外直?。?、麻醉方式（全麻）、術(shù)后可能出現(xiàn)的眼部腫脹/疼痛（正常反應(yīng)，3-5天緩解）；術(shù)后訓(xùn)練：指導(dǎo)“眼球追蹤訓(xùn)練”（術(shù)后第3天開(kāi)始，用手指在眼前20cm處做水平/垂直移動(dòng)，右眼跟隨，每日3次，每次5分鐘）；家屬教育：強(qiáng)調(diào)“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免揉眼、劇烈運(yùn)動(dòng)”“按醫(yī)囑滴抗生素滴眼液（左氧氟沙星）預(yù)防感染”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理固定性斜視手術(shù)難度高（需處理纖維化肌肉），術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較普通斜視手術(shù)更高，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題：暴露性角膜炎加重觀察：術(shù)后因眼位矯正，可能出現(xiàn)暫時(shí)性眼瞼閉合不全（尤其原內(nèi)斜位時(shí)眼瞼覆蓋角膜，術(shù)后眼位正位后眼瞼與角膜貼合不良）；護(hù)理：術(shù)后立即使用人工淚液+眼用凝膠（如卡波姆凝膠），夜間用眼罩保護(hù)；若閉合不全＞2mm，聯(lián)系醫(yī)生考慮暫時(shí)縫合上下瞼（Frost縫線(xiàn)）。復(fù)視加重或新發(fā)性復(fù)視觀察：術(shù)后因眼位改變，大腦需要重新適應(yīng)雙眼視，可能出現(xiàn)短暫復(fù)視（持續(xù)1-2周）；若復(fù)視持續(xù)＞1個(gè)月，需警惕肌肉調(diào)整不足或過(guò)矯；護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行“融合訓(xùn)練”（使用撲克牌，左右眼分別看不同花色，嘗試融合成一個(gè)圖像），必要時(shí)佩戴臨時(shí)三棱鏡。感染（結(jié)膜炎、眼內(nèi)炎）觀察：術(shù)后3天內(nèi)若出現(xiàn)眼部分泌物增多（黃色膿性）、結(jié)膜充血加重、視力下降，需警惕感染；護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作滴眼藥，指導(dǎo)患者勿用手揉眼；若懷疑感染，立即留取分泌物培養(yǎng)，按醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如加用妥布霉素滴眼液q2h）。肌肉滑脫（罕見(jiàn)但嚴(yán)重）觀察：術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)突然受限加重、眼位回退，牽拉試驗(yàn)無(wú)阻力（提示肌肉縫線(xiàn)脫落）；護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助急診手術(shù)探查，術(shù)后延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間（避免眼球劇烈運(yùn)動(dòng)2周）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是鞏固療效的關(guān)鍵，我們針對(duì)明明一家制定了“個(gè)性化手冊(cè)”，重點(diǎn)包括：用藥指導(dǎo)抗生素滴眼液（左氧氟沙星）：術(shù)后1周每日4次，第2周每日2次，不可自行停藥；人工淚液（玻璃酸鈉）：長(zhǎng)期使用（至少3個(gè)月），若眼干緩解可調(diào)整為每日3次；強(qiáng)調(diào)“滴眼藥前洗手，瓶口勿接觸眼睛”。030201康復(fù)訓(xùn)練眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始增加難度（如追蹤移動(dòng)的小球、用紅綠眼鏡做融合訓(xùn)練），每日2次，每次10分鐘；視覺(jué)訓(xùn)練：3個(gè)月后復(fù)查視功能，若存在弱視（右眼矯正視力＜0.8），需進(jìn)行遮蓋療法（遮蓋左眼2小時(shí)/日）+精細(xì)訓(xùn)練（穿珠子、描紅）。生活管理避免誘因：控制近距離用眼時(shí)間（每30分鐘休息），定期復(fù)查屈光（每6個(gè)月驗(yàn)光，調(diào)整眼鏡度數(shù)）；保護(hù)眼部：外出戴防紫外線(xiàn)眼鏡（減少角膜暴露和紫外線(xiàn)損傷），避免游泳（防止污水入眼）。心理支持鼓勵(lì)明明參加社交活動(dòng)（如繪畫(huà)興趣班），轉(zhuǎn)移對(duì)“眼睛外觀”的過(guò)度關(guān)注；家長(zhǎng)需避免過(guò)度保護(hù)，多肯定孩子的進(jìn)步（如“今天眼球能多轉(zhuǎn)1mm了，真棒！”）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查（重點(diǎn)：眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜情況、視力）；若出現(xiàn)眼紅、疼痛、視力驟降，立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在查房的尾聲，我望著明明媽媽手中的健康教育手冊(cè)，想起她剛?cè)朐簳r(shí)泛紅的眼眶——從“自責(zé)”到“看到希望”，這背后是醫(yī)護(hù)、患者、家屬的共同努力。固定性斜視的護(hù)理，絕不僅是“處理眼部問(wèn)題”，更是一場(chǎng)“身心修復(fù)的戰(zhàn)役”：我們需要用專(zhuān)業(yè)評(píng)估識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)，用個(gè)性化措施緩解焦慮，用持續(xù)教育幫助患者掌握自我管理的能力。正如明明今天