病歷管理辦法(試行)一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等相關(guān)活動(dòng)的部門、科室及人員。（三）定義1.病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸、重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。（四）基本原則1.依法合規(guī)原則：病歷管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和保密性。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情、醫(yī)療過(guò)程及醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，避免因拖延或錯(cuò)誤記錄導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或不良后果。4.安全保密原則：加強(qiáng)病歷信息安全管理，保護(hù)患者隱私，防止病歷資料泄露、丟失或被非法利用。二、病歷書寫（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由掛號(hào)處工作人員或患者本人填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（三）住院病歷書寫1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院1周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括會(huì)診申請(qǐng)單編號(hào)、申請(qǐng)會(huì)診科室、患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)、會(huì)診原因、會(huì)診醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)等。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及患者情況的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。三、病歷保管（一）紙質(zhì)病歷保管1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專門的病歷庫(kù)房，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全存放。病歷庫(kù)房應(yīng)當(dāng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度適宜，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀、鼠咬等。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照年份、月份、日期順序排列，采用裝訂成冊(cè)或裝盒等方式進(jìn)行保管。同一患者的門（急）診病歷、住院病歷應(yīng)當(dāng)集中存放，便于查閱。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)破損、殘缺的病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)修復(fù)或補(bǔ)充，確保病歷的完整性。（二）電子病歷保管1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷系統(tǒng)，對(duì)電子病歷進(jìn)行集中存儲(chǔ)和管理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的用戶認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)和安全審計(jì)等功能，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全可靠。2.電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)，保存時(shí)間與紙質(zhì)病歷相同。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷查閱、使用權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限定醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷的訪問(wèn)權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人數(shù)字證書等身份認(rèn)證方式登錄電子病歷系統(tǒng)，按照權(quán)限進(jìn)行操作。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止電子病歷數(shù)據(jù)被篡改、泄露、丟失或非法利用。對(duì)違反規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)依法追究責(zé)任。四、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱制度，允許本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在工作需要時(shí)查閱病歷。查閱病歷應(yīng)當(dāng)辦理相關(guān)手續(xù)，填寫查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。2.查閱病歷應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。查閱結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病歷歸還病案管理部門，并辦理歸還手續(xù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制病歷查閱范圍，除涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定等特殊情況外，其他人員未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)不得查閱病歷。（二）復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效身份證明，并填寫復(fù)印申請(qǐng)表。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理復(fù)印申請(qǐng)后，指定專門人員負(fù)責(zé)復(fù)印病歷，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行，包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印病歷后，對(duì)復(fù)印的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確保復(fù)印內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。復(fù)印病歷的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取。4.患者及其家屬對(duì)復(fù)印的病歷資料有異議時(shí)，可以在接到病歷復(fù)印件后7個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出再次復(fù)印的申請(qǐng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果告知患者及其家屬。五、病歷質(zhì)量控制（一）組織管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，各臨床科室主任、病案管理部門負(fù)責(zé)人等為成員。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施并組織實(shí)施。2.各臨床科室應(yīng)當(dāng)成立病歷質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，指定專人負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常管理工作。病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并將整改情況上報(bào)病歷質(zhì)量管理委員會(huì)。（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，邏輯清晰，重點(diǎn)突出。2.病歷格式應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一，字體工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確，不得隨意涂改、刮擦、粘貼。3.病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確，各項(xiàng)檢查報(bào)告、醫(yī)囑等應(yīng)當(dāng)與病歷內(nèi)容相符。4.病歷中應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊、歧義或不規(guī)范的詞匯。5.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，確保病歷質(zhì)量。（三）檢查與考核1.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查病歷質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。抽查比例應(yīng)當(dāng)不低于出院病歷總數(shù)的10%。2.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄