病案管理辦法(試行)一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病案管理的部門、科室及工作人員。（三）定義1.病案：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病案管理：是指對(duì)病案的收集、整理、分類、編碼、存儲(chǔ)、檢索、借閱、復(fù)印等一系列工作的管理。（四）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法、規(guī)范。2.準(zhǔn)確完整原則：保證病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠客觀反映患者的病情和醫(yī)療過(guò)程。3.安全保密原則：保護(hù)患者隱私，確保病案信息安全，防止病案丟失、損壞和泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供便捷的服務(wù)。二、病案管理職責(zé)分工（一）病案管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定病案管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)病案的集中收集、整理、分類、編碼、存儲(chǔ)、檢索等工作。3.負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的監(jiān)控和評(píng)估，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和分析，提出改進(jìn)措施。4.負(fù)責(zé)病案的借閱、復(fù)印等服務(wù)工作，按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，確保病案信息安全。5.負(fù)責(zé)病案管理信息化建設(shè)，建立和完善病案管理信息系統(tǒng)，提高病案管理工作效率和水平。6.負(fù)責(zé)與其他部門協(xié)調(diào)溝通，共同做好病案管理工作。（二）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室病案的書(shū)寫(xiě)、整理和歸檔工作，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.按照病案管理部門的要求，及時(shí)將本科室出院患者的病案提交至病案管理部門。3.配合病案管理部門做好病案質(zhì)量檢查和評(píng)估工作，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。4.負(fù)責(zé)本科室病案的借閱和歸還工作，嚴(yán)格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，按時(shí)歸還病案。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷質(zhì)量。2.及時(shí)、準(zhǔn)確地將病歷資料提交至所在科室，配合科室做好病案的整理和歸檔工作。3.遵守病案管理規(guī)定，不得私自涂改、偽造、隱匿、銷毀病案。三、病案的收集與整理（一）收集范圍1.門（急）診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等。2.住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。（二）收集時(shí)間1.門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師及時(shí)整理并交至所在科室的病歷存放處。2.住院病歷：患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，臨床科室應(yīng)將整理好的病案提交至病案管理部門。（三）收集要求1.病案應(yīng)保持清潔、完整，不得缺頁(yè)、破損、污染。2.病案中的各種記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確、簽名完整。3.病案中的各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)粘貼整齊，不得遺漏。（四）整理要求1.病案管理部門收到臨床科室提交的病案后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理。2.整理時(shí)應(yīng)按照病案的形成順序，對(duì)病案進(jìn)行排序、裝訂，確保病案的完整性和規(guī)范性。3.對(duì)病案中的各種記錄進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床科室溝通解決。四、病案的分類與編碼（一）分類標(biāo)準(zhǔn)本公司/組織采用[具體分類標(biāo)準(zhǔn)名稱]對(duì)病案進(jìn)行分類，如國(guó)際疾病分類（ICD）、手術(shù)操作分類（ICD9CM3）等。（二）編碼原則1.編碼人員應(yīng)嚴(yán)格按照分類標(biāo)準(zhǔn)和編碼規(guī)則進(jìn)行編碼，確保編碼的準(zhǔn)確性和一致性。2.編碼人員應(yīng)及時(shí)了解和掌握分類標(biāo)準(zhǔn)和編碼規(guī)則的更新情況，確保編碼工作的時(shí)效性。（三）編碼流程1.病案管理部門收到整理好的病案后，由編碼人員對(duì)病案進(jìn)行分類編碼。2.編碼人員在編碼過(guò)程中，如遇問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與臨床科室或相關(guān)專家溝通，確保編碼的準(zhǔn)確性。3.編碼完成后，編碼人員應(yīng)將編碼結(jié)果錄入病案管理信息系統(tǒng)，并進(jìn)行核對(duì)，確保錄入信息的準(zhǔn)確性。五、病案的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.本公司/組織采用電子存儲(chǔ)和紙質(zhì)存儲(chǔ)相結(jié)合的方式對(duì)病案進(jìn)行存儲(chǔ)。2.電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上，并進(jìn)行定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房?jī)?nèi)，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等條件。（二）存儲(chǔ)期限1.門（急）診病歷的保存期限為[X]年。2.住院病歷的保存期限為[X]年，自患者最后一次就診之日起計(jì)算。（三）保管要求1.病案庫(kù)房應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)管理，定期對(duì)庫(kù)房進(jìn)行檢查和清理，確保病案的安全和完整。2.對(duì)超過(guò)保存期限的病案，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行記錄，并存檔備查。3.加強(qiáng)對(duì)病案存儲(chǔ)環(huán)境的管理，保持庫(kù)房溫度、濕度適宜，防止病案損壞。六、病案的檢索與利用（一）檢索方式1.本公司/組織采用病案管理信息系統(tǒng)進(jìn)行病案的檢索，檢索方式包括按患者姓名、病歷號(hào)、住院號(hào)、科室、疾病診斷等多種方式。2.編碼人員在編碼過(guò)程中，應(yīng)確保病案信息的準(zhǔn)確性和完整性，以便于病案的檢索和利用。（二）利用范圍1.醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)檢索病案，了解患者的病情和治療過(guò)程，為臨床診斷和治療提供參考。2.教學(xué)：教師可通過(guò)檢索病案，為學(xué)生提供教學(xué)案例，提高教學(xué)質(zhì)量。3.科研：科研人員可通過(guò)檢索病案，獲取相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，開(kāi)展科研工作。4.其他：如醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠等，可根據(jù)需要檢索病案。（三）利用流程1.醫(yī)務(wù)人員、教師、科研人員等需要利用病案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病案號(hào)、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交至病案管理部門。2.病案管理部門收到借閱申請(qǐng)表后，應(yīng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，為申請(qǐng)人辦理病案借閱手續(xù)，并登記借閱信息。3.申請(qǐng)人應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)歸還病案，歸還時(shí)應(yīng)確保病案的完整和安全。七、病案的復(fù)印與復(fù)制（一）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人可申請(qǐng)復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院病案首頁(yè)、出院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等客觀資料。2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，可依法申請(qǐng)復(fù)印病案中的相關(guān)資料。（二）復(fù)印流程1.患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病案復(fù)印申請(qǐng)表，提交有效身份證件，并注明復(fù)印內(nèi)容和用途。2.病案管理部門收到復(fù)印申請(qǐng)表后，應(yīng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，為申請(qǐng)人辦理病案復(fù)印手續(xù)，并收取相應(yīng)的復(fù)印費(fèi)用。3.病案管理部門應(yīng)按照申請(qǐng)人的要求，對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理專用章。4.公安、司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)印病案時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)病案管理部門負(fù)責(zé)人審核同意后，按照規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。（三）復(fù)制要求1.病案管理部門不得為申請(qǐng)人提供病案的原始件，只能提供復(fù)印件。2.復(fù)印或復(fù)制的病案應(yīng)清晰、完整，能夠準(zhǔn)確反映病案的原始內(nèi)容。3.復(fù)印或復(fù)制的病案應(yīng)加蓋病案管理專用章，并注明復(fù)印或復(fù)制的日期、頁(yè)數(shù)等信息。八、病案質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估（一）監(jiān)控組織本公司/組織成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定病案質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，組織開(kāi)展病案質(zhì)量檢查和評(píng)估工作。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。2.病案整理質(zhì)量：包括病案的排序、裝訂、編號(hào)等。3.病案編碼質(zhì)量：包括編碼的準(zhǔn)確性、一致性等。4.病案存儲(chǔ)與保管質(zhì)量：包括病案的存儲(chǔ)環(huán)境、存儲(chǔ)期限、保管記錄等。（三）評(píng)估方法1.定期檢查：病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的重要依據(jù)。2.隨機(jī)抽查：病案管理部門不定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改。3.數(shù)據(jù)分析：通過(guò)對(duì)病案管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解病案質(zhì)量的整體情況，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和趨勢(shì)。（四）持續(xù)改進(jìn)1.病案質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)病案質(zhì)量檢查和評(píng)估結(jié)果，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。2.臨床科室應(yīng)針對(duì)病案質(zhì)量存