電子護(hù)理病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)電子護(hù)理病歷的管理，規(guī)范電子護(hù)理病歷的書寫、使用、保存及共享，提高護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及電子護(hù)理病歷管理的部門、科室及相關(guān)人員。（三）定義1.電子護(hù)理病歷：指護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中，使用電子化設(shè)備記錄患者護(hù)理過程及相關(guān)信息而形成的數(shù)字化醫(yī)療文件，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、護(hù)理評(píng)估、健康教育等內(nèi)容。2.電子病歷系統(tǒng)：用于創(chuàng)建、存儲(chǔ)、傳輸、檢索和管理電子護(hù)理病歷的信息技術(shù)平臺(tái)。（四）基本原則1.合法性原則：電子護(hù)理病歷的管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.真實(shí)性原則：電子護(hù)理病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地反映患者的護(hù)理過程和狀況。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私信息，防止電子護(hù)理病歷內(nèi)容泄露。4.完整性原則：確保電子護(hù)理病歷的內(nèi)容完整，不得隨意篡改或刪除。5.可追溯性原則：電子護(hù)理病歷應(yīng)具備可追溯性，能夠清晰記錄護(hù)理行為的發(fā)生時(shí)間、執(zhí)行者等信息。二、電子護(hù)理病歷的書寫規(guī)范（一）基本要求1.護(hù)理人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，按照電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范進(jìn)行病歷書寫。2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確、清晰、簡潔。3.記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制。（二）護(hù)理記錄1.一般護(hù)理記錄包括患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。按照護(hù)理程序的要求，動(dòng)態(tài)記錄患者的病情變化及護(hù)理過程。重點(diǎn)記錄與護(hù)理相關(guān)的重要事件、異常情況及處理措施。2.?？谱o(hù)理記錄根據(jù)不同?？萍膊√攸c(diǎn)，制定相應(yīng)的?？谱o(hù)理記錄模板。詳細(xì)記錄?？谱o(hù)理評(píng)估、護(hù)理操作、并發(fā)癥觀察及預(yù)防等內(nèi)容。體現(xiàn)?？谱o(hù)理的特色和要求。（三）醫(yī)囑執(zhí)行記錄1.準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。2.對(duì)于長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，應(yīng)分別記錄。3.執(zhí)行醫(yī)囑過程中如出現(xiàn)疑問或問題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通并記錄處理情況。（四）護(hù)理評(píng)估1.入院時(shí)進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，包括患者的身體狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)等。2.根據(jù)患者病情變化，定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。3.評(píng)估結(jié)果應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地記錄在電子護(hù)理病歷中，并作為護(hù)理決策的依據(jù)。（五）健康教育1.根據(jù)患者的病情、需求及文化背景，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。2.記錄健康教育的內(nèi)容、方式、時(shí)間及患者的反饋。3.通過健康教育，提高患者的自我保健意識(shí)和能力。三、電子護(hù)理病歷的使用管理（一）用戶權(quán)限管理1.根據(jù)護(hù)理人員的崗位職責(zé)和工作需求，設(shè)定不同的電子病歷系統(tǒng)操作權(quán)限。2.權(quán)限設(shè)置應(yīng)遵循最小化原則，確保用戶只能訪問和操作其工作范圍內(nèi)的電子護(hù)理病歷信息。3.定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，防止權(quán)限濫用。（二）病歷查閱與借閱1.護(hù)理人員因工作需要可查閱患者的電子護(hù)理病歷。2.借閱電子護(hù)理病歷應(yīng)履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，明確借閱目的、時(shí)間和范圍，并及時(shí)歸還。3.借閱過程中應(yīng)保證病歷的完整性和保密性，不得擅自更改或傳播病歷內(nèi)容。（三）病歷打印與復(fù)印1.根據(jù)醫(yī)療工作需要，可打印或復(fù)印電子護(hù)理病歷的部分內(nèi)容。2.打印或復(fù)印病歷應(yīng)進(jìn)行登記，注明打印或復(fù)印的內(nèi)容、目的、時(shí)間及申請(qǐng)人等信息。3.確保打印或復(fù)印的病歷與電子病歷內(nèi)容一致，并妥善保管紙質(zhì)病歷。（四）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.定期對(duì)電子護(hù)理病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地保存。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。3.數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)過程應(yīng)記錄詳細(xì)信息，包括備份時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、操作人員等。四、電子護(hù)理病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、組織檢查和評(píng)估工作。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫符合相關(guān)規(guī)范和要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。2.醫(yī)囑執(zhí)行記錄準(zhǔn)確無誤，與醫(yī)囑一致。3.護(hù)理評(píng)估客觀、全面，護(hù)理措施得當(dāng)。4.健康教育有效，患者知曉率和滿意度達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（三）質(zhì)量檢查與評(píng)估1.定期對(duì)電子護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，可采用隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等方式。2.檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。3.根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并督促整改。（四）持續(xù)改進(jìn)1.針對(duì)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定改進(jìn)措施。2.定期對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善電子護(hù)理病歷管理流程和質(zhì)量控制體系。五、電子護(hù)理病歷的安全管理（一）網(wǎng)絡(luò)安全管理1.建立健全電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)機(jī)制，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和維護(hù)，及時(shí)更新安全補(bǔ)丁。3.限制外部網(wǎng)絡(luò)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的訪問，設(shè)置防火墻和入侵檢測(cè)系統(tǒng)。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.對(duì)電子護(hù)理病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過程中的安全性。2.嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和篡改數(shù)據(jù)。3.定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)的安全性和可用性。（三）用戶安全管理1.加強(qiáng)護(hù)理人員的信息安全意識(shí)教育，提高其對(duì)電子護(hù)理病歷安全重要性的認(rèn)識(shí)。2.要求護(hù)理人員妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，定期更換密碼。3.對(duì)離職或崗位變動(dòng)的護(hù)理人員，及時(shí)注銷其電子病歷系統(tǒng)賬號(hào)。（四）應(yīng)急管理1.制定電子護(hù)理病歷安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。3.發(fā)生安全事件時(shí)，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。六、電子護(hù)理病歷的培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)護(hù)理人員的崗位需求和電子病歷系統(tǒng)的更新情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)的操作技能、病歷書寫規(guī)范、安全管理等方面。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。2.定期組織培訓(xùn)師資培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。（三）考核評(píng)估1.