2025年醫(yī)保知識競賽題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療政策試題)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄調(diào)整范圍？A.臨床價值不明確但價格低廉的仿制藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準的罕見病治療新藥C.已被其他國家醫(yī)保排除的同類藥品D.主要用于滋補保健作用的中藥制劑答案：B（解析：國家醫(yī)保目錄調(diào)整優(yōu)先考慮罕見病用藥、兒童用藥、重大疾病用藥等臨床急需品種）2.參保人員使用醫(yī)保乙類藥品時，個人需先自付一定比例費用，剩余部分按醫(yī)保比例報銷。2025年某統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定乙類藥品個人先自付比例為15%，若某藥品單價1000元，醫(yī)保報銷比例為70%，則參?；颊咝枳愿督痤~為？A.150元B.405元C.300元D.255元答案：B（計算：1000×15%+(10001000×15%)×(170%)=150+255=405元）3.關于醫(yī)保目錄“通用名管理”原則，以下表述正確的是？A.同一通用名下不同劑型的藥品需全部納入目錄B.目錄內(nèi)藥品按商品名進行管理和支付C.仿制藥與原研藥在目錄中視為同一通用名藥品D.中藥注射劑可單獨設立特殊通用名答案：C（解析：醫(yī)保目錄按通用名管理，同一通用名的原研藥、仿制藥、生物類似藥視為同一藥品）4.2025年起，國家醫(yī)保局對“雙通道”藥品管理進一步規(guī)范，以下不屬于“雙通道”覆蓋范圍的是？A.臨床必需、價格較高的談判藥品B.需長期使用的慢性病特殊用藥C.醫(yī)院常規(guī)采購目錄內(nèi)的普通抗生素D.抗腫瘤靶向治療藥品答案：C（解析：“雙通道”主要針對醫(yī)院難以及時配備、患者需求迫切的高價藥、談判藥，普通抗生素不在此列）5.某三級醫(yī)院因臨床需要，擬將一種未納入國家醫(yī)保目錄的中藥制劑申請納入省級醫(yī)保目錄。根據(jù)現(xiàn)行政策，該申請需滿足的核心條件是？A.制劑已上市銷售滿3年B.具有省級藥品監(jiān)管部門批準的制劑批文C.醫(yī)院年使用量超過100萬元D.制劑處方包含3種以上瀕危中藥材答案：B（解析：省級醫(yī)保目錄調(diào)整需以國家藥監(jiān)部門或省級藥監(jiān)部門批準的藥品/制劑為依據(jù)）6.關于DRG（按疾病診斷相關分組）支付方式改革，以下說法錯誤的是？A.同一DRG組內(nèi)病例按相同標準支付B.主要目的是控制醫(yī)療費用不合理增長C.僅適用于門診費用結算D.需結合病例的臨床特征、治療方式等進行分組答案：C（解析：DRG主要用于住院費用結算，門診多采用DIP或按項目付費）7.參保人小李因突發(fā)急性闌尾炎在異地就醫(yī)，未提前辦理備案手續(xù)。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結算政策，其住院費用報銷比例與備案人員相比？A.提高5%B.降低10%C.無差異D.降低20%答案：B（解析：未備案人員住院費用報銷比例通常降低10%，急診搶救除外）8.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“藥物經(jīng)濟學評價”主要用于評估藥品的？A.生產(chǎn)成本B.臨床療效與費用的性價比C.市場銷售規(guī)模D.藥品不良反應發(fā)生率答案：B（解析：藥物經(jīng)濟學評價是通過成本效果分析等方法，評估藥品的社會經(jīng)濟效益）9.某藥品因存在嚴重不良反應被國家藥監(jiān)局注銷批準文號，根據(jù)醫(yī)保目錄管理規(guī)定，該藥品應？A.保留在目錄中直至庫存用完B.自注銷之日起自動退出醫(yī)保目錄C.由省級醫(yī)保部門決定是否保留D.經(jīng)專家評審后決定去留答案：B（解析：藥品批準文號被注銷或撤銷的，自動退出醫(yī)保目錄）10.關于“醫(yī)保藥品目錄準入談判”，以下表述正確的是？A.談判藥品價格不得低于成本價B.談判成功的藥品直接按原價格納入目錄C.談判對象僅限專利過期的仿制藥D.談判結果僅在當年有效，次年需重新談判答案：A（解析：談判需兼顧企業(yè)合理利潤和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ瑑r格不得低于成本）11.參保人老王因治療需要使用目錄外藥品，經(jīng)治醫(yī)師未履行“知情同意”程序直接開具，該藥品費用應由？A.醫(yī)保基金全額支付B.醫(yī)院承擔50%，患者承擔50%C.患者全額自付D.醫(yī)師個人承擔答案：C（解析：使用目錄外藥品需提前告知患者并簽署知情同意書，未履行程序的由患者自付）12.2025年醫(yī)保政策規(guī)定，職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用C.參保人父母的牙科診所鑲牙費用D.參保人子女的預防接種費用答案：C（解析：鑲牙屬于非基本醫(yī)療服務，不在個人賬戶支付范圍）13.某藥品在2024年通過醫(yī)保談判納入目錄，協(xié)議有效期至2026年底。2025年該藥品專利提前到期，出現(xiàn)多家仿制藥企業(yè)生產(chǎn)，此時醫(yī)保支付標準應？A.維持原談判價格B.參考仿制藥市場價格重新制定C.由企業(yè)自主定價D.按原價格的50%支付答案：B（解析：專利到期后，醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況調(diào)整支付標準）14.關于“門診慢特病”醫(yī)保支付政策，以下說法正確的是？A.所有慢特病均實行全國統(tǒng)一的病種目錄B.起付標準和報銷比例與住院待遇完全一致C.參保人可同時申請多個慢特病病種認定D.僅適用于職工醫(yī)保參保人員答案：C（解析：慢特病病種由省級制定，參保人可申請多個，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同樣適用）15.2025年醫(yī)保目錄中，“限定支付范圍”標注為“限二線治療”的藥品，以下哪種情況可報銷？A.患者首次診斷后直接使用B.一線治療無效或不耐受后使用C.預防疾病復發(fā)時使用D.健康人群體檢時使用答案：B（解析：“二線治療”指一線治療失敗后的替代治療）16.某醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)保基金被暫停醫(yī)保結算資格，暫停期限最長不超過？A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月答案：C（解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定暫停結算最長6個月）17.參保人小張在定點醫(yī)療機構就診時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方中包含與病情無關的藥品，小張可向哪個部門舉報？A.市場監(jiān)督管理局B.衛(wèi)生健康委員會C.醫(yī)療保障行政部門D.藥品監(jiān)督管理局答案：C（解析：醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)問題由醫(yī)保行政部門負責監(jiān)管）18.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“中藥飲片”的管理方式是？A.全部納入目錄，統(tǒng)一支付B.由省級醫(yī)保部門確定是否納入C.國家層面制定負面清單，未列入的可納入D.僅限野生中藥材納入答案：C（解析：中藥飲片實行“負面清單”管理，國家規(guī)定不得納入的品種外，省級可自行調(diào)整）19.關于“醫(yī)保電子憑證”，以下功能表述錯誤的是？A.替代實體醫(yī)保卡進行就醫(yī)結算B.查詢個人醫(yī)保參保信息C.直接辦理異地就醫(yī)備案D.支付非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用答案：D（解析：醫(yī)保電子憑證僅支持定點醫(yī)藥機構的合規(guī)費用結算）20.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標準為：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元。參保人李某在三級醫(yī)院住院，總費用2萬元，其中目錄外費用2000元，報銷比例80%，則李某需自付金額為？A.5360元B.4800元C.6160元D.5600元答案：A（計算：自付=目錄外2000元+起付線1200元+(2000020001200)×(180%)=2000+1200+3360=5360元）二、多項選擇題（每題3分，共45分，少選、錯選均不得分）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下屬于“直接調(diào)入”范圍的藥品有？A.納入國家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項的新藥B.國家藥監(jiān)局批準的兒童專用藥C.經(jīng)評估具有顯著臨床優(yōu)勢的中藥創(chuàng)新藥D.價格超過醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ倪M口藥答案：ABC（解析：直接調(diào)入需滿足臨床價值高、患者急需等條件，D項不符合）2.關于“醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制”，以下符合政策要求的有？A.調(diào)整周期原則上不超過2年B.調(diào)出藥品需經(jīng)過專家評審和社會公示C.新增藥品需通過藥物經(jīng)濟學評價D.省級醫(yī)保目錄調(diào)整可突破國家目錄范圍答案：ABC（解析：省級目錄調(diào)整不得增加國家目錄外藥品，D錯誤）3.參保人員異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件包括？A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地為全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構C.就診疾病屬于醫(yī)保支付范圍D.住院費用超過起付標準答案：ABC（解析：費用是否超過起付標準不影響直接結算，僅影響報銷金額）4.以下屬于醫(yī)保基金“不予支付”范圍的有？A.工傷事故導致的醫(yī)療費用B.因第三人侵權造成傷害的醫(yī)療費用（第三人未支付）C.美容整形手術費用D.符合規(guī)定的急診搶救費用答案：AC（解析：B項可由醫(yī)保先行支付后追償，D項正常支付）5.2025年DRG支付方式改革中，分組的主要依據(jù)包括？A.患者年齡、性別B.疾病診斷編碼C.手術或操作方式D.住院天數(shù)答案：BCD（解析：DRG分組主要依據(jù)診斷、操作、病例類型等，年齡性別非核心因素）6.關于“雙通道”藥品管理，以下說法正確的有？A.藥店需與醫(yī)保部門簽訂服務協(xié)議B.藥品價格不得高于醫(yī)院采購價格C.患者可自主選擇在醫(yī)院或藥店購藥D.藥店需建立專門的藥品銷售臺賬答案：ABCD（解析：“雙通道”要求藥店與醫(yī)院價格協(xié)同、規(guī)范管理）7.醫(yī)保目錄中“中藥配方顆?！钡墓芾硪蟀ǎ緼.需取得國家藥監(jiān)局批準文號B.由省級醫(yī)保部門確定是否納入支付范圍C.標注“須經(jīng)中醫(yī)辨證使用”的限定條件D.價格由醫(yī)療機構自主制定答案：ABC（解析：中藥配方顆粒價格需符合醫(yī)保支付標準，D錯誤）8.參保人申請醫(yī)保門診慢特病待遇，需提供的材料通常包括？A.身份證/醫(yī)保卡B.近半年內(nèi)的相關檢查報告C.單位開具的收入證明D.二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明答案：ABD（解析：收入證明非必要材料）9.以下屬于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為的有？A.醫(yī)療機構虛記多記診療項目B.參保人將醫(yī)保卡轉借他人使用C.藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生為患者開具超量處方答案：ABCD（解析：以上均屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》禁止的行為）10.2025年醫(yī)保政策對“長期護理保險”的試點要求包括？A.重點覆蓋失能失智老年人B.資金主要來源于醫(yī)?；餋.建立失能等級評估標準D.鼓勵社會力量參與服務提供答案：ACD（解析：長護險資金多采用“個人+單位+財政”多元籌資，B錯誤）11.關于“醫(yī)保支付標準”，以下表述正確的有？A.是醫(yī)保基金支付藥品費用的基準B.談判藥品的支付標準即為約定的采購價格C.支付標準高于實際采購價時，按實際價格支付D.支付標準低于實際采購價時，超出部分由患者自付答案：ABCD（解析：支付標準是醫(yī)保結算的基準，需與采購價格銜接）12.參保人在定點藥店使用醫(yī)保個人賬戶購藥時，禁止的行為包括？A.購買化妝品B.購買體溫計等醫(yī)療器械C.套取現(xiàn)金D.購買保健品答案：ACD（解析：個人賬戶可支付符合規(guī)定的醫(yī)療器械，B允許）13.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“擬調(diào)出藥品”的情形包括？A.藥品被國家藥監(jiān)局撤銷批準文號B.藥品療效被更優(yōu)的同類藥品替代C.企業(yè)主動申請退出D.藥品價格低于醫(yī)保支付標準答案：ABC（解析：價格低于支付標準不構成調(diào)出理由，D錯誤）14.關于“異地就醫(yī)備案”，以下便捷辦理方式正確的有？A.通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP在線提交B.撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構電話備案C.委托親屬到參保地醫(yī)保窗口代辦D.就醫(yī)后再補辦備案手續(xù)（非急診）答案：ABC（解析：非急診需先備案后就醫(yī)，D錯誤）15.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，“飛行檢查”的特點包括？A.突擊性B.跨區(qū)域C.全覆蓋D.專業(yè)性答案：ABD（解析：飛行檢查是隨機抽查，非全覆蓋，C錯誤）三、判斷題（每題1分，共10分）1.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”需先由參保人自付一定比例，再按醫(yī)保比例報銷。（×）（解析：甲類藥品由醫(yī)保全額支付，無需先自付）2.參保人在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可使用個人賬戶支付，無需提供處方。（×）（解析：需憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方購藥）3.DRG支付方式下，醫(yī)療機構治療同一DRG組病例的實際成本低于支付標準時，結余部分歸醫(yī)療機構所有。（√）4.省級醫(yī)保部門可自行調(diào)整國家醫(yī)保目錄中的西藥品種。（×）（解析：省級不得調(diào)整國家目錄內(nèi)西藥和中成藥）5.參保人因自殺導致的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（√）6.“雙通道”藥品在藥店的報銷比例應與醫(yī)院一致。（√）7.醫(yī)保電子憑證的激活需依賴實體醫(yī)保卡。（×）（解析：可通過身份證、手機號等獨立激活）8.中藥飲片未被列入國家醫(yī)保目錄負面清單的，省級醫(yī)保部門可自行決定是否納入。（√）9.參保人重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時享受兩份待遇。（×）（解析：重復參保只能享受一份待遇）10.醫(yī)療機構為完成醫(yī)保控費指標，限制參保人合理用藥的行為屬于違規(guī)。（√）四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述2025年國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的基本原則。答案：①?；荆簝?yōu)先保障臨床必需、安全有效、價格合理的藥品；②可持續(xù)：兼顧基金承受能力和患者需求；③優(yōu)結構：淘汰療效不優(yōu)、成本效益比低的藥品；④控風險：嚴格審核藥品安全性、有效性證據(jù)；⑤促創(chuàng)新：支持醫(yī)藥創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。2.請說明“醫(yī)保目錄限定支付范圍”的作用及常見標注類型。答案：作用：規(guī)范藥品合理使用，避免濫用，控制基金支出。常見標注類型：①限疾病診斷（如“限糖尿病”）；②限治療階段（如“限二線治療”）；③限患者類型（如“限兒童”）；④限聯(lián)合用藥（如“限與××藥聯(lián)用”）；⑤限費用標準（如“限單次費用不超過××元”）。3.參保人異地就醫(yī)直接結算“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的具體流程是什么？答案：①先備案：通過線上（國家醫(yī)保APP、微信小程序）或線下（參保地醫(yī)保窗口）提交備案申請，選擇就醫(yī)地；②選定點：在國家醫(yī)保服務平臺查詢就醫(yī)地已開通直接結算的定點醫(yī)療機構；③持碼卡就醫(yī)：就診時使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)保卡結算，無需墊資和回參保地報銷。4.簡述“DRG/DIP支付方式改革”對醫(yī)療機構的主要影響。答案：①引導醫(yī)療機構加強成本控制，優(yōu)化診療流程；②推動臨床路徑標準化，減少過度醫(yī)療；③促進醫(yī)院內(nèi)部管理精細化（如病例編碼、數(shù)據(jù)質(zhì)量）；④可能導致部分高成本病例虧損，需提升醫(yī)療技術和服務效率；⑤強化醫(yī)保與醫(yī)療的協(xié)同，實現(xiàn)“結余留用、超支自負”的激勵約束機制。5.參保人發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在“掛床住院”違規(guī)行為，可通過哪些途徑舉報？需提供哪些證據(jù)？答案：舉報途徑：①撥打參保地醫(yī)保熱線12393；②通過國家醫(yī)保服務平臺APP“舉報投訴”模塊；③向參保地醫(yī)保行政部門書面提交材料。需提供的證據(jù)：住院期間不在院的證明（如視頻、照片、就診記錄）、醫(yī)療機構開具的虛假住院票據(jù)、醫(yī)囑單等。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：退休職工王女士（70歲，職工醫(yī)保參保人）因“2型糖尿病”在某市三級醫(yī)院住院治療12天，總費用18000元。其中：目錄內(nèi)藥品費8000元，檢查費3000元，治療費4000元，目錄外藥品費2000元（經(jīng)治醫(yī)師已履行知情同意）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院政策：起付線三級醫(yī)院1200元，報銷比例85%（70歲以上提高5%），年度最高支付限額30萬元。問題：計算王女士本次住院需自付的金額，并說明計算依據(jù)。答案：①目錄外費用：2000元（需自