2025年臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員入學(xué)提拔試題一、藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)考核（本部分共40分）（一）單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，72歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），合并腎功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2），痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（對哌拉西林/他唑巴坦敏感），以下哪種給藥方案最合理？A.哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8hivgttB.哌拉西林/他唑巴坦4.5gq12hivgttC.美羅培南0.5gq8hivgttD.頭孢他啶2gq8hivgtt2.患者女性，58歲，因“2型糖尿病”長期使用甘精胰島素（30Uqn）聯(lián)合二甲雙胍（0.5gtid），近1周出現(xiàn)夜間出汗、心悸，空腹血糖波動(dòng)于3.8-4.2mmol/L，最可能的原因是？A.二甲雙胍劑量過大導(dǎo)致乳酸酸中毒前驅(qū)表現(xiàn)B.甘精胰島素作用峰時(shí)與夜間低血糖時(shí)間重疊C.患者晚餐碳水化合物攝入不足D.合并甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致代謝加速3.患者男性，65歲，診斷為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），基因檢測示EGFR19外顯子缺失突變，擬行靶向治療。以下哪種藥物無需常規(guī)監(jiān)測QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)？A.奧希替尼B.阿法替尼C.吉非替尼D.?？颂婺?.患者女性，32歲，妊娠28周，診斷為重度子癇前期，血壓165/110mmHg，需快速降壓。以下首選藥物是？A.拉貝洛爾B.硝苯地平緩釋片C.卡托普利D.硝普鈉5.患者男性，45歲，因“酒精性肝硬化失代償期”入院，血氨200μmol/L（正常參考值9-33μmol/L），意識(shí)模糊。以下降血氨治療方案中，最不推薦的是？A.乳果糖口服溶液15mltidB.門冬氨酸鳥氨酸注射液20gqdivgttC.精氨酸注射液20gqdivgttD.限制蛋白質(zhì)攝入至0.6g/(kg·d)6.患者女性，5歲，體重18kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），門診給予阿奇霉素干混懸劑治療。根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，正確的給藥方案是？A.10mg/kgqd，首日頓服，連用3天B.10mg/kgqd，首日頓服，連用5天C.5mg/kgqd，連用5天D.15mg/kgqd，連用3天7.患者男性，68歲，長期服用華法林（INR目標(biāo)值2.0-3.0），因“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”需橋接抗凝。以下橋接方案中，最合理的是？A.術(shù)前3天停用華法林，當(dāng)INR＜1.5時(shí)開始皮下注射低分子肝素（預(yù)防劑量），術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素B.術(shù)前5天停用華法林，當(dāng)INR＜1.8時(shí)開始皮下注射低分子肝素（治療劑量），術(shù)前24小時(shí)停用低分子肝素C.術(shù)前3天停用華法林，當(dāng)INR＜2.0時(shí)開始皮下注射普通肝素（持續(xù)靜脈泵入），術(shù)前4小時(shí)停用普通肝素D.繼續(xù)服用華法林至手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后24小時(shí)開始重新抗凝8.患者女性，75歲，診斷為帕金森?。℉oehn-Yahr3級），長期服用左旋多巴/芐絲肼（250mgtid），近1個(gè)月出現(xiàn)“劑末現(xiàn)象”。以下調(diào)整方案中，最合理的是？A.增加左旋多巴/芐絲肼單次劑量至375mgtidB.加用恩他卡朋（200mgtid）與左旋多巴同服C.換用卡比多巴/左旋多巴控釋片（200/50mgbid）D.停用左旋多巴，換用普拉克索（0.5mgtid）9.患者男性，50歲，因“急性ST段抬高型心肌梗死”行急診PCI術(shù)，術(shù)中植入1枚藥物洗脫支架。術(shù)后抗血小板治療方案中，以下哪項(xiàng)不符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》推薦？A.阿司匹林100mgqd長期維持B.替格瑞洛90mgbid，至少維持12個(gè)月C.氯吡格雷75mgqd，至少維持6個(gè)月D.若患者不能耐受替格瑞洛，換用普拉格雷10mgqd10.患者女性，40歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），合并狼瘡性腎炎（LN）Ⅳ型，24小時(shí)尿蛋白定量5.2g，血肌酐110μmol/L（正常參考值45-84μmol/L）。以下誘導(dǎo)緩解治療方案中，最合理的是？A.潑尼松0.5mg/(kg·d)+嗎替麥考酚酯1.0gbidB.甲潑尼龍0.5gqdivgtt×3天，序貫潑尼松0.8mg/(kg·d)+環(huán)磷酰胺0.8g/月ivgttC.羥氯喹0.2gbid+硫唑嘌呤2mg/(kg·d)D.利妥昔單抗1000mgivgttd1、d15+潑尼松0.5mg/(kg·d)（二）簡答題（每題5分，共20分）1.簡述肝衰竭患者使用經(jīng)肝臟代謝藥物時(shí)的劑量調(diào)整原則，需結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如血漿蛋白結(jié)合率、肝臟提取率）說明。2.列舉5種可能導(dǎo)致QT間期延長的常用藥物，并分別說明其作用機(jī)制（離子通道靶點(diǎn)）。3.某患者因“癲癇持續(xù)狀態(tài)”入院，已靜脈注射地西泮10mg后仍有抽搐，需繼續(xù)控制發(fā)作。請寫出后續(xù)藥物選擇的順序、給藥劑量及注意事項(xiàng)（包括特殊人群調(diào)整）。4.簡述腫瘤患者化療所致血小板減少癥（CIT）的分級標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)NCI-CTCAE5.0）及重組人血小板生成素（rhTPO）的使用時(shí)機(jī)與療程。二、臨床思維與藥物治療管理能力考核（本部分共40分）（一）案例分析題（每題20分，共20分）【案例1】患者男性，63歲，身高170cm，體重75kg，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促3天”入院。既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，服用二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8-10mmol/L；否認(rèn)藥物過敏史。入院查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP155/95mmHg；桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg；胸部CT：雙肺紋理增粗，右肺下葉可見斑片狀高密度影；痰涂片革蘭染色見革蘭陰性桿菌；肝腎功能：ALT35U/L，AST28U/L，Scr90μmol/L，eGFR75ml/min/1.73m2；BNP80pg/ml（正常＜100pg/ml）。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；③高血壓病2級（中危）；④2型糖尿病。初始醫(yī)囑：-注射用頭孢曲松鈉2gqdivgtt-注射用甲潑尼龍40mgqdivgtt-硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5mg+異丙托溴銨霧化吸入溶液0.5mg霧化吸入tid-氨氯地平片5mgqdpo-二甲雙胍片0.5gtidpo-對乙酰氨基酚片0.5gprnpo（體溫＞38.5℃時(shí)）問題：1.分析初始治療方案的合理性，指出存在的問題及改進(jìn)建議（需結(jié)合指南及患者具體情況）。2.患者入院第3天，體溫降至37.2℃，咳嗽減輕，但出現(xiàn)腹脹、食欲減退，查隨機(jī)血糖5.2mmol/L，血鈉128mmol/L（正常135-145mmol/L）。請分析可能的原因及處理措施。3.患者擬于出院前進(jìn)行長期維持治療，需制定COPD穩(wěn)定期藥物治療方案（包括藥物選擇、劑量、給藥方式及注意事項(xiàng)）。（二）處方審核與用藥教育（20分）【處方1】患者男性，82歲，診斷：①慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）；②心房顫動(dòng)（CHA?DS?-VASc評分5分）；③慢性腎功能不全（eGFR25ml/min/1.73m2）。處方內(nèi)容：-呋塞米片20mgqdpo-螺內(nèi)酯片20mgqdpo-地高辛片0.25mgqdpo-華法林鈉片3mgqdpo-琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo問題：1.請指出該處方中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及不合理之處，說明依據(jù)（需結(jié)合患者腎功能、心功能及藥物相互作用）。2.針對患者的抗凝治療，若需調(diào)整方案，可選擇哪種新型口服抗凝藥（NOAC）？說明劑量調(diào)整依據(jù)及監(jiān)測要點(diǎn)。三、實(shí)踐操作能力考核（本部分共20分）（一）藥歷書寫（10分）【患者信息】女性，48歲，體重60kg，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，下肢潰瘍1個(gè)月”入院。既往史：高血壓病史8年（最高160/100mmHg），未規(guī)律服藥；否認(rèn)冠心病、腦血管病史；無煙酒嗜好；家族史：母親患2型糖尿病。現(xiàn)病史：10年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，診斷為2型糖尿病，曾服用二甲雙胍（0.5gtid），但因“胃不舒服”自行停藥，未監(jiān)測血糖。近3年偶測空腹血糖10-12mmol/L，未干預(yù)。1個(gè)月前左足背出現(xiàn)2cm×3cm潰瘍，伴滲出，無明顯疼痛，未予處理，潰瘍逐漸擴(kuò)大至4cm×5cm，周圍皮膚紅腫。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP158/102mmHg；左足背可見4cm×5cm潰瘍，基底可見黃色滲出物，周圍皮膚紅腫（范圍約6cm×7cm），皮溫升高，觸痛陽性；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查：空腹血糖13.5mmol/L，HbA1c9.8%；血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N%82%；CRP55mg/L（正常＜10mg/L）；肝腎功能：ALT40U/L，AST35U/L，Scr110μmol/L，eGFR55ml/min/1.73m2；下肢血管超聲：雙側(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔狹窄（左側(cè)50%-70%）。請根據(jù)以上信息完成藥歷的“藥物治療史”“藥物治療評價(jià)”“藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃”部分（要求重點(diǎn)突出糖尿病足相關(guān)治療，包括血糖控制、抗感染、改善循環(huán)及并發(fā)癥管理）。（二）模擬用藥咨詢（10分）【場景】患者女性，55歲，診斷為“乳腺癌術(shù)后（T2N1M0，LuminalB型）”，術(shù)后行AC-T方案化療（多柔比星+環(huán)磷酰胺×4周期，序貫多西他賽×4周期），目前已完成第2周期AC方案化療。今日門診咨詢：“我化療后總是惡心、嘔吐，吃了昂丹司瓊還是吐，醫(yī)生加了地塞米松，現(xiàn)在感覺嘴里發(fā)苦，舌苔很厚，是不是藥物副作用？另外，我聽說化療會(huì)傷肝，需要吃保肝藥嗎？”請模擬臨床藥師的回應(yīng)過程，要求：①針對惡心嘔吐