2025年高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(正高級(jí))試題與參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往有高血壓病史15年（血壓控制于140-150/90-95mmHg），2型糖尿病病史10年（HbA1c7.8%）。查體：BP160/100mmHg，雙肺底濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示左心室高電壓，ST-T改變。超聲心動(dòng)圖：左室舒張末內(nèi)徑62mm，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，二尖瓣反流（中度）。該患者心力衰竭的主要類型及關(guān)鍵治療靶點(diǎn)是？A.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），以控制血壓、改善舒張功能為主B.射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)激活為主C.射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF），以β受體阻滯劑逆轉(zhuǎn)重構(gòu)為主D.急性失代償性心力衰竭，以利尿劑快速減輕容量負(fù)荷為主答案：B解析：患者LVEF42%（<50%），符合HFrEF診斷。關(guān)鍵治療需抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活（如使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），改善心室重構(gòu)?；颊唠m有高血壓和糖尿病，但當(dāng)前主要矛盾是收縮功能下降導(dǎo)致的HFrEF。2.關(guān)于新型冠狀病毒感染（COVID-19）后肺纖維化的病理機(jī)制，以下哪項(xiàng)描述最準(zhǔn)確？A.主要由病毒直接破壞肺泡上皮細(xì)胞引起，與免疫反應(yīng)無(wú)關(guān)B.肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞（ATⅡ）損傷后，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞活化是核心環(huán)節(jié)C.巨噬細(xì)胞分泌的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）直接抑制膠原降解，導(dǎo)致纖維化D.淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥是纖維化進(jìn)展的唯一驅(qū)動(dòng)因素答案：B解析：COVID-19后肺纖維化的核心機(jī)制是ATⅡ細(xì)胞損傷后，釋放TGF-β等細(xì)胞因子，激活成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)膠原沉積。免疫反應(yīng)（如巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞）參與但非唯一因素，病毒直接損傷是啟動(dòng)因素而非全部。3.患者女性，55歲，因“口干、眼干5年，加重伴乏力2個(gè)月”就診。查抗核抗體（ANA）1:1000（顆粒型），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）5mm/5min，唾液流率0.1ml/min。近2個(gè)月血肌酐（Scr）180μmol/L（基線80μmol/L），尿蛋白定量1.2g/d，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞15-20/HP，白細(xì)胞5-8/HP。最可能的腎臟受累類型是？A.膜性腎病B.急性腎小管壞死C.間質(zhì)性腎炎合并腎小球病變D.糖尿病腎病答案：C解析：干燥綜合征（SS）腎損害以間質(zhì)性腎炎最常見(jiàn)（占60%-70%），表現(xiàn)為腎小管酸中毒、尿濃縮功能障礙；部分患者可合并腎小球病變（如系膜增生性腎炎、膜性腎?。?，出現(xiàn)蛋白尿、血尿。該患者有明確SS診斷依據(jù)（口干眼干、抗SSA/SSB陽(yáng)性、外分泌腺功能減退），近期出現(xiàn)腎功能不全、蛋白尿及血尿，符合間質(zhì)性腎炎合并腎小球病變。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題，30分）1.關(guān)于膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇，以下符合2024年《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南》推薦的是？（多選）A.初始3小時(shí)內(nèi)給予30ml/kg晶體液（如乳酸林格液）B.若乳酸>2mmol/L，需在6小時(shí)內(nèi)將乳酸清除率≥10%C.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）D.去甲腎上腺素為首選血管活性藥物，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgE.血紅蛋白<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，目標(biāo)70-90g/L答案：A、D、E解析：2024年SSC指南更新：①初始3小時(shí)30ml/kg晶體液（ⅠB）；②不再?gòu)?qiáng)調(diào)CVP和乳酸清除率作為復(fù)蘇目標(biāo)（ⅡB）；③去甲腎上腺素為首選血管活性藥物，MAP目標(biāo)≥65mmHg（ⅠB）；④輸血閾值為Hb<70g/L（目標(biāo)70-90g/L）（ⅠB）。2.關(guān)于晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）免疫聯(lián)合治療，以下正確的是？（多選）A.PD-L1TPS≥50%患者，單藥帕博利珠單抗優(yōu)于化療（Ⅰ類推薦）B.無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變患者，卡瑞利珠單抗+化療為一線標(biāo)準(zhǔn)方案（Ⅰ類推薦）C.阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+化療（“T+A”方案）僅適用于EGFR突變陽(yáng)性患者D.免疫聯(lián)合抗血管生成藥物（如替雷利珠單抗+阿帕替尼）可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)E.新輔助免疫治療（如納武利尤單抗）可提高可手術(shù)患者的病理完全緩解率（pCR）答案：A、B、D、E解析：C選項(xiàng)錯(cuò)誤，“T+A”方案（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+化療）適用于無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期NSCLC（尤其是非鱗癌）；其他選項(xiàng)均符合2024年CSCO肺癌指南及NCCN指南推薦。三、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1患者男性，72歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙2小時(shí)”急診入院。家屬代訴：患者有高血壓病史20年（未規(guī)律服藥），糖尿病病史10年（口服二甲雙胍0.5gtid）。2小時(shí)前與家人爭(zhēng)吵后突然跌倒，呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性）。查體：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP220/130mmHg（右上肢），淺昏迷，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)巴賓斯基征（+）。急診頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（大小約4cm×3cm），周圍可見(jiàn)低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移約0.8cm。問(wèn)題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（4分）問(wèn)題2：需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（6分）答案：?jiǎn)栴}1：診斷為高血壓性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)），出血量約30ml（根據(jù)多田公式：體積=長(zhǎng)×寬×層面數(shù)×0.5=4×3×2×0.5=12ml？需修正：多田公式為（長(zhǎng)×寬×層面厚度）×π/6，假設(shè)層面厚度1cm，體積≈4×3×1×1.05≈12.6ml？但CT描述為4cm×3cm，可能指最大層面面積，實(shí)際出血量需結(jié)合多層面計(jì)算，通?；坠?jié)區(qū)出血量>30ml為手術(shù)指征。本例CT示中線移位0.8cm，提示出血量較大，可能>30ml），高血壓3級(jí)（極高危），2型糖尿病。診斷依據(jù)：①老年男性，有長(zhǎng)期高血壓病史，未規(guī)律服藥；②情緒激動(dòng)后突發(fā)意識(shí)障礙、偏癱；③查體：血壓顯著升高，右側(cè)中樞性面癱及肢體癱，病理征陽(yáng)性；④頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（出血灶），中線移位。問(wèn)題2：關(guān)鍵治療措施：①控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（根據(jù)2024年《中國(guó)腦出血診療指南》，當(dāng)SBP>220mmHg時(shí)需積極降壓，首選靜脈藥物如尼卡地平、拉貝洛爾，避免血壓驟降）；②降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125mlq6h（或聯(lián)合呋塞米20mgiv），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能；③維持生命體征：保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管；④評(píng)估手術(shù)指征：患者中線移位>0.5cm，出血量>30ml（基底節(jié)區(qū)），有手術(shù)清除血腫指征（如微創(chuàng)穿刺引流或開(kāi)顱手術(shù)）；⑤控制血糖：監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)8-10mmol/L（避免低血糖），可予胰島素靜脈泵入；⑥防治并發(fā)癥：如應(yīng)激性潰瘍（泮托拉唑40mgivqd）、深靜脈血栓（低分子肝素4000Uihqd）等。案例2患者女性，45歲，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹3個(gè)月，加重伴關(guān)節(jié)痛1周”入院。3個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38-39℃），軀干及四肢散在紅色斑丘疹（壓之褪色），無(wú)瘙癢，熱退后皮疹部分消退。1周前發(fā)熱頻率增加（每日1-2次），伴雙腕、膝、踝關(guān)節(jié)腫痛（活動(dòng)受限），無(wú)晨僵。查體：T38.5℃，P98次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。軀干可見(jiàn)散在紅色斑丘疹，雙腕、膝關(guān)節(jié)腫脹（皮溫稍高），壓痛（+），活動(dòng)度受限。輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.2×10?/L（N85%），Hb105g/L，PLT420×10?/L；ESR85mm/h，CRP120mg/L；ANA（-），抗ds-DNA（-），抗CCP抗體（-），類風(fēng)濕因子（RF）（-）；血培養(yǎng)（-）；骨髓穿刺：感染性骨髓象。問(wèn)題1：最可能的診斷及鑒別診斷是什么？（4分）問(wèn)題2：需完善哪些檢查以明確診斷？（6分）答案：?jiǎn)栴}1：最可能診斷為成人Still?。ˋOSD）。診斷依據(jù)：①發(fā)熱（弛張熱，每日1-2次高峰）；②皮疹（與發(fā)熱相關(guān)，熱退疹退）；③關(guān)節(jié)痛/炎；④實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，ESR、CRP顯著升高，自身抗體陰性，血培養(yǎng)陰性。鑒別診斷：①感染性疾?。ㄈ鐢⊙Y、結(jié)核）：血培養(yǎng)陰性、抗結(jié)核治療無(wú)效不支持；②系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：ANA、抗ds-DNA陰性，無(wú)腎臟等多系統(tǒng)受累；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：RF、抗CCP抗體陰性，無(wú)晨僵及典型侵蝕性改變；④腫瘤（如淋巴瘤）：骨髓穿刺未提示腫瘤細(xì)胞，需進(jìn)一步排查。問(wèn)題2：需完善的檢查：①血清鐵蛋白（AOSD患者常顯著升高，>1000μg/L有提示意義）；②影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)超聲（評(píng)估滑膜增生、積液）、胸部CT（排查結(jié)核、腫瘤）；③病原學(xué)檢查：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）、EB病毒/巨細(xì)胞病毒DNA檢測(cè)；④必要時(shí)行皮膚活檢（皮疹病理可見(jiàn)真皮淺層血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)血管炎表現(xiàn)）；⑤重復(fù)血培養(yǎng)（排除感染）；⑥腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CEA、AFP）、PET-CT（排查淋巴瘤等）。案例3患者男性，60歲，因“間斷黑便1個(gè)月，嘔血1次”入院。1個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)黑便（3-4次/日，成形），未診治。1小時(shí)前嘔出暗紅色血液約300ml，伴頭暈、心悸。既往有“乙肝肝硬化”病史10年（Child-PughB級(jí)），長(zhǎng)期服用恩替卡韋0.5mgqd。查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb75g/L，PLT55×10?/L，PT18秒（正常對(duì)照12秒），INR1.5，ALB32g/L，TBil25μmol/L，DBil10μmol/L，HBV-DNA<20IU/ml；急診胃鏡：食管胃底靜脈曲張（EVGradeⅢ），可見(jiàn)紅色征，胃竇黏膜充血，未見(jiàn)潰瘍及腫瘤。問(wèn)題1：該患者上消化道出血的病因及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（MELD評(píng)分）？（4分）問(wèn)題2：急性期及預(yù)防再出血的治療策略是什么？（6分）答案：?jiǎn)栴}1：病因：乙肝肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）。依據(jù)：有肝硬化病史，胃鏡提示重度食管靜脈曲張伴紅色征（出血高危標(biāo)志），嘔血+黑便為上消化道出血表現(xiàn)。MELD評(píng)分計(jì)算：MELD=3.8×ln(TBil)+11.2×ln(INR)+9.6×ln(Scr)+6.4×病因（膽汁性/酒精性=0，其他=1）。本例TBil25μmol/L（ln25≈3.219），INR1.5（ln1.5≈0.405），Scr未提及（假設(shè)正常，取100μmol/L，ln100≈4.605），病因?yàn)橐腋危ㄆ渌?1）。MELD=3.8×3.219+11.2×0.405+9.6×4.605+6.4×1≈12.23+4.54+44.21+6.4≈67.38（實(shí)際MELD評(píng)分范圍6-40，可能Scr假設(shè)錯(cuò)誤，若Scr=100μmol/L≈1.13mg/dl，ln(1.13)=0.122，則MELD=3.8×ln(0.91)=3.8×(-0.094)=-0.357（錯(cuò)誤，應(yīng)轉(zhuǎn)換單位：TBil（mg/dl）=25/17.1≈1.46mg/dl，ln(1.46)=0.38；INR=1.5，ln(1.5)=0.405；Scr（mg/dl）=100/88.4≈1.13mg/dl，ln(1.13)=0.122；病因=1。MELD=3.8×0.38+11.2×0.405+9.6×0.122+6.4=1.444+4.536+1.171+6.4≈13.55，屬于Child-PughB級(jí)（7-9分），MELD評(píng)分13-14分提示中等風(fēng)險(xiǎn)）。問(wèn)題2：急性期治療：①液體復(fù)蘇：快速輸注平衡鹽溶液，維持收縮壓≥90mmHg（避免過(guò)度擴(kuò)容加重出血）；②輸血：Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)70-80g/L）；③藥物治療：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽25μg/h持續(xù)泵入）或血管加壓素類似物（特利加壓素1mgq4h）降低門脈壓力；④質(zhì)子泵抑制劑（泮