上海醫(yī)保分層管理辦法一、總則（一）目的為了進(jìn)一步完善上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化醫(yī)保資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)以及本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。（三）基本原則1.保障基本：確保醫(yī)保制度覆蓋全體參保人員，保障其基本醫(yī)療需求，使參保人員能夠享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)。2.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過(guò)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌使用，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，分散參保人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同層級(jí)和需求，實(shí)施差異化的醫(yī)保管理政策，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。4.激勵(lì)約束：建立健全激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；同時(shí)強(qiáng)化約束機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。二、醫(yī)保分層體系（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1.定義與范圍：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，是提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基層平臺(tái)。2.功能定位：承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診治，慢性病管理，預(yù)防保健，康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，發(fā)揮首診和分級(jí)診療“守門人”的作用。（二）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.定義與范圍：包括區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院、部分?？漆t(yī)院等，具備一定的?？圃\療能力和綜合服務(wù)水平。2.功能定位：負(fù)責(zé)接收基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，提供較為復(fù)雜疾病的診治，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)部分?？萍膊〉脑\療任務(wù)。（三）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.定義與范圍：涵蓋本市各類三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院等，是本市醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力處于領(lǐng)先地位。2.功能定位：承擔(dān)疑難重癥的診治，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目研究，負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和人才培養(yǎng)。三、醫(yī)保分層管理措施（一）醫(yī)保支付政策1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，引導(dǎo)參保人員在基層首診。一般門診費(fèi)用在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例可比二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高[X]個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)，醫(yī)?；鸾o予支持，長(zhǎng)處方醫(yī)保支付天數(shù)可延長(zhǎng)至[X]天。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理確定二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷政策，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成梯度。對(duì)于符合分級(jí)診療規(guī)范的轉(zhuǎn)診患者，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例可適當(dāng)高于基層首診患者，但低于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)，醫(yī)保支付政策按照住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，提高醫(yī)療資源利用效率。3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。對(duì)于未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者，適當(dāng)降低醫(yī)保報(bào)銷比例。對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的高值耗材、新技術(shù)等診療項(xiàng)目，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，嚴(yán)格審核其合理性和必要性。（二）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量。建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入考核指標(biāo)體系。定期開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和執(zhí)行能力。2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和約談。加強(qiáng)對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范診療規(guī)范，防止過(guò)度醫(yī)療。開展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)，提高醫(yī)師合理診療和醫(yī)保費(fèi)用控制意識(shí)。3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)管措施，建立多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)高值耗材、大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用的管控，防止醫(yī)?；鹄速M(fèi)。開展醫(yī)保智能監(jiān)控，利用信息化手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。加強(qiáng)對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員的培訓(xùn)，提高管理水平。（三）分級(jí)診療引導(dǎo)1.基層首診參保人員就醫(yī)時(shí)，原則上應(yīng)首先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，滿足其基本醫(yī)療需求。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)超出自身診療能力的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情穩(wěn)定符合轉(zhuǎn)回基層條件的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。2.雙向轉(zhuǎn)診二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口，為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、檢查、住院等服務(wù)。對(duì)基層轉(zhuǎn)診患者實(shí)行“先診療、后結(jié)算”，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立緊密的合作關(guān)系，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、專家下沉等方式，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持和指導(dǎo)，提高基層診療水平，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)施。四、醫(yī)保分層管理的配套機(jī)制（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保分層管理相關(guān)信息的實(shí)時(shí)采集、傳輸和分析。通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)參保人員就醫(yī)行為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療數(shù)據(jù)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。方便參保人員在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷信息的互聯(lián)互通，提高就醫(yī)結(jié)算效率。（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整1.根據(jù)醫(yī)保分層管理的要求，合理調(diào)整不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低大型設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格。2.建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療成本、物價(jià)指數(shù)、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理反映醫(yī)療價(jià)值。（三）醫(yī)?；痤A(yù)算管理1.按照醫(yī)保分層管理的實(shí)際情況，科學(xué)編制醫(yī)?；痤A(yù)算。根據(jù)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、醫(yī)保報(bào)銷政策等因素，合理分配醫(yī)?；痤~度，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。2.加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行評(píng)估。對(duì)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及時(shí)采取措施進(jìn)行調(diào)整和糾正，確保醫(yī)保基金收支平衡。五、特殊人群醫(yī)保分層管理（一）老年人1.針對(duì)老年人的身體特點(diǎn)和醫(yī)療需求，提供更加便捷、適宜的醫(yī)保服務(wù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人設(shè)立優(yōu)先就診通道，提供上門護(hù)理、家庭醫(yī)生簽約等個(gè)性化服務(wù)。2.對(duì)老年人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，給予適當(dāng)傾斜，提高報(bào)銷比例或降低起付線，減輕老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）兒童1.優(yōu)化兒童醫(yī)保服務(wù)流程，在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立兒童專科門診和病房，為兒童提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.對(duì)兒童常見疾病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療給予支持，提高兒童在基層首診的比例。對(duì)兒童重大疾病，按照醫(yī)保相關(guān)政策給予保障，確?；純旱玫郊皶r(shí)有效的治療。（三）殘疾人1.為殘疾人提供醫(yī)保便利服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的殘疾人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可提供上門醫(yī)療服務(wù)。對(duì)殘疾人康復(fù)治療項(xiàng)目，按照醫(yī)保規(guī)定給予報(bào)銷，提高殘疾人醫(yī)療保障水平。2.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針對(duì)殘疾人的特色醫(yī)療服務(wù)，如康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配等，醫(yī)?；鸾o予相應(yīng)支持，促進(jìn)殘疾人康復(fù)和融入社會(huì)。六、醫(yī)保分層管理的監(jiān)督與評(píng)估（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立健全醫(yī)保分層管理監(jiān)督體系，由醫(yī)保部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全方位監(jiān)督檢查。2.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)線索，給予舉報(bào)人適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。（二）評(píng)估指標(biāo)1.制定醫(yī)保分層管理評(píng)估指標(biāo)體系，包括基層首診率、雙向轉(zhuǎn)診率、醫(yī)療費(fèi)用控制率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)。通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估，全