醫(yī)院感染控制流程制度手冊(cè)一、總則（一）目的通過(guò)規(guī)范全院感染防控的流程與制度，從源頭降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者診療安全、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康，同步維護(hù)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生安全，提升醫(yī)院整體感染管理水平。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門，及所有工作人員（含醫(yī)護(hù)、工勤、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員等）；同時(shí)涵蓋在院患者、陪護(hù)人員及臨時(shí)進(jìn)入醫(yī)療區(qū)域的外來(lái)人員的感染防控管理。（三）基本原則1.預(yù)防為主：將感染防控措施融入診療全流程，減少風(fēng)險(xiǎn)因素。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均視為具有傳染性，采取統(tǒng)一防護(hù)措施。3.分級(jí)防控：根據(jù)科室感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如手術(shù)室、ICU為高風(fēng)險(xiǎn)科室），制定差異化防控策略。4.全員參與：感染防控是全院各崗位人員的共同責(zé)任，需形成“人人有責(zé)、人人參與”的防控氛圍。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、藥學(xué)、后勤等部門負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：審議感染管理規(guī)劃、制度及重大決策；協(xié)調(diào)部門間防控工作，解決資源配置、流程優(yōu)化等問(wèn)題；定期聽取感染管理科匯報(bào)，評(píng)估防控效果并提出改進(jìn)方向。（二）醫(yī)院感染管理科作為專職管理部門，負(fù)責(zé)日常感染防控的組織、指導(dǎo)與監(jiān)督：制定防控流程、操作規(guī)范及培訓(xùn)計(jì)劃；開展感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，分析數(shù)據(jù)并提出干預(yù)措施；對(duì)科室感染管理進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與疑難感染病例會(huì)診與處置；對(duì)接上級(jí)衛(wèi)生主管部門，落實(shí)政策要求與質(zhì)量考核。（三）科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員含醫(yī)生、護(hù)士、感控專員（或兼職人員）。職責(zé)包括：落實(shí)醫(yī)院感染防控制度，制定本科室細(xì)化流程（如手術(shù)間消毒流程、ICU手衛(wèi)生方案）；組織科室人員參加防控培訓(xùn)，監(jiān)督手衛(wèi)生、消毒隔離等措施執(zhí)行；及時(shí)報(bào)告本科室感染病例、職業(yè)暴露事件，配合感染管理科開展調(diào)查與整改。三、重點(diǎn)部門感染防控流程（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理：手術(shù)間每日術(shù)前、術(shù)后清潔消毒，每周徹底終末消毒；連臺(tái)手術(shù)間隔≥30分鐘，期間運(yùn)行空氣凈化系統(tǒng)、消毒物表。限制手術(shù)間人員數(shù)量，無(wú)關(guān)人員禁止進(jìn)入；手術(shù)人員進(jìn)入后避免頻繁走動(dòng)，減少空氣擾動(dòng)。2.器械與物品管理：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“清洗—消毒—滅菌”流程，植入類器械必須滅菌合格后方可使用；外來(lái)器械由供應(yīng)室統(tǒng)一接收、處置。一次性物品（如手術(shù)衣、手套）嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。3.人員管理：手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室前需更換專用衣褲、鞋，佩戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露；有皮膚/呼吸道感染等情況者，暫停參與手術(shù)。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.手衛(wèi)生強(qiáng)化：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后、操作前后、接觸污染物品后必須執(zhí)行手衛(wèi)生；床旁配備速干手消毒劑，確保“一患一消”（接觸不同患者或同一患者不同部位時(shí)，重新手衛(wèi)生）。2.呼吸機(jī)相關(guān)感染防控：呼吸機(jī)管道每周更換1~2次（污染時(shí)立即更換），濕化罐使用無(wú)菌水，每日更換；撤機(jī)后對(duì)呼吸機(jī)徹底消毒（含氣路、表面）。患者體位抬高30°~45°，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；口腔護(hù)理每2~6小時(shí)一次，使用氯己定等含漱液。（三）消毒供應(yīng)中心1.器械處理流程：回收：使用專用密閉容器回收污染器械，標(biāo)注科室、污染程度（如“朊病毒污染”需單獨(dú)處理）。清洗：器械先經(jīng)預(yù)處理（去除血漬、分泌物），再通過(guò)機(jī)械/手工清洗（復(fù)雜器械），清洗后質(zhì)量檢查。滅菌：根據(jù)器械材質(zhì)選擇滅菌方式（如壓力蒸汽滅菌、低溫等離子滅菌），滅菌后監(jiān)測(cè)生物指示劑，確保滅菌合格。2.滅菌物品管理：滅菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)環(huán)境，距地面≥20cm、距墻面≥5cm；過(guò)期或受潮的滅菌包禁止使用，需重新處理。四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施實(shí)施細(xì)則（一）手衛(wèi)生管理1.執(zhí)行時(shí)機(jī)：接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液后。2.操作方法：流動(dòng)水洗手（六步洗手法：掌心對(duì)掌心、手指交叉、掌心對(duì)手背、拇指旋轉(zhuǎn)、指尖搓掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），時(shí)間≥40秒；無(wú)明顯污染時(shí)，可用速干手消毒劑揉搓至干燥（步驟同洗手）。（二）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）使用1.口罩：醫(yī)用外科口罩：適用于接觸普通感染患者、侵入性操作時(shí)；佩戴時(shí)確保貼合面部，遮住口鼻，使用時(shí)間≤4小時(shí)，污染/潮濕時(shí)立即更換。N95口罩：接觸經(jīng)空氣傳播的傳染病患者（如肺結(jié)核、新冠）時(shí)使用，佩戴前需進(jìn)行密合性檢查。2.手套：接觸血液、體液、分泌物或污染物品時(shí)佩戴一次性手套；操作不同患者或同一患者的污染與清潔部位時(shí)，需更換手套并手衛(wèi)生。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（如污染敷料、一次性器械）：裝入黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊袋口，標(biāo)注產(chǎn)生科室、日期。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入專用利器盒，裝滿3/4時(shí)封閉，避免銳器外露。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物由專人每日定時(shí)收集，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車，避免遺撒；暫存時(shí)間≤48小時(shí)，交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處置。五、消毒與隔離制度（一）清潔與消毒管理1.環(huán)境表面：高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手）每日至少消毒2次，使用含氯消毒劑（濃度500mg/L~1000mg/L）擦拭；遇污染時(shí)立即消毒。地面清潔采用“濕式清掃”，污染時(shí)先用吸濕材料去除污染物，再用消毒劑拖地。2.醫(yī)療器械：診療器械（如聽診器、血壓計(jì)）一人一用一消毒，特殊器械（如內(nèi)鏡、牙鉆）需達(dá)到滅菌水平?？照{(diào)通風(fēng)系統(tǒng)每月清潔過(guò)濾網(wǎng)，每年進(jìn)行一次風(fēng)管消毒；污水處理系統(tǒng)確保達(dá)標(biāo)排放。（二）隔離技術(shù)規(guī)范1.隔離類型：空氣傳播隔離：患者安置在負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員佩戴N95口罩，患者外出時(shí)戴外科口罩。接觸傳播隔離：患者安置在單人病房或同病種病房，醫(yī)護(hù)人員穿隔離衣、戴手套，操作后嚴(yán)格手衛(wèi)生。2.患者管理：隔離患者的診療、護(hù)理盡量集中進(jìn)行，減少人員出入；陪護(hù)人員需經(jīng)培訓(xùn)，遵守隔離要求。六、職業(yè)防護(hù)與暴露處置（一）職業(yè)防護(hù)裝備使用處理血液、體液時(shí)，根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)裝備：如靜脈穿刺時(shí)戴手套，吸痰時(shí)加戴護(hù)目鏡、穿隔離衣。進(jìn)行氣溶膠產(chǎn)生的操作（如氣管插管、吸痰）時(shí)，需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/面屏、防護(hù)服。（二）銳器傷應(yīng)急處置1.現(xiàn)場(chǎng)處理：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，排出污血（禁止局部擠壓或吸吮）；用肥皂水和流動(dòng)水沖洗傷口≥5分鐘，再用碘伏或酒精消毒。2.報(bào)告與隨訪：24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室感控小組及感染管理科，填寫《職業(yè)暴露登記表》；根據(jù)暴露源情況（如患者是否為乙肝、HIV陽(yáng)性），評(píng)估是否需要預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。七、監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感染管理科通過(guò)電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（如血培養(yǎng)陽(yáng)性）進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，分析感染類型、病原體分布及耐藥情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU）的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，細(xì)菌菌落數(shù)需符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（如手術(shù)室空氣菌落數(shù)≤200CFU/m3）。（二）監(jiān)督與整改感染管理科每月對(duì)各科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、消毒隔離執(zhí)行、醫(yī)療廢物管理等；對(duì)存在的問(wèn)題下達(dá)《整改通知書》，跟蹤整改效果，直至問(wèn)題閉環(huán)。八、應(yīng)急感染防控預(yù)案（一）傳染病暴發(fā)應(yīng)急處置1.報(bào)告流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似或確診同類感染病例（如諾如病毒感染、新冠聚集性疫情），立即報(bào)告感染管理科及醫(yī)務(wù)科，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)屬地疾控部門。2.防控措施：?jiǎn)?dòng)應(yīng)急隔離區(qū)域，將患者單間隔離；對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，開展環(huán)境終末消毒（如使用過(guò)氧乙酸熏蒸、紫外線照射）。（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)如遇新發(fā)傳染病、重大災(zāi)害（如地震后醫(yī)療救援），醫(yī)院立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)整診療流程（如設(shè)置預(yù)檢分診、發(fā)熱門診），儲(chǔ)備防護(hù)物資，開展全員培訓(xùn)與應(yīng)急演練。九、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容新入職人員：感染防控基礎(chǔ)知識(shí)（如手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類）、職業(yè)防護(hù)技能。在崗人員：每年開展感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新指南（如WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心標(biāo)準(zhǔn)）、特殊感染防控（如朊病毒、多重耐藥菌）、應(yīng)急處置流程。（二）考核方式理論考核：通過(guò)線上答題或筆試，考查感染防控知識(shí)掌握情況。實(shí)操考核：對(duì)手衛(wèi)生、穿脫