艾滋病醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)七、診斷（一）診斷原則結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行綜合分析以作出診斷。流行病學(xué)史涵蓋不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等。診斷HIV感染/艾滋病必須經(jīng)確證試驗證實HIV抗體陽性，HIVRNA和p24抗原的檢測能縮短抗體“窗口期”，對早期診斷新生兒的HIV感染有幫助。（二）診斷標(biāo)準HIV感染者：指感染HIV后尚未發(fā)展至艾滋病期的個體。（1）成人、青少年及18月齡以上兒童符合下列1項者，即可診斷HIV感染：HIV抗體篩查試驗陽性且HIV補充試驗陽性（抗體確證試驗陽性或核酸定性檢測陽性或核酸定量＞5000拷貝/ml）。有流行病學(xué)史或艾滋病相關(guān)臨床表現(xiàn)，2次HIV核酸檢測均為陽性。HIV分離試驗陽性。（2）18月齡及以下兒童符合下列1項者即可診斷感染：為HIV感染母親所生且2次HIV核酸檢測均為陽性（第2次檢測須在出生4周后采樣進行）。有醫(yī)源性暴露史，HIV分離試驗結(jié)果陽性或2次HIV核酸檢測均為陽性。為HIV感染母親所生且HIV分離試驗陽性。（二）診斷標(biāo)準HIV感染早期成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，符合下列1項即可診斷：3～6個月內(nèi)有流行病學(xué)史和/或有急性HIV感染臨床表現(xiàn)和/或有持續(xù)性全身性淋巴腺?。╬ersistentgenralizedlymphadenopathy，PGL）?？贵w篩查試驗無反應(yīng)，2次核酸檢測均為陽性。年內(nèi)出現(xiàn)HIV血清抗體陽轉(zhuǎn)。15歲以下兒童HIV感染者早期診斷須根據(jù)CD4?T淋巴細胞計數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)。3.HIV感染中期成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者符合以下特征的即可診斷：CD4?T淋巴細胞計數(shù)為200～500個/μl。無癥狀或符合無癥狀期相關(guān)臨床表現(xiàn)。15歲以下兒童HIV感染者中期診斷須根據(jù)CD4?T淋巴細胞計數(shù)和相關(guān)臨床表現(xiàn)。（二）診斷標(biāo)準原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上，體溫高于38℃。慢性腹瀉1個月以上，次數(shù)＞3次/d。6個月內(nèi)體重下降10%以上。反復(fù)發(fā)作的口腔真菌感染。反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染。肺孢子菌肺炎。反復(fù)發(fā)生的細菌性肺炎。（二）診斷標(biāo)準活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病。深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。中、青年人出現(xiàn)癡呆?；顒有跃藜毎《靖腥尽９蜗x腦病。馬爾尼菲籃狀菌病。反復(fù)發(fā)生的敗血癥。卡波氏肉瘤、淋巴瘤。（1）成人及15歲（含15歲）以上青少年HIV感染者，合并以下各項中的任何1項，即可診斷為艾滋病期：HIV抗體陽性者，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4?T淋巴細胞數(shù)＜200個/μl，也可診斷為艾滋病。4.艾滋病期艾滋病期（2）15歲以下兒童HIV感染者，符合下列1項者，即可診斷為艾滋病期：CD4?T淋巴細胞百分率在小于12月齡者低于25%，12～36月齡者低于20%，37～60月齡者低于15%，5～14歲者CD4?T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μl。伴有至少1種兒童艾滋病指征性疾病。（二）診斷標(biāo)準八、鑒別診斷（一）原發(fā)性CD4?T淋巴細胞減少癥但此類患者無HIV感染流行病學(xué)資料，且HIV-Ⅰ和HIV-Ⅱ病原學(xué)檢測呈陰性，憑借這兩點可與艾滋病相鑒別。部分原發(fā)性CD4?T淋巴細胞減少癥患者會并發(fā)嚴重機會性感染，癥狀與艾滋病類似。（二）繼發(fā)性CD4?T淋巴細胞減少繼發(fā)性CD4?T淋巴細胞減少常見于腫瘤患者以及自身免疫性疾病患者接受化學(xué)治療或免疫抑制治療之后。由于其病史具有明顯特征，通過詳細詢問病史，通常能夠與艾滋病區(qū)分開來。九、

預(yù)后預(yù)后通過有效的抗病毒治療，HIV感染/艾滋病現(xiàn)今已成為一種可治療但無法徹底治愈的慢性病。隨著病程進展，各種HIV相關(guān)和非相關(guān)的合并癥與并發(fā)癥逐漸增多，這些合并癥與并發(fā)癥已成為影響患者預(yù)后和生存質(zhì)量的主要因素。鑒于此，HIV感染/艾滋病的管理理念已轉(zhuǎn)變?yōu)榘凑章圆」芾淼哪Ｊ竭M行，旨在長期控制病情，提高患者生活質(zhì)量，延緩疾病進展。十、治療（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）治療定位性質(zhì)：針對HIV病原體的特異治療治療目標(biāo)最大限度地抑制病毒復(fù)制，重建或維持患者免疫功能降低病死率和HIV相關(guān)疾病的患病率，改善患者生活質(zhì)量，提高期望壽命減少異常免疫激活所致的病理損害減少HIV的傳播風(fēng)險，預(yù)防垂直傳播國際與國內(nèi)ARV藥物分類分類范圍藥物類別具體名稱國際（六類30余種，含復(fù)合制劑）核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTIs非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NNRTIs蛋白酶抑制劑PIs融合抑制劑FIs整合酶抑制劑INSTIsCCR5抑制劑maraviroc國內(nèi)（五類）核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NRTIs非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NNRTIs蛋白酶抑制劑PIs整合酶抑制劑INSTIs融合抑制劑FIs（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）1.治療方案原則單一用藥問題：僅用一種抗病毒藥物易誘發(fā)HIV變異，產(chǎn)生耐藥性，故目前主張聯(lián)合用藥（即HAART）常見方案框架：以2種NRTIs為骨架，聯(lián)合1種NNRTI或1種PI組成方案方案選擇依據(jù)：每種方案在毒性、耐藥性對后續(xù)治療的影響、實用性、可行性等方面各有優(yōu)缺點，須結(jié)合患者具體情況確定（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）2.各類藥物的特點（1）NRTIs（核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）作用機制：選擇性抑制HIV反轉(zhuǎn)錄酶，摻入正在延長的DNA鏈中，抑制HIV復(fù)制。常用藥物及用法：見下表藥物名稱（英文縮寫）成人用法用量兒童用法用量新生兒/嬰幼兒用法用量最大劑量注意事項疊氮胸苷（AZT）

（又名：齊多夫定，ZDV）300mg/次，2次/d160mg/m2體表面積，3次/d2mg/kg，4次/d-不能與司他夫定（d4T）合用拉米夫定（LAM）

（又名：2′，3′-雙脫氧-3′-脫氫胸苷，3TC）150mg/次，2次/d4mg/kg，2次/d2mg/kg，2次/d-與AZT合用有協(xié)同作用阿巴卡韋（ABC）300mg/次，2次/d8mg/kg，2次/d不建議使用300mg/次，2次/dHLA-5701陽性者，不推薦使用替諾福韋（TDF）300mg/次，1次/d---與食物同服恩曲他濱（FTC）0.2g/次，1次/d---可與食物同服阿茲夫定3mg/次，1次/d---睡前空腹服用，整片吞服，不可碾碎combivir組合療法（AZT+3TC）1片/次，2次/d----trizivir組合療法（AZT+3TC+ABC）1片/次，2次/d----truvada組合療法（FTC+TDF）1片/次，1次/d---隨食物或單獨服用均可FTC+丙酚替諾福韋（TAF）劑量1：200mg+10mg（與含增強劑的PIs或艾維雷韋/考比司他EVG/c聯(lián)用）

劑量2：200mg+25mg（與NNRTIs或INSTIs聯(lián)用）----（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）各類藥物的特點（2）NNRTIs：主要作用于HIV反轉(zhuǎn)錄酶特定位點，使其失去活性。常用藥物及用法：見下表NNRTIs（非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑）藥物名稱（英文縮寫）成人用法用量兒童用法用量新生兒/嬰幼兒用法用量特殊說明奈韋拉平（NVP）200mg/次，2次/d8歲以下：4mg/kg，2次/d；8歲以上：7mg/kg，2次/d5mg/kg，2次/d有導(dǎo)入期：治療最初14天從治療量一半（每天1次）開始，無嚴重不良反應(yīng)再增至足量（每天2次）依非韋倫（EFV）400mg/d，1次/d體重15～＜25kg：200～＜300mg，1次/d；體重25～＜40kg：300～＜400mg，1次/d；體重≥40kg：≥400mg，1次/d-睡前服用依曲韋林（ETV）200mg/次，2次/d--飯后服用利匹韋林（RPV）25mg/次，1次/d--隨進餐服用艾諾韋林（近年新增）---多拉韋林（DOR）（近年新增）---多拉米替（DOR/3TC/3TDF）（NRTIs+NNRTIs復(fù)方劑型）（近年新增）---（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）各類藥物的特點（3）PI：抑制蛋白酶，即阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中必需的蛋白質(zhì)合成。常用藥物及用法：見下表PI（蛋白酶抑制劑）藥物名稱（英文縮寫）成人用法用量兒童用法用量特殊說明利托那韋（RTV）2周內(nèi)由300mg/次，2次/d，逐漸遞增到600mg/次，2次/d--克力芝（kaletra，LPV+RTV復(fù)合制劑，含LPV200mg、RTV50mg）2片/次，2次/d體重7～＜15kg：LPV12mg/kg+RTV3mg/kg，2次/d；體重15～＜40kg：LPV10mg/kg+RTV2.5mg/kg，2次/d-替拉那韋（TPV）500mg/次，2次/d，需同時服用RTV200mg，2次/d-與食物同服可提高血藥濃度阿扎那韋（ATV）400mg/d，1次/d-與食物同服可增加生物利用度；避免與抑酸劑同時服用達蘆那韋（DRV）600mg/次，2次/d，需同時服用RTV100mg，2次/d-與食物同服可提高血藥濃度（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）各類藥物的特點（4）INSTIs（整合酶抑制劑）藥物名稱（英文縮寫）成人用法用量兒童/青少年用法用量特殊說明拉替拉韋（RAL）400mg/次，2次/d--多替拉韋（DTG）50mg/次，1次/d12歲及以上青少年：同成人；6～12歲兒童（按體重）：15～20kg：20mg，1次/d；20～30kg：25mg，1次/d；30～40kg：35mg，1次/d；＞40kg：50mg，1次/d存在INSTIs耐藥時，首選餐后服用以增強暴露INSTIs和NRTIs復(fù)方劑型---（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）各類藥物的特點（5）FIs（融合抑制劑）藥物名稱（英文縮寫）適用人群用法用量艾博韋泰（ABT）成人及16歲以上青少年320mg/次；第1天、第2天、第3天和第8天各1次（1次/d），此后每周1次；靜脈滴注（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）3.治療時機成人及青少年：一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)高低，均建議立即開始治療。開始HAART治療前，若存在嚴重機會性感染或既往慢性疾病急性發(fā)作期，需先控制病情，待病情穩(wěn)定后再啟動抗病毒治療。啟動抗病毒治療后，原則上需終身治療。兒童：無論CD4+T淋巴細胞水平如何，均應(yīng)盡早開始抗病毒治療。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）4.治療方案初治患者推薦方案：2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療。第三類藥物可選：NNRTIs、增強型PIs（含利托那韋或考比司他）、INSTIs。也可選用復(fù)方單片制劑（single-tabletregimens，STR）。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（1）兒童治療原則：應(yīng)盡早開始抗病毒治療。基礎(chǔ)方案：2種NRTIs類骨干藥物聯(lián)合第三類藥物治療，第三類藥物可用NNRTIs、增強型PIs（含利托那韋或考比司他）或INSTIs。分年齡段推薦方案：3歲以下：推薦方案為ABC或AZT+3TC+LPV/r（或DTG）；備選方案為ABC（或AZT）+3TC+NVP（或RAL）。3～10歲：推薦方案為ABC+3TC+EFV（或DTG）；備選方案為AZT（或TDF）+3TC+NVP（或EFV，或LPV/r，或RAL）。10歲以上：推薦方案為ABC+3TC+EFV；備選方案為TDF/AZT+3TC+NVP/EFV/LPV/r。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（2）孕婦治療原則：無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)或臨床分期如何，均應(yīng)終身維持治療。推薦方案：首選方案為TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC）+RAL或DTG；含RAL或DTG的方案優(yōu)先作為孕婦和育齡期有懷孕意愿女性的治療方案。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（3）哺乳期婦女若進行母乳喂養(yǎng)，必須在哺乳期堅持抗病毒治療，治療方案同孕婦。新生兒在6月齡后應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）5.特殊人群的抗病毒治療（4）合并結(jié)核分枝桿菌感染者所有合并結(jié)核病的HIV感染/艾滋病患者，無論CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平高低，均應(yīng)接受抗病毒治療。推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動抗病毒治療。合并活動性結(jié)核病的兒童，無論CD4+T淋巴細胞水平高低，均建議在抗結(jié)核后2周內(nèi)盡早啟動抗病毒治療。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（5）靜脈藥物依賴者治療方案與普通患者相同，有條件者可優(yōu)先考慮含RAL或DTG或比克替拉韋（BIC）的抗病毒方案。對使用美沙酮替代戒毒的患者，需注意其依從性及抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（6）合并HBV感染者治療方案中應(yīng)至少包含兩種對HBV亦有抑制作用的藥物。推薦含3TC聯(lián)合TDF或TAF或FTC的方案。不宜使用單個對HBV有活性的核苷類藥物方案，避免誘導(dǎo)HIV對核苷類藥物產(chǎn)生耐藥。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）特殊人群的抗病毒治療（7）合并HCV感染者抗HIV藥物宜選擇肝臟毒性較小的藥物，有條件者可優(yōu)先考慮含有INSTIs或FIs的方案。均建議抗HCV治療，需考慮藥物不良反應(yīng)的累加及藥物代謝的相互影響：根據(jù)丙型肝炎治療藥物，更換無藥物相互作用的抗HIV方案，可考慮短期更換INSTIs或FIs。為避免部分長半衰期藥物的相互作用，建議在更改抗HIV方案后，推遲2周啟動抗HCV治療；結(jié)束抗HCV治療后，如需重新?lián)Q回原抗HIV方案，也應(yīng)推遲2周更換。因HCV治療更改原抗HIV方案時，建議2～8周內(nèi)監(jiān)測HIVRNA，評估新治療方案對HIV的抑制效果。CD4+T淋巴細胞計數(shù)小于200個/μl時，推薦先啟動抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時開始抗HCV治療。（一）高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）6.抗病毒治療監(jiān)測監(jiān)測目的：在抗病毒治療過程中定期進行臨床評估和實驗室檢測，評價治療效果、及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病毒耐藥情況，必要時更換藥物以確保治療成功。具體監(jiān)測指標(biāo)：病毒學(xué)指標(biāo)：大多數(shù)患者在抗病毒治療4周時病毒載量應(yīng)下降1Ig以上；治療3～6個月后，病毒載量應(yīng)達到低于檢測水平。免疫學(xué)指標(biāo)：在抗病毒治療1年時，CD4+T淋巴細胞增加30%或增加100個/μl，提示治療有效。（二）免疫重建定義：通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段，使HIV感染者受損的免疫功能恢復(fù)或接近正常，是HIV感染/艾滋病治療的重要目標(biāo)之一。（二）免疫重建免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（IRIS）：定義：免疫重建過程中，患者出現(xiàn)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染出現(xiàn)或原有感染加重/惡化。診斷參考標(biāo)準：接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）后，結(jié)核病、隱球菌腦膜炎等機會性感染的臨床癥狀惡化；臨床癥狀加重與新的機會性感染、HIV相關(guān)腫瘤、藥物不良反應(yīng)、耐藥或治療失敗無關(guān)；ART后病毒載量下降和/或CD4?T淋巴細胞計數(shù)增多。處理原則：多種潛伏或活動的機會性感染者在抗病毒治療后均可能發(fā)生IRIS，發(fā)生時應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，并根據(jù)情況對潛伏性感染進行針對性病原治療。（三）治療機會性感染及腫瘤1.肺孢子菌肺炎一般處理：臥床休息，吸氧。病原治療：首選磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（SMZ-TMP），2片/次，每6小時1次，首劑加倍，療程2～3周，必要時可延長療程；重癥患者可靜脈用藥，劑量和療程與口服相同。（三）治療機會性感染及腫瘤2.其他真菌感染口腔及食管真菌感染：克霉唑1.5g或酮康唑0.1g，2次/d；或制霉菌素2.5萬U涂抹黏膜病變處，每天4次。肺部念珠菌病等：可用氟康唑或伊曲康唑（itraconazole）治療。新生隱球菌腦膜炎：用兩性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治療。病毒感染適用情況：全身性巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒（HSV）、EB病毒（EBV）感染及帶狀皰疹。治療方案：阿昔洛韋（acyclovir）7.5～10.0mg/kg，或更昔洛韋（ganciclovir）5mg，每天靜脈滴注2次，療程2～4周。（三）治療機會性感染及腫瘤（三）治療機會性感染及腫瘤4.弓形蟲病首選治療：乙胺嘧啶（負荷量100mg，2次/d，口服；此后50～75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1.0～1.5g，4次/d，口服）。替代治療：磺胺甲噁唑-甲氧芐啶（3片，2次/d，口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，1次/6h），療程至少6周。1（三）治療機會性感染及腫瘤鳥型分枝桿菌感染（MAC感染）首選方案：克拉霉素500mg/次，每天2次或阿奇霉素500mg/d+乙胺丁醇15mg/（kg?d），同時聯(lián)合利福布汀300～600mg/d（可提高生存率并降低耐藥）?？共《局委煏r機：在抗MAC治療開始2周后盡快啟動高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）。（三）治療機會性感染及腫瘤艾滋病相關(guān)性腫瘤常見類型：主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。診斷方式：確診需病理活檢。治療原則：根據(jù)患者免疫狀態(tài)給予個體化綜合