2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐識(shí)別與防范案例分析案例試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（本部分共20道題，每題2分，共40分。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)選項(xiàng)，選擇最符合題意的答案。）1.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于欺詐騙保？（）A.患者因病情需要，使用了醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品B.醫(yī)院因設(shè)備老化，無法提供某些醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)C.醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定就醫(yī)2.在醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪項(xiàng)不屬于起付線范疇？（）A.患者自付的門診費(fèi)用B.醫(yī)院收取的床位費(fèi)C.醫(yī)生開具的處方藥費(fèi)用D.患者使用的醫(yī)?？ㄓ囝~3.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)慢性病門診特殊待遇？（）A.患者因工作繁忙，無法定期復(fù)診B.患者病情穩(wěn)定，無需長期用藥C.患者被診斷為慢性病，且符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)慢性病用藥費(fèi)用4.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于住院報(bào)銷范疇？（）A.患者因意外傷害住院治療B.醫(yī)院因設(shè)備故障，無法提供必要治療C.患者因病情加重，需轉(zhuǎn)入ICU治療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定住院5.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.患者因旅游需要，在異地就醫(yī)B.患者因工作調(diào)動(dòng)，需在異地就醫(yī)C.患者因病情需要，在異地就醫(yī)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法在本地就醫(yī)6.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于門診特殊病報(bào)銷范疇？（）A.患者因糖尿病需長期使用胰島素B.患者因高血壓需長期使用降壓藥C.患者因癌癥需長期化療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定用藥7.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于過度醫(yī)療？（）A.醫(yī)生根據(jù)患者病情，開具了必要的檢查項(xiàng)目B.醫(yī)院因設(shè)備老化，無法提供某些醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)C.醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定就醫(yī)8.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇？（）A.患者因意外傷害住院治療B.醫(yī)院因設(shè)備故障，無法提供必要治療C.患者因病情加重，需轉(zhuǎn)入ICU治療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定住院9.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)門診慢性病特殊待遇？（）A.患者因工作繁忙，無法定期復(fù)診B.患者病情穩(wěn)定，無需長期用藥C.患者被診斷為慢性病，且符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)慢性病用藥費(fèi)用10.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于住院費(fèi)用報(bào)銷范疇？（）A.患者因意外傷害住院治療B.醫(yī)院因設(shè)備故障，無法提供必要治療C.患者因病情加重，需轉(zhuǎn)入ICU治療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定住院11.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.患者因旅游需要，在異地就醫(yī)B.患者因工作調(diào)動(dòng)，需在異地就醫(yī)C.患者因病情需要，在異地就醫(yī)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法在本地就醫(yī)12.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于門診特殊病報(bào)銷范疇？（）A.患者因糖尿病需長期使用胰島素B.患者因高血壓需長期使用降壓藥C.患者因癌癥需長期化療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定用藥13.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于欺詐騙保？（）A.患者因病情需要，使用了醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品B.醫(yī)院因設(shè)備老化，無法提供某些醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)C.醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定就醫(yī)14.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于起付線范疇？（）A.患者自付的門診費(fèi)用B.醫(yī)院收取的床位費(fèi)C.醫(yī)生開具的處方藥費(fèi)用D.患者使用的醫(yī)?？ㄓ囝~15.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)慢性病門診特殊待遇？（）A.患者因工作繁忙，無法定期復(fù)診B.患者病情穩(wěn)定，無需長期用藥C.患者被診斷為慢性病，且符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)慢性病用藥費(fèi)用16.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于住院報(bào)銷范疇？（）A.患者因意外傷害住院治療B.醫(yī)院因設(shè)備故障，無法提供必要治療C.患者因病情加重，需轉(zhuǎn)入ICU治療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定住院17.醫(yī)保政策中，以下哪種情況可以申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算？（）A.患者因旅游需要，在異地就醫(yī)B.患者因工作調(diào)動(dòng)，需在異地就醫(yī)C.患者因病情需要，在異地就醫(yī)D.患者因經(jīng)濟(jì)困難，無法在本地就醫(yī)18.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于門診特殊病報(bào)銷范疇？（）A.患者因糖尿病需長期使用胰島素B.患者因高血壓需長期使用降壓藥C.患者因癌癥需長期化療D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定用藥19.醫(yī)保政策中，以下哪種行為屬于欺詐騙保？（）A.患者因病情需要，使用了醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品B.醫(yī)院因設(shè)備老化，無法提供某些醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)C.醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目D.患者因個(gè)人原因，未按規(guī)定就醫(yī)20.醫(yī)保報(bào)銷中，以下哪種情況不屬于起付線范疇？（）A.患者自付的門診費(fèi)用B.醫(yī)院收取的床位費(fèi)C.醫(yī)生開具的處方藥費(fèi)用D.患者使用的醫(yī)?？ㄓ囝~二、判斷題（本部分共10道題，每題2分，共20分。請(qǐng)判斷下列說法是否正確，正確的請(qǐng)?zhí)睢啊獭?，錯(cuò)誤的請(qǐng)?zhí)睢啊痢?。?.醫(yī)保政策中，所有住院費(fèi)用都可以100%報(bào)銷。（×）2.醫(yī)保報(bào)銷中，門診特殊病費(fèi)用可以全額報(bào)銷。（×）3.醫(yī)保政策中，異地就醫(yī)結(jié)算需要患者自行墊付費(fèi)用。（√）4.醫(yī)保報(bào)銷中，慢性病門診特殊待遇需要患者定期復(fù)診。（√）5.醫(yī)保政策中，所有欺詐騙保行為都會(huì)被嚴(yán)厲處罰。（√）6.醫(yī)保報(bào)銷中，起付線以下的部分由患者自行承擔(dān)。（√）7.醫(yī)保政策中，異地就醫(yī)結(jié)算需要患者提前申請(qǐng)。（√）8.醫(yī)保報(bào)銷中，門診特殊病費(fèi)用需要患者自行墊付部分費(fèi)用。（√）9.醫(yī)保政策中，所有慢性病患者都可以申請(qǐng)門診慢性病特殊待遇。（×）10.醫(yī)保報(bào)銷中，住院費(fèi)用報(bào)銷需要患者提供相關(guān)證明材料。（√）三、簡答題（本部分共5道題，每題4分，共20分。請(qǐng)根據(jù)題意，簡要回答問題。）1.簡述醫(yī)保報(bào)銷中起付線的作用和意義。在我看來啊，這起付線就像是醫(yī)保政策里的一道門檻，它設(shè)定了一個(gè)最低的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。比如說，你去看病花了100塊錢，如果起付線是80塊，那么醫(yī)保就能幫你報(bào)銷剩下的20塊，但你自己得先掏80塊。這樣一來，既能防止有人小病小痛就去占醫(yī)保便宜，又能確保那些真正需要醫(yī)療服務(wù)的人得到幫助。這起付線的設(shè)計(jì)，其實(shí)體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也是對(duì)大家理性使用醫(yī)療資源的一種引導(dǎo)。2.醫(yī)保報(bào)銷中，異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足哪些條件？哎，說到異地就醫(yī)結(jié)算，這事兒得看情況。一般來說，你得先在本地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，這樣你的醫(yī)?？ú拍茉诋惖厥褂?。而且，不是所有醫(yī)院都能結(jié)算，得是那些跟醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，你去的醫(yī)院得是符合規(guī)定的，不能是那種高端私立醫(yī)院或者特需部啥的。最關(guān)鍵的是，你得有真實(shí)的就醫(yī)需求，不能是瞎跑的。當(dāng)然了，不同地區(qū)的具體政策可能有點(diǎn)差別，但大體上就這些條件。3.醫(yī)保政策中，慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)流程是怎樣的？慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)啊，得先去定點(diǎn)醫(yī)院掛相關(guān)科室的號(hào)，讓醫(yī)生給你診斷并開相關(guān)證明。然后，拿著這些材料去醫(yī)保局或者醫(yī)院醫(yī)保辦辦理申請(qǐng)手續(xù)。醫(yī)生得在病歷上寫明你的病情和用藥情況，有時(shí)候還得開個(gè)病情證明。醫(yī)保局審核通過后，你就可以享受門診特殊病待遇了。整個(gè)過程雖然有點(diǎn)繁瑣，但為了能按時(shí)用藥，這都得辦。4.醫(yī)保報(bào)銷中，哪些費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇？基本醫(yī)療保險(xiǎn)可不是啥都報(bào)的。一般來說，像一些自費(fèi)藥品、高端檢查項(xiàng)目、營養(yǎng)品啥的，醫(yī)保是不管的。還有，像一些非治療性的費(fèi)用，比如美容、減肥、健康體檢（除非是住院檢查的一部分）這些，也都不在報(bào)銷范圍內(nèi)。此外，一些特殊的治療方式，比如中醫(yī)的某些貴重藥材、一些特殊的理療項(xiàng)目，如果醫(yī)保目錄里沒寫，那也就不能報(bào)銷了。醫(yī)保主要是保大家的基本醫(yī)療需求，這些超出范圍的就得自己掏腰包了。5.醫(yī)保政策中，如何防范欺詐騙保行為？防范欺詐騙保，這事兒得靠大家共同監(jiān)督。首先，醫(yī)院和醫(yī)生得嚴(yán)守規(guī)矩，不能亂開藥、亂檢查。醫(yī)保局也得加強(qiáng)監(jiān)管，定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題的得嚴(yán)懲不貸。咱們老百姓也得提高警惕，不要為了小便宜去做那些違規(guī)的事兒，比如讓家人幫自己開藥、住院，或者拿空病歷騙保。其實(shí)，最關(guān)鍵的還是得加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓大家都明白醫(yī)保是為了誰服務(wù)的，不能把它當(dāng)成免費(fèi)午餐。四、案例分析題（本部分共2道題，每題10分，共20分。請(qǐng)根據(jù)案例，分析并回答問題。）1.案例描述：患者張某，女，65歲，因高血壓在本地醫(yī)院就診，醫(yī)生開具了降壓藥和檢查項(xiàng)目。張某在醫(yī)院辦理了醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，但醫(yī)保局審核后，發(fā)現(xiàn)其報(bào)銷的檢查項(xiàng)目中有一項(xiàng)是違規(guī)的，不予報(bào)銷。問題：（1）分析張某的哪些行為可能存在違規(guī)？我看啊，這張某的情況，首先得看那違規(guī)的檢查項(xiàng)目是啥。要是那檢查項(xiàng)目跟她的高血壓沒啥關(guān)系，或者不是必須的，那這就很可能是違規(guī)了。醫(yī)保報(bào)的是合理必要的醫(yī)療費(fèi)用，如果開了些不必要的檢查，那肯定是不行的。其次，還得看張某有沒有提供虛假的病情證明，或者讓醫(yī)生開了不符合規(guī)定的項(xiàng)目。這些都可能構(gòu)成違規(guī)。（2）醫(yī)保局不予報(bào)銷的原因是什么？醫(yī)保局不報(bào)銷，原因其實(shí)很簡單，就是那檢查項(xiàng)目不符合醫(yī)保政策的規(guī)定。醫(yī)保有嚴(yán)格的報(bào)銷范圍，不是啥檢查都能報(bào)的。如果那檢查項(xiàng)目不在醫(yī)保目錄里，或者不是治療高血壓必須的，醫(yī)保局就有理由不予報(bào)銷。這也是為了防止有人利用醫(yī)保政策占小便宜，浪費(fèi)醫(yī)?；?。（3）如何避免類似情況的發(fā)生？要避免這種事兒，我覺得首先得加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓老百姓都明白醫(yī)保是怎么規(guī)定的，哪些能報(bào)哪些不能報(bào)。其次，醫(yī)院和醫(yī)生也得負(fù)起責(zé)任，不能為了賺錢就亂開藥、亂檢查。最好能建立個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)保局能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。咱們老百姓也得提高警惕，生病了得去正規(guī)醫(yī)院看，不要為了省點(diǎn)錢就做違規(guī)的事兒。2.案例描述：患者李某，男，40歲，因工作需要經(jīng)常出差，每次出差前都會(huì)在老家醫(yī)院進(jìn)行一次全面的健康檢查，并開具了各種檢查報(bào)告。李某每次出差回來后，都會(huì)拿著這些檢查報(bào)告和費(fèi)用單據(jù)去當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報(bào)銷。經(jīng)過一段時(shí)間的報(bào)銷后，醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)李某的報(bào)銷頻率過高，且每次報(bào)銷的金額都比較大，懷疑其存在騙保行為。問題：（1）分析李某可能存在的騙保行為。李某這行為，我覺得挺可疑的。首先，他每次出差前都在老家醫(yī)院做全面檢查，這本身就有點(diǎn)不合常理。正常情況下，出差前頂多就是看看感冒啥的，哪有做全套檢查的。其次，他每次報(bào)銷的金額都比較大，這說明他的檢查項(xiàng)目可能比較多，甚至有些是不必要的。再說了，他報(bào)銷的頻率太高了，這明顯不符合正常人的就醫(yī)規(guī)律。綜合來看，李某很可能是在利用醫(yī)保政策騙保，讓老家醫(yī)院通過開具不必要的檢查來騙取醫(yī)保基金。（2）醫(yī)保局應(yīng)如何處理此事？面對(duì)李某這種情況，醫(yī)保局首先得跟他談話，了解他每次都做全套檢查的原因。如果李某的解釋說不通，或者醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)他有其他違規(guī)行為，那就得嚴(yán)肅處理?？赡艿靡笏嘶仳_取的醫(yī)?；穑踔量赡芤P款。同時(shí)，醫(yī)保局也得加強(qiáng)對(duì)這種高頻報(bào)銷人員的監(jiān)管，定期抽查他們的就醫(yī)記錄和費(fèi)用單據(jù)，防止有人利用這種方式騙保。（3）如何加強(qiáng)對(duì)類似騙保行為的監(jiān)管？要加強(qiáng)對(duì)這種騙保行為的監(jiān)管，我覺得得從幾個(gè)方面入手。首先，醫(yī)保局得建立個(gè)數(shù)據(jù)庫，記錄每個(gè)人的就醫(yī)情況和報(bào)銷記錄，這樣就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。其次，可以利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出那些可疑的報(bào)銷行為。另外，還得加強(qiáng)與醫(yī)院和醫(yī)生的溝通，讓他們提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑情況及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)告。最后，也得加大對(duì)騙保行為的處罰力度，讓那些想騙保的人付出代價(jià)，這樣才能有效遏制騙保行為。五、論述題（本部分共1道題，共20分。請(qǐng)根據(jù)題意，結(jié)合自身理解，詳細(xì)論述問題。）結(jié)合實(shí)際案例，談?wù)勅绾斡行ёR(shí)別和防范醫(yī)保欺詐行為。哎，說到醫(yī)保欺詐這事兒，真是讓人頭疼。這玩意兒不僅損害了醫(yī)保基金，也影響了咱們老百姓的利益。要想有效識(shí)別和防范醫(yī)保欺詐，我覺得得從幾個(gè)方面入手。首先，得加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和普及?，F(xiàn)在很多老百姓對(duì)醫(yī)保政策了解不深，有些人甚至不知道哪些能報(bào)哪些不能報(bào)，這就容易被一些不法分子利用。所以，得通過各種渠道，比如電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄啥的，好好宣傳醫(yī)保政策，讓大家都明白醫(yī)保是為了誰服務(wù)的，不能把它當(dāng)成免費(fèi)午餐。比如說，可以在社區(qū)舉辦醫(yī)保政策講座，或者制作一些通俗易懂的宣傳冊(cè)，發(fā)給居民。其次，醫(yī)院和醫(yī)生得嚴(yán)守規(guī)矩，這是防范醫(yī)保欺詐的關(guān)鍵。醫(yī)生是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，他們的一言一行都關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?。所以，得加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管，讓他們不能亂開藥、亂檢查?？梢远ㄆ趯?duì)醫(yī)院進(jìn)行抽查，看看他們的收費(fèi)是否合理，有沒有違規(guī)行為。對(duì)那些違規(guī)的醫(yī)生，得進(jìn)行嚴(yán)肅處理，甚至得取消他們的醫(yī)保定點(diǎn)資格。比如說，我聽說有些地方就建立了醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，對(duì)醫(yī)生的用藥行為進(jìn)行監(jiān)控，這挺好的。第三，可以利用科技手段，提高識(shí)別醫(yī)保欺詐的效率?，F(xiàn)在科技發(fā)展這么快，可以利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出那些可疑的報(bào)銷行為。比如說，可以通過分析患者的就醫(yī)規(guī)律、用藥情況、費(fèi)用金額等數(shù)據(jù)，找出那些不符合常理的報(bào)銷行為。比如說，我聽說有些地方就利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，識(shí)別出了很多涉嫌騙保的案例，這真是挺厲害的。第四，還得加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，防止有人挪用、貪污醫(yī)?；?。醫(yī)保基金是咱們老百姓的救命錢，得好好保護(hù)?？梢约訌?qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬膶徲?jì)，定期檢查醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，確保每一分錢都用在刀刃上。對(duì)那些挪用、貪污醫(yī)?；鸬男袨?，得依法嚴(yán)懲，絕不姑息。最后，還得鼓勵(lì)大家共同監(jiān)督，形成全社會(huì)防范醫(yī)保欺詐的氛圍。咱們老百姓也得提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)保欺詐行為，要及時(shí)向醫(yī)保局舉報(bào)?？梢栽O(shè)立舉報(bào)電話、舉報(bào)郵箱啥的，方便大家舉報(bào)。對(duì)那些舉報(bào)屬實(shí)的，還得給予獎(jiǎng)勵(lì)。比如說，我聽說有些地方就設(shè)立了醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，這真是挺好的。本次試卷答案如下一、選擇題答案及解析1.答案：C解析：欺詐騙保是指通過偽造醫(yī)療文書、虛假診療、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A是正常就醫(yī)行為；選項(xiàng)B是醫(yī)院客觀條件限制；選項(xiàng)C醫(yī)生開具不符合病情的檢查項(xiàng)目，屬于典型的過度醫(yī)療和欺詐騙保行為；選項(xiàng)D是個(gè)人就醫(yī)選擇問題。本題考查對(duì)欺詐騙保行為具體表現(xiàn)的認(rèn)知。2.答案：D解析：起付線是指醫(yī)保報(bào)銷的起始標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)?；痖_始承擔(dān)部分費(fèi)用的最低門檻。門診費(fèi)用、床位費(fèi)、處方藥費(fèi)用都屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，需要考慮起付線問題；而醫(yī)?？ㄓ囝~是個(gè)人賬戶金額，與起付線設(shè)定無關(guān)。本題考查對(duì)醫(yī)保起付線概念的理解。3.答案：C解析：慢性病門診特殊待遇是為患有慢性疾病且病情穩(wěn)定的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。申請(qǐng)條件是患者需被診斷為慢性病且符合醫(yī)保目錄規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)A、B、D均不符合慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)慢性病門診特殊待遇申請(qǐng)條件的掌握。4.答案：B解析：住院報(bào)銷范疇包括因疾病需要住院治療的費(fèi)用，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等。選項(xiàng)A、C、D均屬于住院報(bào)銷范疇；而醫(yī)院因設(shè)備故障無法提供服務(wù)，屬于醫(yī)院自身問題，相關(guān)費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)住院報(bào)銷范圍的理解。5.答案：C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)?；鹉軌虬匆?guī)定進(jìn)行結(jié)算的服務(wù)。申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足因病情需要、參保地規(guī)定等條件。選項(xiàng)A、B、D均不符合異地就醫(yī)結(jié)算的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算條件的掌握。6.答案：D解析：門診特殊病報(bào)銷是為患有特殊疾病且病情需要長期治療的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。選項(xiàng)A、B、C均屬于門診特殊病報(bào)銷范疇；而個(gè)人原因未按規(guī)定用藥不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)門診特殊病報(bào)銷范圍的理解。7.答案：C解析：過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員超出患者實(shí)際醫(yī)療需求，為獲取不當(dāng)利益而進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)。選項(xiàng)C屬于過度醫(yī)療行為；選項(xiàng)A、B屬于正常醫(yī)療行為；選項(xiàng)D是個(gè)人就醫(yī)選擇問題。本題考查對(duì)過度醫(yī)療行為具體表現(xiàn)的認(rèn)知。8.答案：B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇包括醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費(fèi)用和部分門診費(fèi)用。選項(xiàng)A、C、D均屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇；而醫(yī)院因設(shè)備故障無法提供服務(wù)，屬于醫(yī)院自身問題，相關(guān)費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的理解。9.答案：C解析：門診慢性病特殊待遇是為患有慢性疾病且病情穩(wěn)定的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。申請(qǐng)條件是患者需被診斷為慢性病且符合醫(yī)保目錄規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)A、B、D均不符合門診慢性病特殊待遇的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)門診慢性病特殊待遇申請(qǐng)條件的掌握。10.答案：B解析：住院費(fèi)用報(bào)銷包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、C、D均屬于住院費(fèi)用報(bào)銷范疇；而醫(yī)院因設(shè)備故障無法提供服務(wù)，屬于醫(yī)院自身問題，相關(guān)費(fèi)用不屬于住院費(fèi)用報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)住院費(fèi)用報(bào)銷范圍的理解。11.答案：C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)?；鹉軌虬匆?guī)定進(jìn)行結(jié)算的服務(wù)。申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足因病情需要、參保地規(guī)定等條件。選項(xiàng)A、B、D均不符合異地就醫(yī)結(jié)算的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算條件的掌握。12.答案：D解析：門診特殊病報(bào)銷是為患有特殊疾病且病情需要長期治療的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。選項(xiàng)A、B、C均屬于門診特殊病報(bào)銷范疇；而個(gè)人原因未按規(guī)定用藥不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)門診特殊病報(bào)銷范圍的理解。13.答案：C解析：欺詐騙保是指通過偽造醫(yī)療文書、虛假診療、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A是正常就醫(yī)行為；選項(xiàng)B是醫(yī)院客觀條件限制；選項(xiàng)C醫(yī)生開具不符合病情的檢查項(xiàng)目，屬于典型的過度醫(yī)療和欺詐騙保行為；選項(xiàng)D是個(gè)人就醫(yī)選擇問題。本題考查對(duì)欺詐騙保行為具體表現(xiàn)的認(rèn)知。14.答案：D解析：起付線是指醫(yī)保報(bào)銷的起始標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)?；痖_始承擔(dān)部分費(fèi)用的最低門檻。門診費(fèi)用、床位費(fèi)、處方藥費(fèi)用都屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，需要考慮起付線問題；而醫(yī)?？ㄓ囝~是個(gè)人賬戶金額，與起付線設(shè)定無關(guān)。本題考查對(duì)醫(yī)保起付線概念的理解。15.答案：C解析：慢性病門診特殊待遇是為患有慢性疾病且病情穩(wěn)定的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。申請(qǐng)條件是患者需被診斷為慢性病且符合醫(yī)保目錄規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。選項(xiàng)A、B、D均不符合慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)慢性病門診特殊待遇申請(qǐng)條件的掌握。16.答案：B解析：住院報(bào)銷范疇包括因疾病需要住院治療的費(fèi)用，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等。選項(xiàng)A、C、D均屬于住院報(bào)銷范疇；而醫(yī)院因設(shè)備故障無法提供服務(wù)，屬于醫(yī)院自身問題，相關(guān)費(fèi)用不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)住院報(bào)銷范圍的理解。17.答案：C解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)?；鹉軌虬匆?guī)定進(jìn)行結(jié)算的服務(wù)。申請(qǐng)異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足因病情需要、參保地規(guī)定等條件。選項(xiàng)A、B、D均不符合異地就醫(yī)結(jié)算的申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算條件的掌握。18.答案：D解析：門診特殊病報(bào)銷是為患有特殊疾病且病情需要長期治療的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。選項(xiàng)A、B、C均屬于門診特殊病報(bào)銷范疇；而個(gè)人原因未按規(guī)定用藥不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇。本題考查對(duì)門診特殊病報(bào)銷范圍的理解。19.答案：C解析：欺詐騙保是指通過偽造醫(yī)療文書、虛假診療、串換藥品或診療項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A是正常就醫(yī)行為；選項(xiàng)B是醫(yī)院客觀條件限制；選項(xiàng)C醫(yī)生開具不符合病情的檢查項(xiàng)目，屬于典型的過度醫(yī)療和欺詐騙保行為；選項(xiàng)D是個(gè)人就醫(yī)選擇問題。本題考查對(duì)欺詐騙保行為具體表現(xiàn)的認(rèn)知。20.答案：D解析：起付線是指醫(yī)保報(bào)銷的起始標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)?；痖_始承擔(dān)部分費(fèi)用的最低門檻。門診費(fèi)用、床位費(fèi)、處方藥費(fèi)用都屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，需要考慮起付線問題；而醫(yī)?？ㄓ囝~是個(gè)人賬戶金額，與起付線設(shè)定無關(guān)。本題考查對(duì)醫(yī)保起付線概念的理解。二、判斷題答案及解析1.答案：×解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非所有住院費(fèi)用都能100%報(bào)銷，一般都有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制。住院費(fèi)用報(bào)銷還與診療項(xiàng)目、藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)有關(guān)。本題考查對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和比例的理解。2.答案：×解析：門診特殊病費(fèi)用并非全額報(bào)銷，一般也有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制。門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷還與診療項(xiàng)目、藥品是否在醫(yī)保目錄內(nèi)有關(guān)。本題考查對(duì)門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷比例的理解。3.答案：√解析：異地就醫(yī)結(jié)算需要患者先在參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后才能在異地就醫(yī)并結(jié)算。未經(jīng)備案的異地就醫(yī)費(fèi)用一般需要個(gè)人全額墊付。本題考查對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算流程的理解。4.答案：√解析：慢性病門診特殊待遇需要患者定期復(fù)診，由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整用藥方案，并開具相關(guān)證明，才能享受門診特殊病待遇。本題考查對(duì)慢性病門診特殊待遇申請(qǐng)流程的理解。5.答案：√解析：醫(yī)保政策規(guī)定，所有欺詐騙保行為都會(huì)被嚴(yán)厲處罰，包括罰款、暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。本題考查對(duì)醫(yī)保欺詐處罰規(guī)定的掌握。6.答案：√解析：起付線以下的部分由患者自行承擔(dān)，醫(yī)?；鸩怀袚?dān)這部分費(fèi)用。起付線以上、封頂線以下的費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報(bào)銷。本題考查對(duì)醫(yī)保起付線概念的理解。7.答案：√解析：異地就醫(yī)結(jié)算需要患者提前在參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后才能在異地就醫(yī)并結(jié)算。未提前備案的異地就醫(yī)費(fèi)用一般需要個(gè)人全額墊付。本題考查對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算備案流程的理解。8.答案：√解析：門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷并非全額報(bào)銷，一般也有起付線、報(bào)銷比例、封頂線等限制，且部分藥品和診療項(xiàng)目可能需要患者自付。本題考查對(duì)門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷比例的理解。9.答案：×解析：并非所有慢性病患者都能申請(qǐng)門診慢性病特殊待遇，需要符合醫(yī)保目錄規(guī)定的慢性病標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)申請(qǐng)條件。有些慢性病患者可能因病情較輕或其他原因不符合申請(qǐng)條件。本題考查對(duì)門診慢性病特殊待遇申請(qǐng)條件的掌握。10.答案：√解析：住院費(fèi)用報(bào)銷需要患者提供住院病歷、費(fèi)用單據(jù)、診斷證明等相關(guān)材料，供醫(yī)保部門審核報(bào)銷。醫(yī)保部門需要核實(shí)患者就醫(yī)的真實(shí)性和費(fèi)用的合理性。本題考查對(duì)住院費(fèi)用報(bào)銷流程的理解。三、簡答題答案及解析1.答案：起付線的作用是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，防止濫用醫(yī)療服務(wù)。起付線設(shè)定了一個(gè)最低的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，可以防止有些人小病小痛就去占醫(yī)保便宜，又能確保那些真正需要醫(yī)療服務(wù)的人得到幫助。起付線的意義在于體現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也是對(duì)大家理性使用醫(yī)療資源的一種引導(dǎo)。解析：起付線是醫(yī)保政策中的一道門檻，它設(shè)定了一個(gè)最低的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。比如，患者去看病花了100塊錢，如果起付線是80塊，那么醫(yī)保就能幫你報(bào)銷剩下的20塊，但你自己得先掏80塊。這樣既能防止有人小病小痛就去占醫(yī)保便宜，又能確保那些真正需要醫(yī)療服務(wù)的人得到幫助。起付線的設(shè)計(jì)，其實(shí)體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也是對(duì)大家理性使用醫(yī)療資源的一種引導(dǎo)。2.答案：異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足以下條件：首先，患者需要在參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后才能在異地就醫(yī)并結(jié)算。備案方式有線上備案和線下備案，具體方式可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。其次，就醫(yī)的醫(yī)院必須是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。不是所有醫(yī)院都能結(jié)算，得是那些符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，患者就醫(yī)需要提供真實(shí)的就醫(yī)需求，不能是瞎跑的。比如，因工作調(diào)動(dòng)、長期在外地居住等合理原因需要在異地就醫(yī)，才能辦理異地就醫(yī)結(jié)算。最后，異地就醫(yī)結(jié)算的范圍和報(bào)銷比例可能與本地就醫(yī)有所不同，具體需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定。解析：異地就醫(yī)結(jié)算是指參保人員在參保地以外的地區(qū)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)?；鹉軌虬匆?guī)定進(jìn)行結(jié)算的服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，首先得在參保地醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后才能在異地就醫(yī)并結(jié)算。備案方式有線上備案和線下備案，具體方式可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局。其次，就醫(yī)的醫(yī)院必須是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠?qū)崿F(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算。不是所有醫(yī)院都能結(jié)算，得是那些符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，患者就醫(yī)需要提供真實(shí)的就醫(yī)需求，不能是瞎跑的。比如，因工作調(diào)動(dòng)、長期在外地居住等合理原因需要在異地就醫(yī)，才能辦理異地就醫(yī)結(jié)算。最后，異地就醫(yī)結(jié)算的范圍和報(bào)銷比例可能與本地就醫(yī)有所不同，具體需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定。3.答案：慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)流程如下：首先，患者需要到定點(diǎn)醫(yī)院掛相關(guān)科室的號(hào)，讓醫(yī)生進(jìn)行診斷，并開具相關(guān)證明。醫(yī)生需在病歷上寫明患者的病情和用藥情況，并開具病情證明。其次，患者拿著這些材料去醫(yī)保局或者醫(yī)院醫(yī)保辦辦理申請(qǐng)手續(xù)。醫(yī)保局會(huì)對(duì)患者的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，確認(rèn)患者是否符合慢性病門診特殊待遇的申請(qǐng)條件。最后，如果患者的申請(qǐng)材料符合要求，醫(yī)保局就會(huì)審核通過，患者就可以享受門診特殊病待遇了。整個(gè)申請(qǐng)過程雖然有點(diǎn)繁瑣，但為了能按時(shí)用藥，這都得辦。解析：慢性病門診特殊待遇是為患有慢性疾病且病情穩(wěn)定的患者提供的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策。申請(qǐng)慢性病門診特殊待遇，首先得去定點(diǎn)醫(yī)院掛相關(guān)科室的號(hào)，讓醫(yī)生給你診斷并開相關(guān)證明。然后，拿著這些材料去醫(yī)保局或者醫(yī)院醫(yī)保辦辦理申請(qǐng)手續(xù)。醫(yī)生得在病歷上寫明你的病情和用藥情況，有時(shí)候還得開個(gè)病情證明。醫(yī)保局審核通過后，你就可以享受門診特殊病待遇了。整個(gè)過程雖然有點(diǎn)繁瑣，但為了能按時(shí)用藥，這都得辦。4.答案：基本醫(yī)療保險(xiǎn)并非啥都報(bào)的。一般來說，像一些自費(fèi)藥品、高端檢查項(xiàng)目、營養(yǎng)品啥的，醫(yī)保是不管的。還有，像一些非治療性的費(fèi)用，比如美容、減肥、健康體檢（除非是住院檢查的一部分）這些，也都不在報(bào)銷范圍內(nèi)。此外，一些特殊的治療方式，比如中醫(yī)的某些貴重藥材、一些特殊的理療項(xiàng)目，如果醫(yī)保目錄里沒寫，那也就不能報(bào)銷了。醫(yī)保主要是保大家的基本醫(yī)療需求，這些超出范圍的就得自己掏腰包了。解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求而設(shè)立的，但并不是所有醫(yī)療費(fèi)用都能報(bào)銷。一般來說，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費(fèi)用和部分門診費(fèi)用可以報(bào)銷，但有一些費(fèi)用是不在報(bào)銷范圍內(nèi)的。比如，一些自費(fèi)藥品、高端檢查項(xiàng)目、營養(yǎng)品等，醫(yī)保是不管的。還有，像一些非治療性的費(fèi)用，比如美容、減肥、健康體檢（除非是住院檢查的一部分）這些，也都不在報(bào)銷范圍內(nèi)。此外，一些特殊的治療方式，比如中醫(yī)的某些貴重藥材、一些特殊的理療項(xiàng)目，如果醫(yī)保目錄里沒寫，那也就不能報(bào)銷了。醫(yī)保主要是保大家的基本醫(yī)療需求，這些超出范圍的就得自己掏腰包了。5.答案：防范欺詐騙保，這事兒得靠大家共同監(jiān)督。首先，醫(yī)院和醫(yī)生得嚴(yán)守規(guī)矩，不能亂開藥、亂檢查。醫(yī)保局也得加強(qiáng)監(jiān)管，定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題的得嚴(yán)懲不貸。咱們老百姓也得提高警惕，不要為了小便宜去做那些違規(guī)的事兒，比如讓家人幫自己開藥、住院，或者拿空病歷騙保。其實(shí)，最關(guān)鍵的還是得加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓大家都明白醫(yī)保是為了誰服務(wù)的，不能把它當(dāng)成免費(fèi)午餐。解析：防范醫(yī)保欺詐，需要從多個(gè)方面入手。首先，醫(yī)院和醫(yī)生得嚴(yán)守規(guī)矩，不能亂開藥、亂檢查。醫(yī)保局也得加強(qiáng)監(jiān)管，定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題的得嚴(yán)懲不貸。咱們老百姓也得提高警惕，不要為了小便宜去做那些違規(guī)的事兒，比如讓家人幫自己開藥、住院，或者拿空病歷騙保。其實(shí)，最關(guān)鍵的還是得加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓大家都明白醫(yī)保是為了誰服務(wù)的，不能把它當(dāng)成免費(fèi)午餐。只有大家共同努力，才能有效遏制醫(yī)保欺詐行為，保護(hù)醫(yī)保基金的安全。四、案例分析題答案及解析1.案例分析：（1）張某可能存在的違規(guī)行為是：醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目。醫(yī)保報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須是與患者病情相關(guān)的合理檢查，如果張某的檢查項(xiàng)目與她的高血壓病情無關(guān)，或者不是必須的，那就屬于違規(guī)行為。（2）醫(yī)保局不予報(bào)銷的原因是：檢查項(xiàng)目不符合醫(yī)保政策的規(guī)定。醫(yī)保有嚴(yán)格的報(bào)銷范圍，不是啥檢查都能報(bào)的。如果那檢查項(xiàng)目不在醫(yī)保目錄里，或者不是治療高血壓必須的，醫(yī)保局就有理由不予報(bào)銷。這也是為了防止有人利用醫(yī)保政策占小便宜，浪費(fèi)醫(yī)?；?。（3）避免類似情況的發(fā)生，可以采取以下措施：加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓老百姓都明白醫(yī)保是怎么規(guī)定的，哪些能報(bào)哪些不能報(bào)；醫(yī)院和醫(yī)生也得負(fù)起責(zé)任，不能為了賺錢就亂開藥、亂檢查；最好能建立個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)保局能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理；咱們老百姓也得提高警惕，生病了得去正規(guī)醫(yī)院看，不要為了省點(diǎn)錢就做違規(guī)的事兒。解析：張某的案例中，醫(yī)生為患者開具了不符合病情的檢查項(xiàng)目，屬于典型的過度醫(yī)療和欺詐騙保行為。醫(yī)保局不予報(bào)銷的原因是那檢查項(xiàng)目不符合醫(yī)保政策的規(guī)定。要避免類似情況的發(fā)生，需要加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳，讓老百姓都明白醫(yī)保是怎么規(guī)定的；醫(yī)院和醫(yī)生也得負(fù)起責(zé)任，不能為了賺錢就亂開藥、亂檢查；最好能建立個(gè)有效的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)保局能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理；咱們老百姓也得提高警惕，生病了得去正規(guī)醫(yī)院看，不要為了省點(diǎn)錢就做違規(guī)的事兒。2.案例分析：（1）李某可能存在的騙保行為是：利用醫(yī)保政策，讓老家醫(yī)院通過開具不必要的檢查來騙取醫(yī)?；?。李某每次出差前都在老家醫(yī)院做全套檢查，且報(bào)銷的金額都比較大，這明顯不符合正常人的就醫(yī)規(guī)律，很可能是在利用醫(yī)保政策騙保。（2）醫(yī)保局應(yīng)如何處理此事：首先得跟他談話，了解他每次都做全套檢查的原因。如果李某的解釋說不通，或者醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)他有其他違規(guī)行為，那就得嚴(yán)肅處理?？赡艿靡笏嘶仳_取的醫(yī)?；?，甚至可能要罰款。同時(shí)，醫(yī)保局也得加強(qiáng)對(duì)這種高頻報(bào)銷人員的監(jiān)管，定期抽查他們的就醫(yī)記錄和費(fèi)用單據(jù)，防止有人利用這種方式騙保。（3）如何加強(qiáng)對(duì)類似騙保行為的監(jiān)管：可以從幾個(gè)方面入手：醫(yī)保局得建立個(gè)數(shù)據(jù)庫，記錄每個(gè)人的就醫(yī)情況和報(bào)銷記錄，這樣就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況；可以利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出那些可疑的報(bào)銷行為；還得加強(qiáng)與醫(yī)院和醫(yī)生的溝通，讓他們提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑情況及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)告；最后，還得加大對(duì)騙保行為的處罰力度，讓那些想騙保的人付出代價(jià)，這樣才能有效遏制騙保行為。解析：李某的案例中，他每次出差前都在老家醫(yī)院做全套檢查，且報(bào)銷的金額都比較大，這明顯不符合正常人的就醫(yī)規(guī)律，很可能是在利用醫(yī)保政策騙保。醫(yī)保局應(yīng)首先跟他談話，了解他每次都做全套檢查的原因。如果李某的解釋說不通，或者醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)他有其他違規(guī)