基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理工作計(jì)劃為積極響應(yīng)國家關(guān)于加強(qiáng)慢性病防治工作的號(hào)召，切實(shí)提升轄區(qū)內(nèi)居民健康水平，結(jié)合本基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力與轄區(qū)慢病流行特點(diǎn)，特制定本年度慢病管理工作計(jì)劃。本計(jì)劃旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理措施，有效控制慢性病發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，構(gòu)建和諧健康的社區(qū)環(huán)境。一、指導(dǎo)思想以“健康中國”戰(zhàn)略為指引，堅(jiān)持“以人民健康為中心”的服務(wù)理念，將慢病管理工作作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心任務(wù)之一。立足基層，面向社區(qū)，以高血壓、糖尿病等常見慢性病為重點(diǎn)，推行“預(yù)防為主、防治結(jié)合、醫(yī)防融合”的工作模式。通過早期篩查、規(guī)范診療、持續(xù)隨訪、健康促進(jìn)等綜合干預(yù)手段，形成覆蓋全人群、全生命周期的慢病健康管理服務(wù)體系，努力實(shí)現(xiàn)慢病管理的精細(xì)化、個(gè)性化與長效化。二、工作目標(biāo)1.管理覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大：逐步提高轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病患者的規(guī)范管理率和控制率，力爭將符合條件的慢病患者全部納入管理范圍。2.管理質(zhì)量穩(wěn)步提升：優(yōu)化慢病患者健康檔案質(zhì)量，確保檔案信息的真實(shí)性、完整性和動(dòng)態(tài)更新。規(guī)范診療流程，提升用藥合理性與依從性。3.患者健康素養(yǎng)顯著增強(qiáng)：通過針對性的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，提高慢病患者對疾病的認(rèn)知水平、自我管理能力及治療依從性。4.服務(wù)能力全面加強(qiáng)：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)，提升慢病篩查、診斷、治療及隨訪管理的專業(yè)技能。完善慢病管理所需的設(shè)施設(shè)備與信息支持系統(tǒng)。5.醫(yī)防協(xié)同更加緊密：積極與上級(jí)醫(yī)院、疾控中心及社區(qū)其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、信息互通、資源共享的慢病防治網(wǎng)絡(luò)。三、主要任務(wù)與措施（一）夯實(shí)慢病健康檔案基礎(chǔ)1.檔案規(guī)范化建設(shè)：對現(xiàn)有慢病患者健康檔案進(jìn)行梳理與完善，確保基本信息、病史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥情況、隨訪記錄等要素齊全、準(zhǔn)確。新納入管理的患者，嚴(yán)格按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案。2.動(dòng)態(tài)管理與更新：建立健全健康檔案動(dòng)態(tài)更新機(jī)制，將患者每次就診、隨訪、體檢等信息及時(shí)錄入，確保檔案數(shù)據(jù)的時(shí)效性與連續(xù)性，真正發(fā)揮健康檔案在慢病管理中的基礎(chǔ)性作用。（二）強(qiáng)化高危人群篩查與早期干預(yù)1.廣泛開展機(jī)會(huì)性篩查：在日常門診診療、健康體檢、預(yù)防接種等服務(wù)過程中，對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上人群實(shí)行首診測血壓制度，并積極開展血糖檢測，及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群和患者。2.針對性健康體檢：結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，組織對65歲及以上老年人、高血壓糖尿病患者等重點(diǎn)人群進(jìn)行年度健康體檢，內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)項(xiàng)目，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評估。3.高危人群健康管理：對篩查出的高危人群，建立專門管理臺(tái)賬，定期進(jìn)行健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)，如合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等，并鼓勵(lì)其定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生。（三）規(guī)范慢病患者診療與隨訪管理1.制定個(gè)體化治療方案：對確診的慢病患者，由接診醫(yī)師根據(jù)最新臨床指南及患者個(gè)體情況，制定科學(xué)合理的治療方案，優(yōu)先選擇安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜的藥物，并向患者詳細(xì)解釋用藥方法及注意事項(xiàng)。2.落實(shí)分級(jí)隨訪制度：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、控制情況及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)行分級(jí)、分類隨訪管理。明確隨訪頻次、內(nèi)容及干預(yù)措施，通過門診隨訪、電話隨訪、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種形式，確保隨訪的及時(shí)性與有效性。隨訪內(nèi)容重點(diǎn)包括癥狀監(jiān)測、生活方式評估與指導(dǎo)、用藥依從性核查、血壓血糖等指標(biāo)監(jiān)測、并發(fā)癥篩查等。3.加強(qiáng)用藥指導(dǎo)與管理：積極推廣國家基本藥物制度，引導(dǎo)患者規(guī)范用藥。開展用藥咨詢服務(wù)，幫助患者了解藥物療效與不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性。對血壓血糖控制不佳或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，及時(shí)調(diào)整治療方案或轉(zhuǎn)診。（四）深化健康教育與健康促進(jìn)1.多元化健康教育形式：結(jié)合“全國高血壓日”、“世界糖尿病日”等重要健康主題日，開展主題宣傳活動(dòng)。利用健康講座、宣傳欄、宣傳折頁、微信群、短視頻等多種形式，普及慢病防治知識(shí)。2.針對性健康知識(shí)普及：針對不同病種（如高血壓、糖尿?。⒉煌挲g段、不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的人群，提供個(gè)性化的健康知識(shí)，內(nèi)容包括疾病的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法、自我管理技巧（如血壓血糖監(jiān)測、合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、情緒調(diào)節(jié)）等。3.推廣健康生活方式：積極倡導(dǎo)“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）等健康生活方式，引導(dǎo)居民養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，從源頭上預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生發(fā)展。（五）提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力與專業(yè)素養(yǎng)1.加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加慢病診療規(guī)范、用藥指南、健康管理、溝通技巧等方面的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加學(xué)術(shù)交流，不斷更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升專業(yè)服務(wù)能力。2.發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作用：強(qiáng)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，明確家庭醫(yī)生在慢病管理中的核心職責(zé)，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，發(fā)揮護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生（或社區(qū)醫(yī)生助理）在慢病隨訪、健康教育、信息收集等方面的積極作用。（六）推進(jìn)醫(yī)防融合與信息共享1.加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作：建立與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為病情復(fù)雜、控制不佳的慢病患者提供便捷的轉(zhuǎn)診通道；同時(shí)，積極承接上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病情穩(wěn)定的慢病患者，做好后續(xù)康復(fù)和長期管理工作。2.信息系統(tǒng)支撐：充分利用現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢病患者信息的互聯(lián)互通與共享利用，提高管理效率和決策科學(xué)性。探索利用移動(dòng)醫(yī)療、智能設(shè)備等輔助手段，提升慢病管理的智能化水平。四、保障措施1.組織保障：成立由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人牽頭的慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各相關(guān)科室和人員的職責(zé)分工，定期召開工作例會(huì)，研究解決工作中存在的問題，確保各項(xiàng)任務(wù)落到實(shí)處。2.經(jīng)費(fèi)保障：合理安排慢病管理工作經(jīng)費(fèi)，保障體檢設(shè)備、藥品供應(yīng)、宣傳材料、人員培訓(xùn)等方面的支出需求，為慢病管理工作的順利開展提供必要的物質(zhì)支持。3.信息系統(tǒng)保障：維護(hù)好現(xiàn)有電子健康檔案系統(tǒng)和慢病管理信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全。鼓勵(lì)利用信息化手段優(yōu)化工作流程，提高工作效率。4.考核評估：建立健全慢病管理工作考核評估機(jī)制，將慢病管理的各項(xiàng)指標(biāo)（如規(guī)范管理率、控制率、患者滿意度等）納入科室和相關(guān)人員的績效考核范圍，定期進(jìn)行檢查、督導(dǎo)和評估，對工作成效顯著的給予表揚(yáng)和激勵(lì)，對存在問題的及時(shí)督促整改。五、實(shí)施步驟1.準(zhǔn)備啟動(dòng)階段（1-2月）：成立工作小組，制定詳細(xì)實(shí)施方案，組織人員培訓(xùn)，梳理現(xiàn)有慢病患者信息，完善相關(guān)制度和流程。2.全面實(shí)施階段（3-10月）：按照工作計(jì)劃，全面開展慢病篩查、建檔、隨訪管理、健康教育等各項(xiàng)工作，定期進(jìn)行過程督導(dǎo)和數(shù)據(jù)匯總分