面癱中醫(yī)病歷病程記錄模板范文大全患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]住院號(hào)：[住院號(hào)][具體日期首次病程記錄]今日接診該患者，患者因“左側(cè)面部肌肉活動(dòng)障礙[X]天”入院?，F(xiàn)病史：患者于[具體日期]無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)面部不適，未予重視，后逐漸出現(xiàn)左側(cè)眼瞼閉合不全，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，漱口漏水等癥狀?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神可，睡眠欠佳，飲食正常，二便調(diào)。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)外地久居史，無(wú)疫水接觸史，吸煙[X]年，約[X]支/日，偶爾飲酒。家族史：家族中無(wú)類似疾病患者。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)額紋變淺，眼裂增寬，眼瞼閉合不全，Bell征陽(yáng)性，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，鼓腮漏氣，示齒時(shí)左側(cè)面肌活動(dòng)差。伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等未見明顯異常。頭顱CT未見顱內(nèi)器質(zhì)性病變。中醫(yī)診斷：口僻證型：風(fēng)痰阻絡(luò)證辨證依據(jù)：患者突發(fā)左側(cè)面部肌肉活動(dòng)障礙，結(jié)合舌淡紅，苔白膩，脈弦滑，符合風(fēng)痰阻絡(luò)之象。風(fēng)邪侵襲面部經(jīng)絡(luò)，與痰邪相搏，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，故見面部肌肉活動(dòng)障礙。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診斷依據(jù)：患者急性起病，左側(cè)面部肌肉活動(dòng)障礙，有典型的周圍性面癱表現(xiàn)，頭顱CT排除顱內(nèi)病變，故考慮特發(fā)性面神經(jīng)麻痹。診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)檢查，如面神經(jīng)肌電圖等，以評(píng)估面神經(jīng)損傷程度。2.中醫(yī)治療：-中藥以祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙為法，方選牽正散加減。具體藥物如下：白附子[X]g，僵蠶[X]g，全蝎[X]g，防風(fēng)[X]g，白芷[X]g，天麻[X]g，羌活[X]g，葛根[X]g，甘草[X]g。每日一劑，水煎分兩次服。-針刺治療：選取陽(yáng)白、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、迎香、地倉(cāng)、頰車、合谷等穴位，采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘，每日一次。-艾灸：選取患側(cè)面部穴位，如陽(yáng)白、地倉(cāng)、頰車等，溫和灸15-20分鐘，每日一次，以溫通經(jīng)絡(luò)。3.西醫(yī)治療：-給予糖皮質(zhì)激素減輕面神經(jīng)水腫，地塞米松[X]mg靜脈滴注，每日一次，連用[X]天，然后逐漸減量。-給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維生素B?100mg、維生素B??500μg肌肉注射，每日一次。-給予改善微循環(huán)藥物，如丹參川芎嗪注射液[X]ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。4.康復(fù)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行面部表情肌的康復(fù)訓(xùn)練，如皺眉、閉眼、吹口哨、鼓腮等動(dòng)作，每日3-4次，每次10-15分鐘。[具體日期病程記錄]患者入院第2天，訴左側(cè)面部麻木感較前稍有減輕，但仍覺眼瞼閉合不全，口角歪斜明顯。睡眠較前有所改善。查體：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)面部體征同前。今日已完善面神經(jīng)肌電圖檢查，結(jié)果提示左側(cè)面神經(jīng)損傷，以顳支、顴支、頰支明顯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，目前診斷明確。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察患者病情變化。告知患者面癱恢復(fù)需要一定時(shí)間，囑其保持樂觀心態(tài)，積極配合治療。[具體日期病程記錄]患者入院第5天，訴左側(cè)面部麻木感進(jìn)一步減輕，自覺左側(cè)眼瞼閉合較前有力，口角歪斜程度似有改善。睡眠尚可，飲食正常。查體：左側(cè)額紋仍淺，但較前稍有改善，眼瞼閉合時(shí)露白較前減少，鼻唇溝變淺程度稍減輕。今日糖皮質(zhì)激素開始減量，將地塞米松減至[X]mg靜脈滴注。中藥繼續(xù)服用，針刺及艾灸治療正常進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練患者能較好配合。目前治療方案有效，繼續(xù)維持當(dāng)前治療，注意觀察藥物不良反應(yīng)。[具體日期病程記錄]患者入院第10天，面部癥狀明顯改善。左側(cè)額紋較前加深，眼瞼基本能閉合，僅用力閉眼時(shí)可見少許露白，口角歪斜程度明顯減輕，鼓腮時(shí)漏氣不明顯?；颊呔駹顟B(tài)良好，對(duì)治療效果滿意。查體：生命體征平穩(wěn)，面部肌肉活動(dòng)較前明顯好轉(zhuǎn)。今日停用糖皮質(zhì)激素，繼續(xù)給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、丹參川芎嗪注射液改善微循環(huán)治療。中藥方劑根據(jù)患者癥狀調(diào)整，去羌活、防風(fēng)，加黃芪[X]g以扶正益氣，促進(jìn)恢復(fù)。針刺手法適當(dāng)調(diào)整，加強(qiáng)患側(cè)穴位刺激量。繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行面部康復(fù)訓(xùn)練。[具體日期病程記錄]患者入院第15天，左側(cè)面部外觀基本恢復(fù)正常，僅仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)左側(cè)額紋稍淺于右側(cè)，眼瞼閉合及口角運(yùn)動(dòng)基本正常。患者無(wú)明顯不適，睡眠、飲食佳。查體：生命體征平穩(wěn)，面部肌肉活動(dòng)良好。復(fù)查面神經(jīng)肌電圖較前明顯改善，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所增快。目前患者病情恢復(fù)良好，可考慮出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院帶藥：維生素B?片10mg，每日三次；維生素B??片0.5mg，每日三次；中藥以益氣活血通絡(luò)為法，給予黃芪[X]g，當(dāng)歸[X]g，赤芍[X]g，川芎[X]g，地龍[X]g，桃仁[X]g，紅花[X]g，全蝎[X]g，僵蠶[X]g，甘草[X]g，共7劑，水煎服。囑患者出院后繼續(xù)進(jìn)行面部康復(fù)訓(xùn)練，避免面部受涼，定期門診復(fù)診。[具體日期門診復(fù)診記錄]患者出院后1周門診復(fù)診。訴出院后堅(jiān)持服用中藥及進(jìn)行面部康復(fù)訓(xùn)練，左側(cè)面部恢復(fù)良好，無(wú)明顯不適。查體：左側(cè)面部外觀正常，額紋對(duì)稱，眼瞼閉合完全，口角無(wú)歪斜，面部肌肉運(yùn)動(dòng)靈活。復(fù)查面神經(jīng)肌電圖基本正常。告知患者面癱已基本痊愈，可停止服用藥物，但仍需繼續(xù)進(jìn)行面部康復(fù)訓(xùn)練1-2周以鞏固療效。囑患者保持健康的生活方式，避免勞累及受涼，如有不適及時(shí)就診。[具體日期病程記錄（假設(shè)出現(xiàn)病情反復(fù)情況）]患者出院后2周再次入院。訴3天前因外出吹風(fēng)后再次出現(xiàn)左側(cè)面部不適，左側(cè)眼瞼閉合欠緊，口角稍有向右側(cè)歪斜?；颊呔裆跃o張，睡眠欠佳。查體：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)額紋稍淺，眼瞼閉合時(shí)可見少量露白，鼻唇溝稍變淺，口角向右側(cè)輕度歪斜?？紤]患者為面癱復(fù)發(fā)，可能與面部再次受風(fēng)寒之邪侵襲有關(guān)。中醫(yī)診斷：口僻證型：風(fēng)寒襲絡(luò)證辨證依據(jù)：患者有外出吹風(fēng)病史，結(jié)合左側(cè)面部再次出現(xiàn)活動(dòng)障礙，舌淡，苔薄白，脈浮緊，符合風(fēng)寒襲絡(luò)之象。風(fēng)寒之邪侵襲面部經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致面癱復(fù)發(fā)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹復(fù)發(fā)診斷依據(jù)：患者有面癱病史，此次因面部受風(fēng)寒后再次出現(xiàn)典型的周圍性面癱表現(xiàn)，頭顱CT排除顱內(nèi)病變，故考慮特發(fā)性面神經(jīng)麻痹復(fù)發(fā)。診療計(jì)劃：1.再次完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等，以排除感染因素。2.中醫(yī)治療：-中藥以祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痙為法，方選小續(xù)命湯加減。具體藥物如下：麻黃[X]g，桂枝[X]g，防風(fēng)[X]g，防己[X]g，人參[X]g，黃芩[X]g，芍藥[X]g，川芎[X]g，杏仁[X]g，附子[X]g，甘草[X]g。每日一劑，水煎分兩次服。-針刺治療：同前次方案，選取陽(yáng)白、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、迎香、地倉(cāng)、頰車、合谷等穴位，加強(qiáng)手法刺激，留針30分鐘，每日一次。-艾灸：增加艾灸時(shí)間至20-30分鐘，加強(qiáng)溫通經(jīng)絡(luò)作用，選取患側(cè)面部穴位及風(fēng)池、大椎等穴位。3.西醫(yī)治療：-再次給予糖皮質(zhì)激素減輕面神經(jīng)水腫，潑尼松[X]mg口服，每日一次，連用[X]天，然后逐漸減量。-繼續(xù)給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，維生素B?100mg、維生素B??500μg肌肉注射，每日一次。-給予改善微循環(huán)藥物，如前列地爾注射液[X]μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。4.康復(fù)治療：加強(qiáng)面部康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度，增加訓(xùn)練次數(shù)至每日4-5次，每次15-20分鐘。同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，增強(qiáng)其治療信心。[具體日期病程記錄]患者再次入院第3天，訴左側(cè)面部麻木感有所減輕，眼瞼閉合較前稍有力。睡眠較前改善。查體：生命體征平穩(wěn)，左側(cè)面部體征同前，但患者自覺癥狀有好轉(zhuǎn)。今日檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白未見異常，排除感染因素。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。告知患者面癱復(fù)發(fā)后恢復(fù)可能相對(duì)較慢，需耐心配合治療。[具體日期病程記錄]患者再次入院第7天，左側(cè)面部癥狀進(jìn)一步改善。額紋稍加深，眼瞼閉合時(shí)露白明顯減少，口角歪斜程度減輕。患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。查體：生命體征平穩(wěn)，面部肌肉活動(dòng)較前改善。糖皮質(zhì)激素開始減量，將潑尼松減至[X]mg口服。中藥繼續(xù)服用，針刺及艾灸治療正常進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練患者能積極配合。目前治療方案有效，繼續(xù)維持當(dāng)前治療，注意觀察藥物不良反應(yīng)及病情恢復(fù)情況。[具體日期病程記錄]患者再次入院第14天，左側(cè)面部外觀基本恢復(fù)正常，僅仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)左側(cè)額紋稍淺于右側(cè)，眼瞼閉合及口角運(yùn)動(dòng)基本正常?；颊邿o(wú)明顯不適，睡眠、飲食佳。查體：生命體征平穩(wěn)，面部肌肉活動(dòng)良好。復(fù)查面神經(jīng)肌電圖較前明顯改善。目前患者病情恢復(fù)良好，可考慮出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院帶藥：維生素B?片10mg，每日三次；維生素B??片0.5mg，每日三次；中藥以扶正祛邪，通絡(luò)固本為法，給予黃芪[X]g，黨參[X]g，白術(shù)[X]g，茯苓[X]g，當(dāng)歸[X]g，川芎[X]g，地龍[X]g，全蝎[X]g，僵蠶[X]g，甘草[X]g，共10