一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025根管治療術(shù)中擴(kuò)管護(hù)理課件01前言前言作為一名在口腔臨床護(hù)理崗位上工作了12年的“老護(hù)理”，我始終記得帶教老師說過的一句話：“根管治療是牙體牙髓病治療的‘最后防線’，而擴(kuò)管環(huán)節(jié)則是這條防線里的‘精密工程’。”這句話在我這些年的護(hù)理實(shí)踐中不斷被驗(yàn)證——從患者躺在牙椅上時(shí)攥緊的手指，到根管銼穿過鈣化根管時(shí)儀器發(fā)出的細(xì)微嗡鳴；從年輕醫(yī)生第一次使用鎳鈦器械時(shí)的屏息凝神，到經(jīng)驗(yàn)豐富的主任調(diào)整擴(kuò)管順序時(shí)的從容篤定……擴(kuò)管，這個(gè)看似“機(jī)械”的操作步驟，實(shí)則串聯(lián)著解剖學(xué)認(rèn)知、器械選擇、患者耐受度、感染控制等多重考量，而護(hù)理配合的質(zhì)量，往往直接影響著擴(kuò)管的效率與治療的預(yù)后。2023年，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《根管治療臨床指南（修訂版）》特別強(qiáng)調(diào)了“全程護(hù)理協(xié)同”的重要性，其中擴(kuò)管階段的護(hù)理配合被單獨(dú)列為“影響根管清潔度與成形質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)”。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為切入點(diǎn)，結(jié)合這些年積累的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊擴(kuò)管護(hù)理中的“里子”——那些藏在器械傳遞、吸唾配合、患者安撫背后的細(xì)節(jié)與邏輯。02病例介紹病例介紹2024年10月，我的診間來了一位42歲的張女士。她捂著左臉，眉頭緊蹙，一坐下就說：“大夫，這顆牙疼了快一周，晚上根本睡不著，吃布洛芬都不管用了?！敝髟V是左下后牙自發(fā)痛、夜間痛加劇3天，曾在外院診斷為“慢性牙髓炎急性發(fā)作”，建議根管治療但因恐懼未完成。檢查時(shí)，我配合醫(yī)生完成了基礎(chǔ)評(píng)估：左下第一磨牙（46）頜面可見大面積充填體，邊緣有繼發(fā)齲，探診（+++），叩痛（+），冷熱測(cè)試引發(fā)劇烈延遲痛，牙髓活力電測(cè)儀顯示無反應(yīng)（正常范圍6-15，該牙顯示“×”）。X線片提示：充填體下方可見低密度影近髓腔，根管影像模糊，根尖周未見明顯暗影（圖1）。結(jié)合癥狀與檢查，醫(yī)生診斷為“46慢性牙髓炎急性發(fā)作”，擬行根管治療，重點(diǎn)在于擴(kuò)管階段的根管清理與成形。病例介紹張女士的情況很典型——因早期齲齒未及時(shí)治療發(fā)展為牙髓炎，對(duì)治療的恐懼又拖延了病程。更關(guān)鍵的是，她的根管可能存在鈣化（X線顯示根管影像模糊），擴(kuò)管難度較高，這對(duì)護(hù)理配合提出了更高要求：既要保障器械精準(zhǔn)傳遞，又要密切觀察患者反應(yīng)，避免因緊張導(dǎo)致的體動(dòng)影響操作。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的病例，護(hù)理評(píng)估不能只停留在“患者疼不疼”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層分析可能影響擴(kuò)管效果的因素。主觀資料評(píng)估疼痛體驗(yàn)：張女士描述疼痛為“跳著疼，半邊臉都跟著酸”，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）7分（0分為無痛，10分為劇痛），夜間痛影響睡眠，符合急性牙髓炎特征。治療認(rèn)知：她坦言“之前聽說根管要‘掏神經(jīng)’，想象著金屬針在牙里鉆，害怕疼”，對(duì)擴(kuò)管的目的（清理感染、成形根管）完全不了解，存在認(rèn)知偏差。心理狀態(tài)：候診時(shí)頻繁看表、手指無意識(shí)摳座椅扶手，交談中多次問“會(huì)不會(huì)很疼”“要做幾次”，焦慮評(píng)分（GAD-7）5分（輕度焦慮）?？陀^資料評(píng)估影像學(xué)：X線顯示根管鈣化可能（根管影像模糊），需備鈣化根管專用器械（如PathFile預(yù)彎器械）；根長(zhǎng)約19mm（通過測(cè)量?jī)x初測(cè)），根尖孔未閉合（年輕恒牙特征，但患者42歲，可能為個(gè)體差異）?？谇痪植浚?6頜面齲壞范圍大，探診易出血，牙齦無明顯腫脹，無竇道（提示感染未擴(kuò)散至根尖周）；張口度3指（約4cm），體位配合度良好。全身狀況：血壓120/75mmHg，心率78次/分，無心臟病、糖尿病等系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史（重點(diǎn)關(guān)注局麻藥物）。010203關(guān)鍵護(hù)理問題預(yù)判結(jié)合主客觀資料，我們預(yù)判擴(kuò)管階段可能面臨三大挑戰(zhàn)：①患者因焦慮導(dǎo)致體動(dòng)，影響器械操作精度；②根管鈣化可能引發(fā)器械分離或側(cè)穿；③擴(kuò)管時(shí)產(chǎn)生的碎屑、沖洗液刺激咽喉，誘發(fā)惡心反射。這些預(yù)判為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP1STEP2STEP3護(hù)理診斷不是“貼標(biāo)簽”，而是基于評(píng)估結(jié)果的“問題定位”。針對(duì)張女士的情況，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與牙髓炎癥、擴(kuò)管時(shí)器械刺激根尖周組織有關(guān)依據(jù)：VAS評(píng)分7分，主訴自發(fā)痛、夜間痛，擴(kuò)管時(shí)器械可能超出根尖孔刺激組織。焦慮：與治療認(rèn)知不足、疼痛恐懼有關(guān)1依據(jù)：GAD-7評(píng)分5分，反復(fù)詢問疼痛問題，對(duì)擴(kuò)管過程存在錯(cuò)誤想象。2知識(shí)缺乏（特定）：缺乏根管擴(kuò)管目的、配合要點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)3依據(jù)：不了解擴(kuò)管是為了清理感染、預(yù)防復(fù)發(fā)，認(rèn)為“擴(kuò)管=單純擴(kuò)大根管”。4潛在并發(fā)癥：器械分離、根管側(cè)穿、術(shù)后疼痛加劇的風(fēng)險(xiǎn)5依據(jù)：X線提示根管鈣化，鈣化根管擴(kuò)管時(shí)器械應(yīng)力集中易分離；鈣化段彎曲度大，操作不當(dāng)可能側(cè)穿；擴(kuò)管后殘髓或碎屑刺激可能引發(fā)術(shù)后痛。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”，措施則需“分階段、有重點(diǎn)”。針對(duì)張女士的情況，我們制定了術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后全流程的護(hù)理方案。術(shù)前：建立信任，精準(zhǔn)準(zhǔn)備目標(biāo)：緩解焦慮，確保器械與患者狀態(tài)均達(dá)最佳。心理護(hù)理：我拉了把椅子坐在張女士右側(cè)，調(diào)低診間燈光（過亮易加劇緊張），用模型演示根管結(jié)構(gòu)：“您看，這顆牙的神經(jīng)已經(jīng)發(fā)炎了，就像水管堵了還在漏水，擴(kuò)管就像用‘小刷子’把發(fā)炎的神經(jīng)和臟東西清理干凈，之后填上藥，就不會(huì)再疼了?！彼⒅Ｐ托÷晢枺骸罢娴牟粫?huì)比現(xiàn)在更疼嗎？”我指著旁邊的碧蘭麻藥盒：“我們用的是進(jìn)口麻藥，打藥時(shí)會(huì)先涂表面麻醉膏，就像被蚊子咬一下，等2分鐘麻了再開始，過程中如果覺得脹或疼，您舉左手，我們馬上停?！彼氖致砷_了。器械與材料準(zhǔn)備：根據(jù)X線預(yù)判的鈣化可能，準(zhǔn)備PathFile13#、16#預(yù)彎器械（用于鈣化段開路），ProTaperNext鎳鈦器械（S1、S2、X1），根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x（VDWRootZX3），術(shù)前：建立信任，精準(zhǔn)準(zhǔn)備2.5%次氯酸鈉沖洗液（10ml/支×3），5ml注射器（配側(cè)方開口沖洗針），吸唾管（細(xì)頭，避免遮擋術(shù)野）。特別檢查了鎳鈦器械的表面——無劃痕、無變形（有研究顯示，重復(fù)使用3次以上的鎳鈦器械分離風(fēng)險(xiǎn)增加37%），本次使用新拆封的器械?；颊邷?zhǔn)備：協(xié)助取半臥位（頭稍后仰，便于醫(yī)生操作），系好胸巾，調(diào)節(jié)椅位至醫(yī)生操作高度（我的習(xí)慣是：醫(yī)生坐下時(shí)，患者口腔平面與醫(yī)生肘部齊平）。囑其取下活動(dòng)義齒，避免誤吞；告知“全程用鼻子呼吸，有口水或不適舉左手，不要突然轉(zhuǎn)頭”。術(shù)中：精準(zhǔn)配合，動(dòng)態(tài)觀察目標(biāo)：保障擴(kuò)管效率，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，維持患者舒適。麻醉配合：醫(yī)生行局部浸潤(rùn)麻醉時(shí)，我手持棉卷輕壓注射點(diǎn)（分散痛覺），同時(shí)觀察張女士反應(yīng)——她皺了下眉，但沒出聲。2分鐘后測(cè)試麻醉效果（用探針輕探牙齦，她搖頭表示“不疼”），確認(rèn)有效后開始操作。擴(kuò)管關(guān)鍵步驟配合：開髓與定位根管口：遞高速手機(jī)（球鉆）開髓，吸唾管緊貼患牙遠(yuǎn)中，避免碎屑進(jìn)入咽喉；開髓后遞DG16探針（彎度25）尋找根管口，張女士突然說：“有點(diǎn)涼。”我輕聲說：“這是沖涼水，幫您降溫呢，正常的?！备荛L(zhǎng)度測(cè)量：遞10#K銼（預(yù)彎），醫(yī)生將銼尖到達(dá)根管口后，我連接測(cè)量?jī)x，顯示屏顯示“18.5mm”（與X線初測(cè)一致），標(biāo)記銼上刻度，遞牙周探針確認(rèn)長(zhǎng)度（探針尖端對(duì)齊標(biāo)記點(diǎn)，與牙冠參考點(diǎn)距離18.5mm）。術(shù)中：精準(zhǔn)配合，動(dòng)態(tài)觀察鈣化段開路：醫(yī)生使用PathFile13#時(shí)，我注意到手機(jī)轉(zhuǎn)速（150rpm）和扭矩（2.5Ncm）——這是鈣化段的安全參數(shù)。吸唾管始終保持在根管口下方2mm，避免沖洗液流至軟腭（張女士咽反射敏感）。當(dāng)器械通過鈣化段時(shí)，醫(yī)生輕微點(diǎn)頭（這是我們的“成功信號(hào)”），我輕聲說：“已經(jīng)過了最硬的地方，馬上就好。”主尖銼成形：換ProTaperNextS1（25#，錐度0.04），我盯著器械尖端——鎳鈦器械在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)呈現(xiàn)“柔和的弧線”，若出現(xiàn)“卡頓”或“快速震顫”，可能提示器械疲勞。本次操作順利，S1、S2、X1依次完成，根管錐度達(dá)0.06（主尖銼F2）。沖洗與碎屑管理：每次換器械后，遞2.5%次氯酸鈉沖洗（1ml/次，共3次），沖洗針插入根管深度為工作長(zhǎng)度-2mm（避免超出根尖孔）。吸唾管緊貼沖洗針旁，同步吸走液體，張女士全程未出現(xiàn)惡心。術(shù)中：精準(zhǔn)配合，動(dòng)態(tài)觀察患者狀態(tài)觀察：監(jiān)測(cè)心率（從術(shù)前78次/分升至85次/分，屬正常應(yīng)激），觀察面部表情——她偶爾閉眼，但未皺眉；詢問“有沒有脹或疼？”，她搖頭：“就感覺里面有東西動(dòng)，不疼?！毙g(shù)后：鞏固效果，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：減少術(shù)后不適，為下一步根充奠定基礎(chǔ)。清理與暫封：擴(kuò)管完成后，遞棉捻吸干根管（棉捻尖端到達(dá)工作長(zhǎng)度，取出時(shí)觀察有無滲血——本次無明顯滲血），遞氫氧化鈣糊劑（用螺旋充填器導(dǎo)入），再遞暫封膏（Dycal墊底，Z350樹脂暫封）。邊操作邊解釋：“現(xiàn)在放的是消炎藥，把牙暫時(shí)封起來，等炎癥消了再填永久材料。”術(shù)后指導(dǎo)：給張女士鏡子，指給她看暫封物：“這顆牙暫時(shí)不能用這邊咬硬東西，比如堅(jiān)果、脆骨，刷牙時(shí)輕輕刷，別碰松了。如果今晚有點(diǎn)脹，是正常的，吃片布洛芬就能緩解；要是疼得越來越厲害，或者臉腫了，馬上來醫(yī)院?！彼c(diǎn)頭：“剛才過程比我想象的輕松，謝謝你們。”術(shù)后：鞏固效果，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)記錄與交接：詳細(xì)記錄擴(kuò)管長(zhǎng)度（18.5mm）、使用器械（PathFile13#、16#，ProTaperNextS1-S2-X1）、沖洗液用量（3ml）、患者反應(yīng)（無疼痛，心率最高85次/分），并在病歷中標(biāo)記“根管鈣化，擴(kuò)管順利”，方便下次治療時(shí)參考。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理擴(kuò)管是根管治療中風(fēng)險(xiǎn)較高的環(huán)節(jié)，即便準(zhǔn)備充分，也可能出現(xiàn)意外。這些年我遇到過器械分離、側(cè)穿、術(shù)后劇痛等情況，總結(jié)出一套“早識(shí)別、快處理”的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。器械分離表現(xiàn)：器械在根管內(nèi)突然“卡住”，旋轉(zhuǎn)時(shí)無回彈，X線片顯示器械尖端斷裂在根管內(nèi)。護(hù)理配合：①立即停止操作，保持患者體位（避免體動(dòng)導(dǎo)致斷針移位）；②遞顯微鏡（若診間有）協(xié)助定位斷針位置；③若斷針在根管中上段，配合醫(yī)生用超聲器械（VDW超聲銼）震蕩取出；若在根尖1/3且無明顯癥狀，記錄斷針長(zhǎng)度（＜3mm可觀察），并告知患者后續(xù)注意事項(xiàng)（如定期復(fù)查X線）。根管側(cè)穿表現(xiàn)：器械超出根管壁，X線顯示“白線”偏離根管影像，沖洗時(shí)可見牙齦或黏膜處有液體滲出。護(hù)理配合：①立即遞止血棉（含腎上腺素）壓迫側(cè)穿點(diǎn)；②協(xié)助醫(yī)生用MTA（礦物三氧化物聚合體）修補(bǔ)，遞專用輸送器和充填器；③術(shù)后重點(diǎn)觀察患牙咬合痛（側(cè)穿可能引發(fā)根尖周炎），指導(dǎo)患者2周內(nèi)避免咬合。術(shù)后疼痛加劇表現(xiàn)：術(shù)后24-48小時(shí)疼痛未緩解，反而加重，伴咬合痛、牙齦腫脹。護(hù)理配合：①評(píng)估VAS評(píng)分，若＞6分，建議醫(yī)生開放根管（拆除暫封物，置棉捻引流）；②指導(dǎo)患者口服抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）和止痛藥（布洛芬）；③安撫患者：“這是炎癥反應(yīng)，開放后引流出來，疼會(huì)慢慢減輕?！币詮埮繛槔?，她術(shù)后2小時(shí)反饋“有點(diǎn)脹，像咬了顆軟糖”，VAS評(píng)分3分，屬正常反應(yīng)。我叮囑她“今晚用溫鹽水漱口（1杯溫水+半小勺鹽），別用患牙咬東西”，第二天隨訪已無不適。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“把專業(yè)知識(shí)翻譯成患者能聽懂的話”。針對(duì)擴(kuò)管護(hù)理，我總結(jié)了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三階段教育重點(diǎn)。術(shù)前：消除恐懼，明確配合“為什么要擴(kuò)管？”：用比喻解釋——“您的牙神經(jīng)就像水管里發(fā)霉的青苔，擴(kuò)管是用‘小刷子’把青苔刷干凈，不然填上藥也會(huì)反復(fù)發(fā)炎?！薄拔倚枰趺磁浜希俊保簭?qiáng)調(diào)“用鼻子呼吸，有不舒服舉左手，別突然動(dòng)”，演示舉左手的動(dòng)作（避免抬右手碰到醫(yī)生）。術(shù)中：實(shí)時(shí)反饋，緩解緊張操作到關(guān)鍵步驟時(shí)（如通過鈣化段），輕聲告知：“現(xiàn)在在清理最硬的地方，可能有點(diǎn)震動(dòng)，正常的?！睕_洗時(shí)解釋：“這是消毒水，幫您把臟東西沖出來，有點(diǎn)涼但不疼。”術(shù)后：強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，預(yù)防復(fù)發(fā)“暫封物掉了怎么辦？”：“24小時(shí)內(nèi)別用這邊吃飯，掉了馬上來補(bǔ)，不然細(xì)菌進(jìn)去又得重新做。”“為什么要做根充？”：“擴(kuò)管只是清干凈，根充就像給水管焊死，防止細(xì)菌再進(jìn)去，不做的話牙還會(huì)疼。”張女士復(fù)診時(shí)說：“上次聽您講完，我回家查了資料，原來擴(kuò)管這么重要，這次一點(diǎn)都不害怕了?！边@讓我更堅(jiān)信：健康教育是護(hù)理中“最溫暖的技術(shù)”。32108總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我更深切地體會(huì)到：擴(kuò)管護(hù)理不是“遞器械、吸口水”的簡(jiǎn)單重復(fù)，而是“以患者為中心”的系統(tǒng)工