醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核試題及答案分析一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于首診負(fù)責(zé)制的表述，正確的是（）A.首診醫(yī)師僅需對本科疾病負(fù)責(zé)，非本科疾病可直接推諉B.患者診斷未明確時，首診醫(yī)師應(yīng)在完成必要檢查后請會診，不得擅自終止診療C.急?；颊咝柁D(zhuǎn)科時，首診醫(yī)師可口頭交接后由患者自行前往D.首診負(fù)責(zé)制僅適用于門診患者2.三級查房制度中，關(guān)于副主任及以上醫(yī)師查房要求，正確的是（）A.每周至少查房1次，每次查房時間≥30分鐘B.每周至少查房2次，重點檢查疑難、危重病例診療方案C.每日查房1次，需查看所有管床患者D.僅需在患者病情變化時臨時查房3.普通會診的完成時限為（）A.24小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.48小時內(nèi)4.分級護理中，“一級護理”的適用對象不包括（）A.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者B.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者C.手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者D.生活部分自理，病情穩(wěn)定的患者5.值班醫(yī)師交接班時，需重點交接的內(nèi)容不包括（）A.當(dāng)日新入院患者的初步診斷及處理B.危重癥患者的生命體征、診療進展C.個人值班期間的飲食安排D.已完成檢查但未出結(jié)果的患者情況6.疑難病例討論的參與者應(yīng)至少包括（）A.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師B.主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師C.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師D.經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師及相關(guān)科室專家7.急?；颊邠尵葧r，現(xiàn)場最高年資醫(yī)師的職責(zé)是（）A.僅負(fù)責(zé)指揮，不參與具體操作B.指揮搶救并參與關(guān)鍵操作，搶救結(jié)束后審核搶救記錄C.由護士記錄搶救過程，醫(yī)師無需參與記錄D.搶救完成后24小時內(nèi)補記搶救記錄即可8.術(shù)前討論的最低要求是（）A.僅需經(jīng)治醫(yī)師與上級醫(yī)師討論B.需經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師及麻醉醫(yī)師參與C.需科主任主持，全科醫(yī)師參與D.急危手術(shù)可免予術(shù)前討論9.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成A.24小時B.48小時C.72小時D.1周10.關(guān)于查對制度，錯誤的是（）A.輸血時需雙人核對患者信息、血型、血袋號B.給藥時需核對患者姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法C.手術(shù)患者核對僅需在手術(shù)室進行D.采集血標(biāo)本時需核對患者腕帶信息11.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士B.科主任、手術(shù)醫(yī)師、患者家屬C.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師D.患者、家屬、醫(yī)護人員12.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入的第一責(zé)任主體是（）A.經(jīng)治醫(yī)師B.科室主任C.醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會D.患者13.危急值報告流程中，接獲報告的醫(yī)護人員應(yīng)（）A.記錄后立即處理，并在30分鐘內(nèi)反饋處理結(jié)果B.先完成手頭工作，再處理危急值C.僅需記錄，無需反饋D.由實習(xí)醫(yī)師處理即可14.病歷書寫中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時15.病程記錄中，日常病程記錄的書寫頻率為（）A.病?；颊呙咳罩辽?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次B.病危患者每日至少2次，病重患者每日1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次C.所有患者均需每日記錄D.僅病情變化時記錄16.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補記，并注明補記時間A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時17.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成A.經(jīng)治醫(yī)師；24小時B.第一助手；12小時C.手術(shù)者；24小時D.麻醉醫(yī)師；6小時18.電子病歷的修改應(yīng)遵循（）A.直接覆蓋原內(nèi)容，無需標(biāo)注修改痕跡B.保留原內(nèi)容，標(biāo)注修改時間、修改人并簽名C.由實習(xí)醫(yī)師修改，無需上級醫(yī)師審核D.僅需修改數(shù)據(jù)，無需記錄修改原因19.關(guān)于病歷保存，門診病歷保存年限至少為（）A.5年B.10年C.15年D.30年20.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”抗菌藥物的處方權(quán)限為（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任及以上醫(yī)師D.所有醫(yī)師均可開具二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的有（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.病歷管理制度C.臨床用血審核制度D.患者滿意度調(diào)查制度2.三級查房的參與人員包括（）A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.實習(xí)醫(yī)師3.急?；颊邠尵葧r，需遵循的原則有（）A.先搶救生命，后確認(rèn)身份B.搶救過程中及時記錄關(guān)鍵步驟C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完整記錄D.由低年資醫(yī)師負(fù)責(zé)指揮4.術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.手術(shù)指征與禁忌癥B.麻醉方式選擇C.術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對措施D.術(shù)后護理要點5.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子病歷除外）C.上級醫(yī)師修改病歷時需簽名并注明修改時間D.可使用刮、粘、涂等方式修改錯誤6.關(guān)于死亡病例討論，正確的是（）A.需科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持B.討論內(nèi)容應(yīng)包括診療過程、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)C.死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷D.可僅由經(jīng)治醫(yī)師口頭匯報病情7.手術(shù)安全核查的時機包括（）A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.患者離開手術(shù)室前D.術(shù)后24小時8.危急值報告的“五定”原則包括（）A.定項目B.定標(biāo)準(zhǔn)C.定流程D.定人員9.分級護理中，“特級護理”的護理要點包括（）A.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征B.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施C.根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理D.每2小時巡視患者1次10.病歷管理制度要求（）A.住院病歷原則上不外借，特殊情況需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)B.患者可復(fù)印客觀病歷資料（如入院記錄、檢驗報告）C.電子病歷需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失D.病歷保存期滿后可自行銷毀三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.首診醫(yī)師對非本科疾病患者，應(yīng)詳細告知轉(zhuǎn)診醫(yī)院信息后讓患者自行轉(zhuǎn)診。（）2.三級查房中，主治醫(yī)師查房需重點檢查患者診療計劃的執(zhí)行情況及療效分析。（）3.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。（）4.值班醫(yī)師可將值班任務(wù)交給實習(xí)醫(yī)師，自己離開醫(yī)院。（）5.疑難病例討論僅需討論診斷不明確的病例，治療效果不佳的病例無需討論。（）6.手術(shù)安全核查時，三方需共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式。（）7.電子病歷的簽名可使用系統(tǒng)默認(rèn)的電子簽名，無需手寫確認(rèn)。（）8.搶救記錄中需記錄患者到達時間、搶救開始時間及各關(guān)鍵步驟的時間節(jié)點。（）9.抗菌藥物分級管理中，“限制使用級”抗菌藥物可由住院醫(yī)師開具。（）10.臨床用血審核時，需核查患者血型、用血指征及輸血前感染篩查結(jié)果。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體內(nèi)容及各級醫(yī)師的職責(zé)。2.列舉病歷書寫中“病程記錄”的主要類型（至少5種），并說明每種的書寫要求。3.說明手術(shù)安全核查的“三方”及核查內(nèi)容。4.簡述危急值報告的完整流程（從醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)到臨床處理反饋）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。首診醫(yī)師為急診科新入職住院醫(yī)師李某，李某初步判斷為“急性冠脈綜合征”，但因本科室無心血管介入條件，未聯(lián)系心內(nèi)科會診，直接告知患者“轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療”，未做任何急救處理?；颊咴谵D(zhuǎn)診途中出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。問題：分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？并說明正確的處理流程。案例2：患者王某，女，40歲，因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)。術(shù)后第3天，護士發(fā)現(xiàn)患者體溫39.5℃，血常規(guī)提示白細胞18×10?/L，考慮“術(shù)后感染”。查看病歷發(fā)現(xiàn)：手術(shù)記錄由第一助手醫(yī)師書寫，未注明手術(shù)者姓名；術(shù)后首次病程記錄由實習(xí)醫(yī)師代筆，無上級醫(yī)師審核簽名；體溫單中3天未記錄血壓值。問題：指出該病歷書寫中存在的違規(guī)問題，并說明正確的書寫規(guī)范。答案及解析一、單項選擇題1.B（解析：首診醫(yī)師需全程負(fù)責(zé)，非本科疾病需先請會診，不得推諉；急危患者轉(zhuǎn)科需醫(yī)護人員陪同；適用于門急診及住院患者。）2.B（解析：副主任及以上醫(yī)師每周至少查房2次，重點疑難、危重病例。）3.A（解析：普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到達。）4.D（解析：D為二級護理適用對象。）5.C（解析：交接班需交接患者病情，無關(guān)個人安排。）6.D（解析：疑難病例需多學(xué)科專家參與。）7.B（解析：最高年資醫(yī)師指揮并參與關(guān)鍵操作，搶救記錄需6小時內(nèi)補記。）8.B（解析：術(shù)前討論需經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師參與，急危手術(shù)需在術(shù)前緊急討論。）9.D（解析：死亡病例討論應(yīng)在1周內(nèi)完成。）10.C（解析：手術(shù)患者核對需在麻醉前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前三方核對。）11.A（解析：三方為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士。）12.B（解析：科室主任為新技術(shù)準(zhǔn)入第一責(zé)任人。）13.A（解析：接獲危急值需立即處理并反饋。）14.D（解析：入院記錄24小時內(nèi)完成。）15.A（解析：病危每日1次，病重至少2天1次，穩(wěn)定至少3天1次。）16.D（解析：搶救記錄6小時內(nèi)補記。）17.C（解析：手術(shù)記錄由手術(shù)者24小時內(nèi)完成。）18.B（解析：電子病歷修改需保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改信息。）19.C（解析：門診病歷至少保存15年，住院病歷30年。）20.C（解析：特殊使用級抗菌藥物需副主任及以上醫(yī)師處方。）二、多項選擇題1.ABC（解析：患者滿意度調(diào)查不屬于核心制度。）2.ABC（解析：實習(xí)醫(yī)師參與但非核心人員。）3.ABC（解析：搶救指揮由最高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)。）4.ABCD（解析：術(shù)前討論需涵蓋指征、麻醉、風(fēng)險、護理等。）5.ABC（解析：病歷修改禁止刮、粘、涂，需劃改并簽名。）6.ABC（解析：討論需規(guī)范記錄，不能僅口頭匯報。）7.ABC（解析：核查時機為麻醉前、手術(shù)前、離開前。）8.ABCD（解析：危急值“五定”包括定項目、標(biāo)準(zhǔn)、流程、人員、記錄。）9.ABC（解析：特級護理需專人24小時監(jiān)護，每30分鐘巡視。）10.ABC（解析：病歷需按規(guī)定程序銷毀，不可自行處理。）三、判斷題1.×（首診醫(yī)師需先評估病情，急?；颊咝钃尵群笤俎D(zhuǎn)診。）2.√（主治醫(yī)師查房重點為診療計劃執(zhí)行及療效分析。）3.√（急會診10分鐘內(nèi)到達。）4.×（值班醫(yī)師不得擅自離崗，需親自完成值班任務(wù)。）5.×（疑難病例包括診斷或治療困難的病例。）6.√（三方需確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、方式。）7.×（電子病歷需使用可靠的電子簽名，部分需手寫確認(rèn)。）8.√（搶救記錄需詳細記錄時間節(jié)點。）9.×（限制使用級需主治醫(yī)師及以上醫(yī)師開具。）10.√（用血需核查血型、指征及感染篩查。）四、簡答題1.答案：三級查房制度指住院患者由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任及以上醫(yī)師三級醫(yī)師進行查房。住院醫(yī)師：每日至少查房2次（早晚各1次），完成病史采集、初步診斷、診療方案執(zhí)行及病情觀察記錄。主治醫(yī)師：每日至少查房1次，重點檢查住院醫(yī)師診療措施的合理性，分析病情變化，調(diào)整治療方案，審核病歷書寫。副主任及以上醫(yī)師：每周至少查房2次，主持疑難、危重病例討論，確定重大診療決策，指導(dǎo)教學(xué)。2.答案：病程記錄類型及要求：日常病程記錄：病危患者每日1次，病重患者至少2天1次，穩(wěn)定患者至少3天1次，記錄病情變化、檢查結(jié)果分析、治療調(diào)整及理由。上級醫(yī)師查房記錄：由住院醫(yī)師記錄，需注明上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，內(nèi)容包括對病情的分析、診療意見。疑難病例討論記錄：記錄討論時間、地點、參與人員、病情匯報、討論意見及結(jié)論。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，記錄時間精確到分鐘，包括搶救措施、用藥、患者反應(yīng)。會診記錄：會診醫(yī)師應(yīng)在會診后24小時內(nèi)完成（急會診立即完成），記錄會診意見及建議。3.答案：手術(shù)安全核查“三方”為手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士。核查內(nèi)容包括：麻醉實施前：患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意、麻醉風(fēng)險