2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報(bào)銷流程專項(xiàng)）專項(xiàng)強(qiáng)化模擬試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員就醫(yī)時(shí)，通常需要首先前往（）就醫(yī)。A.統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.本人的家庭醫(yī)生簽約機(jī)構(gòu)C.統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)級別最高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.需經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.參保人員使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行門診或住院結(jié)算時(shí)，若費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人通常需要（）。A.全額支付B.按比例支付超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分C.按比例支付全部費(fèi)用D.由醫(yī)保基金全額承擔(dān)3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供住院服務(wù)時(shí)，其產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，首先應(yīng)（）。A.由個(gè)人全額墊付，后續(xù)到醫(yī)保局報(bào)銷B.與醫(yī)保部門直接結(jié)算C.全部納入個(gè)人賬戶返款范圍D.由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行決定是否減免4.參保人員因工作需要到外地短期居住，需在居住地就醫(yī)并享受醫(yī)保待遇，通常需要先辦理（）手續(xù)。A.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出B.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入C.異地就醫(yī)備案D.個(gè)人賬戶異地使用申請5.門診特殊病種或門診慢性病的病種認(rèn)定通常需要由（）組織專家進(jìn)行審核確認(rèn)。A.參保人員所在單位B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D.衛(wèi)生行政部門6.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)?；鸢幢壤Ц逗?，剩余部分（）。A.必須由個(gè)人用現(xiàn)金支付B.可使用個(gè)人賬戶余額支付C.可由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)減免D.由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)7.醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用的計(jì)算，通常涉及起付線、支付比例和（）等要素。A.醫(yī)保目錄范圍B.住院天數(shù)C.個(gè)人賬戶金額D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別8.參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其產(chǎn)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，通常（）。A.不能報(bào)銷B.按全額報(bào)銷C.按較低比例報(bào)銷D.需先轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院后才能報(bào)銷9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店銷售藥品或提供診療服務(wù)，其行為需遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，主要是為了（）。A.限制零售藥店發(fā)展B.確保醫(yī)?；鸢踩獵.降低藥品銷售價(jià)格D.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為10.參保人員申請大病保險(xiǎn)待遇時(shí)，通常需要提供的核心材料不包括（）。A.醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票B.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單C.患者身份證明D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明二、判斷題1.所有khámb?nh(門診看病)的費(fèi)用都可以通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。（）2.參保人員可以選擇是否使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)算，使用現(xiàn)金結(jié)算通常無法享受醫(yī)保報(bào)銷。（）3.住院起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人員每次住院需要個(gè)人自付的全部費(fèi)用金額。（）4.辦理異地就醫(yī)備案后，參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用可以享受與本地相同的報(bào)銷比例。（）5.門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用通常不設(shè)起付線，可以全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）6.醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額可以用于支付本人及其配偶、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用。（）7.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，只要符合醫(yī)保目錄，就能100%報(bào)銷。（）8.因慢性病長期需要用藥，參保人員每次在定點(diǎn)藥店購買藥品時(shí)都需要重新辦理特殊病種認(rèn)定手續(xù)。（）9.醫(yī)保基金支付的費(fèi)用有最高支付限額，即封頂線，超過該限額的部分不再報(bào)銷。（）10.如果參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的費(fèi)用結(jié)算或不予報(bào)銷的決定有異議，可以向上一級醫(yī)保部門或當(dāng)?shù)卣暾埻对V或申訴。（）三、簡答題1.簡述參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診報(bào)銷待遇通常需要滿足的基本條件。2.請簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的一般流程。3.參保人員需要準(zhǔn)備哪些基本材料，才能申請辦理門診特殊病種的病種認(rèn)定？四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)30000元。已知該統(tǒng)籌區(qū)三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，醫(yī)保對三級醫(yī)院住院費(fèi)用的支付比例為75%，個(gè)人賬戶可用于支付住院費(fèi)用。該參保人員個(gè)人賬戶余額有2000元。請根據(jù)以上信息，回答以下問題：（1）該參保人員此次住院需要個(gè)人自付多少費(fèi)用？（2）醫(yī)保基金將支付該參保人員多少住院費(fèi)用？（3）如果該參保人員選擇使用醫(yī)保卡結(jié)算，其醫(yī)保卡余額會被扣除多少？個(gè)人還需要現(xiàn)金支付多少？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A解析思路：基本醫(yī)保制度鼓勵(lì)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以方便管理和享受待遇。2.A解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)是參保人員需要自付的最低費(fèi)用門檻，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。3.B解析思路：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用可直接與醫(yī)保部門結(jié)算。4.C解析思路：異地就醫(yī)備案是參保人員到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)享受醫(yī)保待遇的前提條件，需要提前辦理。5.C解析思路：病種認(rèn)定涉及專業(yè)判斷，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家審核，確保認(rèn)定結(jié)果的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性。6.B解析思路：個(gè)人賬戶資金來源于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)的一部分，可按規(guī)定用于支付醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。7.A解析思路：醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)用時(shí)，會考慮報(bào)銷目錄（范圍）、起付線、支付比例和最高支付限額（封頂線）等因素。8.C解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診費(fèi)用，若符合醫(yī)保政策，通?？砂摧^低比例報(bào)銷，以引導(dǎo)就醫(yī)行為。9.B解析思路：將定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保管理，主要是為了規(guī)范其服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益。10.D解析思路：申請大病保險(xiǎn)通常需要醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的證明材料，休假證明與費(fèi)用申請無直接關(guān)聯(lián)。二、判斷題1.×解析思路：并非所有門診費(fèi)用都報(bào)銷，只有符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用才能按規(guī)定報(bào)銷。2.×解析思路：使用現(xiàn)金結(jié)算，若費(fèi)用符合報(bào)銷條件，后續(xù)仍可按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷（零星報(bào)銷）。3.×解析思路：起付標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)人需自付的費(fèi)用額度，但通常只計(jì)算醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，并非全部費(fèi)用。4.×解析思路：異地就醫(yī)報(bào)銷比例可能低于本地，且可能涉及異地就醫(yī)費(fèi)用回當(dāng)?shù)亟Y(jié)算的復(fù)雜流程。5.×解析思路：門診特殊病種通常也有起付線或報(bào)銷比例限制，并非全額報(bào)銷。6.√解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，是個(gè)人賬戶的主要用途之一。7.×解析思路：報(bào)銷金額還受起付線、支付比例、封頂線以及是否在目錄內(nèi)等多種因素影響。8.×解析思路：特殊病種認(rèn)定通常具有穩(wěn)定性，一次認(rèn)定后可在一定時(shí)期內(nèi)有效，無需每次購買藥品都重新認(rèn)定。9.√解析思路：封頂線是醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用的最高限額，超過部分由個(gè)人承擔(dān)。10.√解析思路：參保人員對醫(yī)保相關(guān)決定有異議，享有向有關(guān)部門投訴或申訴的權(quán)利。三、簡答題1.簡述參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受門診報(bào)銷待遇通常需要滿足的基本條件。解析思路：回答應(yīng)包含：①就醫(yī)機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；②就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；③按規(guī)定選擇結(jié)算方式（如使用醫(yī)?？ɑ颥F(xiàn)場結(jié)算）；④符合相應(yīng)的報(bào)銷條件（如起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等）。可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w政策細(xì)節(jié)補(bǔ)充。2.請簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的一般流程。解析思路：回答應(yīng)包含：①參保人員因特殊原因（如工作、居?。┬柙诮y(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案；②備案可以通過線上、線下等多種渠道辦理；③辦理備案后，選擇在統(tǒng)籌地區(qū)外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；④就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保卡或電子憑證，結(jié)算時(shí)直接由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)報(bào)銷部分；⑤就醫(yī)結(jié)束后，根據(jù)需要將未結(jié)算費(fèi)用相關(guān)材料回原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷（如涉及個(gè)人賬戶支付或異地就醫(yī)回結(jié)算）。3.參保人員需要準(zhǔn)備哪些基本材料，才能申請辦理門診特殊病種的病種認(rèn)定？解析思路：回答應(yīng)包含：①有效的身份證件（如身份證、醫(yī)?？ǎ?；②就醫(yī)醫(yī)院的診斷證明、病歷資料（包括門診或住院病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等）；③符合申請病種認(rèn)定的特定疾病名稱和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)證明；④醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他相關(guān)材料。具體材料清單可能因地區(qū)和病種而異。四、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一家定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療10天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)30000元。已知該統(tǒng)籌區(qū)三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1800元，醫(yī)保對三級醫(yī)院住院費(fèi)用的支付比例為75%，個(gè)人賬戶可用于支付住院費(fèi)用。該參保人員個(gè)人賬戶余額有2000元。請根據(jù)以上信息，回答以下問題：（1）該參保人員此次住院需要個(gè)人自付多少費(fèi)用？解析思路：計(jì)算步驟：①計(jì)算醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用：總費(fèi)用30000元，假設(shè)全部在目錄內(nèi)（若非全部在目錄內(nèi)，需先扣除自費(fèi)部分再計(jì)算）。②計(jì)算個(gè)人自付起付線部分：1800元。③計(jì)算醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑?0000元*75%=22500元。④計(jì)算個(gè)人自付報(bào)銷比例部分：30000元-1800元-22500元=6300元。⑤總個(gè)人自付費(fèi)用：1800元+6300元=8100元。（注意：此計(jì)算假設(shè)了個(gè)人賬戶不計(jì)入報(bào)銷比例內(nèi)，僅用于支付現(xiàn)金部分。如果個(gè)人賬戶能抵扣報(bào)銷比例內(nèi)的費(fèi)用，則計(jì)算方式不同，需明確政策。按通常理解，個(gè)人賬戶先付現(xiàn)金，再結(jié)算報(bào)銷，故此答案基于個(gè)人賬戶僅付現(xiàn)金。若政策允許賬戶抵扣報(bào)銷部分，則個(gè)人自付為1800+（30000-1800）*（1-75%）=8550元。此處按個(gè)人賬戶僅付現(xiàn)金處理，8100元為自付總額。）（2）醫(yī)?；饘⒅Ц对搮⒈Ｈ藛T多少住院費(fèi)用？解析思路：根據(jù)上述計(jì)算，醫(yī)?；鹬Ц恫糠譃?0000元*75%=22500元。（3）如果該參保人員選擇使用醫(yī)?？ńY(jié)算，其醫(yī)?？ㄓ囝~會被扣除多少？個(gè)人還需要現(xiàn)金支付多少？解析思路：計(jì)算步驟：①先用個(gè)人賬戶支付：2000元（用于支付起付線1800元和部分報(bào)銷費(fèi)用）。②計(jì)算剩余需現(xiàn)金支付的費(fèi)用（在報(bào)銷比例內(nèi)）：8100元（自付總額）-2000元（個(gè)人賬戶支付）=6