2025年醫(yī)保欺詐識別與防范考試題庫及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請選出最符合題意的選項(xiàng)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障法》明確禁止的醫(yī)保欺詐行為？A.虛開藥品或診療項(xiàng)目發(fā)票B.為非醫(yī)保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)C.按照診療規(guī)范為參保人員提供必要的醫(yī)療服務(wù)D.利用虛假病歷資料申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用2.“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要特征是？A.參保人員本人未實(shí)際住院，但辦理了住院手續(xù)并獲取了住院憑證B.住院患者病情危重，需要立即進(jìn)行搶救C.因特殊檢查需要，患者短暫離開醫(yī)院床位D.患者因工作原因暫時(shí)離開醫(yī)院，但向醫(yī)院申請了休床3.醫(yī)?？ǎ☉{證）被他人冒用購買非醫(yī)療物品，這種行為主要涉及哪種類型的醫(yī)保欺詐？A.虛開藥品/診療項(xiàng)目B.醫(yī)保卡（憑證）冒用C.掛床住院D.串換藥品/診療項(xiàng)目4.以下哪項(xiàng)措施屬于利用大數(shù)據(jù)技術(shù)防范醫(yī)保欺詐的手段？A.人工審核每一張醫(yī)療費(fèi)用清單B.分析就診規(guī)律、費(fèi)用異常等大數(shù)據(jù)特征，識別可疑行為C.限制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量D.加強(qiáng)對醫(yī)生處方權(quán)的硬性限制5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)同事存在明顯的醫(yī)保欺詐行為，正確的做法是？A.事不關(guān)己，高高掛起B(yǎng).私下里提醒對方注意，避免事態(tài)擴(kuò)大C.向所在機(jī)構(gòu)合規(guī)部門或醫(yī)保部門舉報(bào)D.通過網(wǎng)絡(luò)曝光，引起社會關(guān)注6.參保人員因病情需要，確實(shí)發(fā)生了住院、診療、用藥等情況，但存在分解住院、過度診療的行為，這屬于？A.無意為之的違規(guī)行為B.故意騙取醫(yī)?；鸬男袨镃.醫(yī)保政策允許的范疇內(nèi)的行為D.特殊情況下的必要醫(yī)療行為7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員串換藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)保基金的，將被處以何種處罰？A.警告或罰款B.暫停醫(yī)保結(jié)算資格，并處以罰款C.沒收違法所得，并處以罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究刑事責(zé)任D.僅對直接負(fù)責(zé)的主管人員處以罰款8.以下哪種情況不屬于“過度診療”的范疇？A.為病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行不必要的檢查B.開具與患者病情不符的藥品處方C.患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，仍延長住院時(shí)間D.根據(jù)臨床指南和患者實(shí)際需求，進(jìn)行規(guī)范的階梯治療9.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店工作人員，將醫(yī)?？ǎ☉{證）出售給他人使用，這種行為的主要危害是？A.導(dǎo)致定點(diǎn)藥店收入減少B.擾亂醫(yī)保基金使用秩序，增加基金風(fēng)險(xiǎn)C.影響藥店正常經(jīng)營D.可能導(dǎo)致出售者本人被罰款10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂么嬖谄墼p騙保嫌疑，可以通過哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？（請列舉所有正確的途徑）A.向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)B.通過全國醫(yī)保服務(wù)熱線12393舉報(bào)C.向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門舉報(bào)D.通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等線上渠道舉報(bào)二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為都直接觸犯了《刑法》，構(gòu)成犯罪。（）2.參保人員因病需要異地就醫(yī)，可以持醫(yī)?？ǎ☉{證）在異地直接結(jié)算住院費(fèi)用。（）3.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶鷥H限于藥品費(fèi)用。（）4.“串換藥品/診療項(xiàng)目”是指將屬于甲類的藥品替換為乙類藥品進(jìn)行結(jié)算。（）5.利用人工智能技術(shù)分析醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，是當(dāng)前醫(yī)保反欺詐的重要發(fā)展方向。（）6.對于舉報(bào)查實(shí)的醫(yī)保欺詐案件，舉報(bào)人可以獲得相應(yīng)的物質(zhì)獎勵。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為控制成本，使用劣質(zhì)藥品替代規(guī)定藥品給患者使用，屬于違規(guī)行為。（）8.“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是指偽造醫(yī)療文書，虛構(gòu)患者就診、治療、住院等事實(shí)，騙取醫(yī)保費(fèi)用。（）9.醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要是通過現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)控相結(jié)合的方式進(jìn)行。（）10.參保人員使用本人醫(yī)?？ǎ☉{證）為他人購買非醫(yī)療物品是合法的。（）三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。2.醫(yī)保部門在防范和打擊醫(yī)保欺詐方面，通常會采取哪些主要的監(jiān)管措施？3.作為一名參保人員，在就醫(yī)購藥過程中，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，防止醫(yī)保欺詐行為損害您的利益？四、案例分析題某日，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在為一位前來復(fù)診的參?；颊唛_具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者近期似乎就診過于頻繁，且每次開的藥品種類和數(shù)量都有些奇怪。該醫(yī)生回憶起該患者上個月曾因“感冒”就診，并開了包括抗生素、止咳藥在內(nèi)的幾樣藥品。本次患者再次自述“感冒”，但癥狀較輕，醫(yī)生又為其開具了相似的藥品組合。醫(yī)生對此產(chǎn)生懷疑，患者是否可能存在“冒用”或“夸大”病情以獲取更多藥品或檢查的嫌疑？結(jié)合您對醫(yī)保欺詐和合理用藥的知識，分析這位醫(yī)生應(yīng)該采取哪些措施？試卷答案一、選擇題1.C解析思路：選項(xiàng)A、B、D均屬于虛構(gòu)事實(shí)、偽造單據(jù)或利用他人身份騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑢儆卺t(yī)保欺詐。選項(xiàng)C描述的是正常的醫(yī)療服務(wù)行為，符合醫(yī)保政策規(guī)定，不屬于欺詐。2.A解析思路：“掛床住院”的核心特征是患者并未實(shí)際住院接受治療，但形式上辦理了住院手續(xù)，目的是為了騙取醫(yī)保住院費(fèi)用。選項(xiàng)B、C、D描述的情況均屬于真實(shí)住院或合理離院，不符合掛床住院的定義。3.B解析思路：醫(yī)?？ǎ☉{證）冒用是指非持卡人的使用人通過偷竊、借用、偽造等手段獲取醫(yī)保卡（憑證），并用于就醫(yī)或購藥，騙取醫(yī)?；?。選項(xiàng)A、C、D描述的行為雖然也可能涉及醫(yī)保欺詐，但“醫(yī)?？ǎ☉{證）冒用”更直接地描述了該特定行為。4.B解析思路：大數(shù)據(jù)技術(shù)通過分析海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)，建立模型，識別異常就診規(guī)律、費(fèi)用模式、藥品/診療項(xiàng)目使用異常等，從而發(fā)現(xiàn)潛在的欺詐行為。選項(xiàng)A是傳統(tǒng)人工審核方式；選項(xiàng)C、D是管理手段，而非技術(shù)手段。5.C解析思路：發(fā)現(xiàn)同事的醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)按照正規(guī)渠道舉報(bào)，將證據(jù)或情況報(bào)告給機(jī)構(gòu)合規(guī)部門或醫(yī)保部門，由專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理。這是最合規(guī)、最有效的做法。選項(xiàng)A、B缺乏責(zé)任感和有效性；選項(xiàng)D可能涉及法律風(fēng)險(xiǎn)且效果不確定。6.B解析思路：雖然參保人員有真實(shí)就醫(yī)需求，但如果存在分解住院（將一個可以一次性完成的診療拆分成多次）、過度診療（檢查、治療、用藥非必要）等行為，其目的是為了獲取超出實(shí)際需求的醫(yī)保基金支付，屬于騙取基金的行為，應(yīng)視為醫(yī)保欺詐。7.C解析思路：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，串換藥品、診療項(xiàng)目屬于明確的騙取醫(yī)保基金行為，處罰力度較大，包括沒收違法所得、罰款，情節(jié)嚴(yán)重的可能對負(fù)責(zé)人追究刑事責(zé)任。選項(xiàng)A、B、D的處罰程度或性質(zhì)與該行為的嚴(yán)重性不符。8.D解析思路：過度診療是指超出患者實(shí)際病情需要，進(jìn)行不必要的檢查、治療或用藥。選項(xiàng)A、B、C均屬于典型的過度診療行為。選項(xiàng)D描述的是規(guī)范治療，符合臨床指南和患者需求，不屬于過度診療。9.B解析思路：將醫(yī)?？ǎ☉{證）出售給他人使用，使得非醫(yī)保使用人能夠違規(guī)享受醫(yī)保服務(wù)或購買藥品，直接沖擊了醫(yī)保基金的支付范圍和使用規(guī)則，增加了基金被濫用和流失的風(fēng)險(xiǎn)，危害極大。選項(xiàng)A、C、D是其可能帶來的后果或影響，但核心危害是擾亂基金秩序。10.A,B,C,D解析思路：舉報(bào)醫(yī)保欺詐的途徑非常多樣，包括向醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、審計(jì)部門、司法機(jī)關(guān)等官方機(jī)構(gòu)舉報(bào)，以及通過電話、信函、網(wǎng)絡(luò)平臺等多種渠道。選項(xiàng)A、B、C、D均是合法有效的舉報(bào)途徑。二、判斷題1.×解析思路：并非所有醫(yī)保欺詐行為都直接構(gòu)成犯罪。根據(jù)欺詐行為的性質(zhì)、金額、情節(jié)等，可能由醫(yī)保部門進(jìn)行行政處罰（如罰款、沒收違法所得、暫停醫(yī)保結(jié)算資格），對于情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑法的行為（如詐騙罪）才會追究刑事責(zé)任。2.√解析思路：國家建立了異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，參保人員因病情需要，可在符合規(guī)定的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例結(jié)算費(fèi)用。這是醫(yī)保便民服務(wù)的一項(xiàng)重要措施。3.×解析思路：醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶粌H包括藥品費(fèi)用（門診、住院藥品費(fèi)），還包括醫(yī)療費(fèi)用，如診查費(fèi)、床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等。具體范圍由國家和地方醫(yī)保部門規(guī)定。4.×解析思路：“串換藥品/診療項(xiàng)目”是指將屬于甲類（通常指療效確切、臨床必需、使用廣泛、價(jià)格較低的藥品/診療項(xiàng)目）的藥品/診療項(xiàng)目，替換為乙類（通常指療效較好、安全性較高，但價(jià)格相對較高的藥品/診療項(xiàng)目）或其他非醫(yī)療服務(wù)，目的是獲取更高的報(bào)銷比例或支付金額。反之亦然。單純替換不同類別但都屬于乙類的項(xiàng)目，通常不視為串換。5.√解析思路：人工智能（AI）技術(shù)在醫(yī)保反欺詐領(lǐng)域應(yīng)用前景廣闊，可用于智能審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、模式識別等，提高反欺詐的效率和精準(zhǔn)度，是當(dāng)前及未來發(fā)展的重要方向。6.√解析思路：一些地方的醫(yī)保政策或相關(guān)獎勵辦法中，確實(shí)規(guī)定了對于提供有效線索，查實(shí)醫(yī)保欺詐案件的舉報(bào)人，可以給予一定的物質(zhì)獎勵，以鼓勵社會監(jiān)督。7.√解析思路：使用劣質(zhì)藥品替代規(guī)定藥品，可能損害患者健康，屬于違反醫(yī)療規(guī)范和藥品管理法規(guī)的行為，同時(shí)也可能涉及騙取醫(yī)?；穑ㄈ绻源藶橛色@取額外報(bào)銷），是違規(guī)甚至欺詐行為。8.√解析思路：“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”是指偽造門診病歷、住院記錄、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書，虛構(gòu)患者從未發(fā)生過就診、治療、住院或使用了某種醫(yī)療服務(wù)的事實(shí)，從而騙取醫(yī)保費(fèi)用支付。9.√解析思路：醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管手段多樣，既包括傳統(tǒng)的現(xiàn)場監(jiān)督檢查，也包括利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行的大數(shù)據(jù)分析、智能審核等非現(xiàn)場監(jiān)控方式，兩者結(jié)合能更全面地發(fā)現(xiàn)問題和風(fēng)險(xiǎn)。10.×解析思路：參保人員使用本人醫(yī)?？ǎ☉{證）為他人就醫(yī)或購藥，屬于違規(guī)使用醫(yī)保個人賬戶（若涉及）或套取醫(yī)?；鸬男袨?，即使是購買藥品，也違反了醫(yī)保使用規(guī)定，屬于醫(yī)保欺詐或違規(guī)行為。三、簡答題1.簡述什么是醫(yī)保欺詐？請列舉至少三種常見的醫(yī)保欺詐行為類型。答：醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等非法手段，騙取醫(yī)?；鸹蚱渌娴男袨椤Ｆ浜诵奶卣魇翘摌?gòu)事實(shí)或隱瞞真相。常見的醫(yī)保欺詐行為類型包括：*虛開藥品或診療項(xiàng)目：偽造或虛假記載醫(yī)療服務(wù)或藥品信息進(jìn)行結(jié)算。*偽造醫(yī)療文書：偽造住院病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，虛構(gòu)診療過程或病情。*掛床住院：患者本人未實(shí)際住院或未接受相應(yīng)治療，但辦理住院手續(xù)騙取費(fèi)用。*醫(yī)保卡（憑證）冒用：非持卡人使用他人醫(yī)?？ǎ☉{證）就醫(yī)或購藥。*過度診療/分解住院：超出患者實(shí)際需求進(jìn)行不必要的檢查、治療或?qū)⒖梢淮涡酝瓿傻脑\療拆分多次。*串換藥品/診療項(xiàng)目：將高價(jià)藥品/診療項(xiàng)目替換為低價(jià)項(xiàng)目結(jié)算，或不符合規(guī)定地更換項(xiàng)目。2.醫(yī)保部門在防范和打擊醫(yī)保欺詐方面，通常會采取哪些主要的監(jiān)管措施？答：醫(yī)保部門通常會采取以下主要監(jiān)管措施防范和打擊醫(yī)保欺詐：*政策法規(guī)建設(shè)：制定和完善醫(yī)保基金使用管理法規(guī)、診療規(guī)范、藥品目錄等，明確行為邊界和處罰標(biāo)準(zhǔn)。*加強(qiáng)監(jiān)督檢查：通過日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等方式，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。*運(yùn)用信息化技術(shù)：建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同；利用大數(shù)據(jù)分析、人工智能等技術(shù)進(jìn)行智能審核和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。*推進(jìn)智能監(jiān)控：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部署監(jiān)控系統(tǒng)，對服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，如視頻監(jiān)控、紅外線感應(yīng)等。*完善信用管理：將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)行為納入信用記錄，實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。*鼓勵社會監(jiān)督：暢通舉報(bào)渠道，對舉報(bào)線索及時(shí)核查處理，并對查實(shí)的舉報(bào)給予獎勵。*加強(qiáng)行業(yè)自律和宣傳：引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，開展醫(yī)保政策法規(guī)和反欺詐宣傳教育。3.作為一名參保人員，在就醫(yī)購藥過程中，應(yīng)如何保護(hù)自身權(quán)益，防止醫(yī)保欺詐行為損害您的利益？答：參保人員在就醫(yī)購藥過程中，可以采取以下措施保護(hù)自身權(quán)益，防止醫(yī)保欺詐：*保管好個人醫(yī)?？ǎ☉{證），不外借他人，妥善保管個人信息。*就醫(yī)時(shí)如實(shí)告知病情，配合醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查和治療，不要求開不必要的藥品或檢查。*仔細(xì)核對病歷、處方、收費(fèi)清單，確保記錄與實(shí)際診療內(nèi)容一致，費(fèi)用合理。*購買藥品時(shí)，留意是否在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買，警惕低價(jià)藥品陷阱或“走穴”醫(yī)生。*提高對醫(yī)保政策法規(guī)的了解，知曉哪些行為是違規(guī)的。*如發(fā)現(xiàn)自身醫(yī)保卡（憑證）異常使用記錄，或遭遇疑似醫(yī)保欺詐行為，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反映。*積極參與社會監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)線索及時(shí)舉報(bào)。四、案例分析題某日，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生在為一位前來復(fù)診的參?；颊唛_具處方時(shí)，發(fā)現(xiàn)該患者近期似乎就診過于頻繁，且每次開的藥品種類和數(shù)量都有些奇怪。該醫(yī)生回憶起該患者上個月曾因“感冒”就診，并開了包括抗生素、止咳藥在內(nèi)的幾樣藥品。本次患者再次自述“感冒”，但癥狀較輕，醫(yī)生又為其開具了相似的藥品組合。醫(yī)生對此產(chǎn)生懷疑，患者是否可能存在“冒用”或“夸大”病情以獲取更多藥品或檢查的嫌疑。結(jié)合您對醫(yī)保欺詐和合理用藥的知識，分析這位醫(yī)生應(yīng)該采取哪些措施？答：這位醫(yī)生的做法值得肯定，他對異常情況保持警惕是重要的第一步。對于這種情況，醫(yī)生應(yīng)采取以下措施：1.進(jìn)一步詢問和核實(shí)：在開具處方前，更詳細(xì)地詢問患者的具體癥狀、持續(xù)時(shí)間、既往病史、用藥