康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理規(guī)定一、概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理是確?；颊呖祻?fù)信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的病歷管理有助于提高康復(fù)治療效果，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本規(guī)定旨在明確康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的記錄、保管、使用和保密要求，適用于各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科及相關(guān)科室。

二、病歷記錄要求

（一）記錄內(nèi)容

1.基礎(chǔ)信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。

2.病史采集：記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等。

3.體格檢查：詳細(xì)記錄康復(fù)相關(guān)部位（如關(guān)節(jié)、神經(jīng)功能）的檢查結(jié)果。

4.診斷依據(jù)：明確康復(fù)目標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估結(jié)果。

5.治療計(jì)劃：制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。

6.治療過(guò)程：記錄每次康復(fù)治療的實(shí)施情況、患者反應(yīng)及調(diào)整方案。

7.效果評(píng)估：定期記錄康復(fù)進(jìn)展，包括功能改善、疼痛緩解等量化指標(biāo)。

（二）記錄規(guī)范

1.及時(shí)性：每次康復(fù)治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。

2.準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊表述；數(shù)值記錄需注明單位（如度、米/秒）。

3.完整性：不得涂改、刪除，確需修改需簽名并注明日期。

4.簽署要求：醫(yī)師、治療師等責(zé)任人需親筆簽名或電子簽名確認(rèn)。

三、病歷保管與使用

（一）保管要求

1.存檔方式：紙質(zhì)病歷需存放在防火、防潮的病歷柜中；電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

2.保存期限：原則上患者康復(fù)結(jié)束后至少保存5年，特殊病例（如慢性?。┛裳娱L(zhǎng)至10年。

3.保密措施：設(shè)置病歷查閱權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可訪問(wèn)，患者需經(jīng)同意后方可復(fù)印。

（二）使用流程

1.內(nèi)部使用：醫(yī)師需在查房、會(huì)診時(shí)調(diào)閱病歷，做好記錄。

2.外部流轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診或醫(yī)保結(jié)算時(shí)，需按流程復(fù)印或傳輸病歷，患者需簽署授權(quán)書(shū)。

3.教學(xué)科研：使用脫敏病歷，需經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并脫去個(gè)人身份信息。

四、信息系統(tǒng)管理

（一）系統(tǒng)功能

1.電子病歷系統(tǒng)需支持病歷錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、提醒等功能。

2.設(shè)置模板庫(kù)，減少重復(fù)錄入，提高效率。

3.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如與影像系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)導(dǎo)入檢查結(jié)果。

（二）安全措施

1.用戶權(quán)限管理：按角色分配訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師可編輯，護(hù)士?jī)H查看）。

2.操作日志：記錄所有修改行為，便于追溯。

3.系統(tǒng)維護(hù)：定期更新軟件，防止黑客攻擊或數(shù)據(jù)泄露。

五、監(jiān)督與改進(jìn)

（一）定期審核

1.每季度由醫(yī)務(wù)科組織病歷質(zhì)量檢查，重點(diǎn)抽查記錄完整性、規(guī)范性。

2.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)反饋至責(zé)任人，并限期整改。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.收集醫(yī)師、患者對(duì)病歷管理的意見(jiàn)，優(yōu)化流程。

2.開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范意識(shí)。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由康復(fù)科負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況制定細(xì)則，但不得違反國(guó)家相關(guān)醫(yī)療文書(shū)管理要求。

一、概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理是確保患者康復(fù)信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的病歷管理有助于提高康復(fù)治療效果，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本規(guī)定旨在明確康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的記錄、保管、使用和保密要求，適用于各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科及相關(guān)科室。

二、病歷記錄要求

（一）記錄內(nèi)容

1.基礎(chǔ)信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。

2.病史采集：記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等。

3.體格檢查：詳細(xì)記錄康復(fù)相關(guān)部位（如關(guān)節(jié)、神經(jīng)功能）的檢查結(jié)果。

4.診斷依據(jù)：明確康復(fù)目標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估結(jié)果。

5.治療計(jì)劃：制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。

6.治療過(guò)程：記錄每次康復(fù)治療的實(shí)施情況、患者反應(yīng)及調(diào)整方案。

7.效果評(píng)估：定期記錄康復(fù)進(jìn)展，包括功能改善、疼痛緩解等量化指標(biāo)。

（二）記錄規(guī)范

1.及時(shí)性：每次康復(fù)治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。

2.準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊表述；數(shù)值記錄需注明單位（如度、米/秒）。

3.完整性：不得涂改、刪除，確需修改需簽名并注明日期。

4.簽署要求：醫(yī)師、治療師等責(zé)任人需親筆簽名或電子簽名確認(rèn)。

三、病歷保管與使用

（一）保管要求

1.存檔方式：紙質(zhì)病歷需存放在防火、防潮的病歷柜中；電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

2.保存期限：原則上患者康復(fù)結(jié)束后至少保存5年，特殊病例（如慢性?。┛裳娱L(zhǎng)至10年。

3.保密措施：設(shè)置病歷查閱權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可訪問(wèn)，患者需經(jīng)同意后方可復(fù)印。

（二）使用流程

1.內(nèi)部使用：醫(yī)師需在查房、會(huì)診時(shí)調(diào)閱病歷，做好記錄。

2.外部流轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診或醫(yī)保結(jié)算時(shí)，需按流程復(fù)印或傳輸病歷，患者需簽署授權(quán)書(shū)。

3.教學(xué)科研：使用脫敏病歷，需經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并脫去個(gè)人身份信息。

四、信息系統(tǒng)管理

（一）系統(tǒng)功能

1.電子病歷系統(tǒng)需支持病歷錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、提醒等功能。

2.設(shè)置模板庫(kù)，減少重復(fù)錄入，提高效率。

3.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如與影像系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)導(dǎo)入檢查結(jié)果。

（二）安全措施

1.用戶權(quán)限管理：按角色分配訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師可編輯，護(hù)士?jī)H查看）。

2.操作日志：記錄所有修改行為，便于追溯。

3.系統(tǒng)維護(hù)：定期更新軟件，防止黑客攻擊或數(shù)據(jù)泄露。

五、監(jiān)督與改進(jìn)

（一）定期審核

1.每季度由醫(yī)務(wù)科組織病歷質(zhì)量檢查，重點(diǎn)抽查記錄完整性、規(guī)范性。

2.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)反饋至責(zé)任人，并限期整改。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.收集醫(yī)師、患者對(duì)病歷管理的意見(jiàn)，優(yōu)化流程。

2.開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范意識(shí)。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由康復(fù)科負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況制定細(xì)則，但不得違反行業(yè)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)管理要求。

一、概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理是確?；颊呖祻?fù)信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的病歷管理有助于提高康復(fù)治療效果，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本規(guī)定旨在明確康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的記錄、保管、使用和保密要求，適用于各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科及相關(guān)科室。

二、病歷記錄要求

（一）記錄內(nèi)容

1.基礎(chǔ)信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。

2.病史采集：記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等。

3.體格檢查：詳細(xì)記錄康復(fù)相關(guān)部位（如關(guān)節(jié)、神經(jīng)功能）的檢查結(jié)果。

4.診斷依據(jù)：明確康復(fù)目標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估結(jié)果。

5.治療計(jì)劃：制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。

6.治療過(guò)程：記錄每次康復(fù)治療的實(shí)施情況、患者反應(yīng)及調(diào)整方案。

7.效果評(píng)估：定期記錄康復(fù)進(jìn)展，包括功能改善、疼痛緩解等量化指標(biāo)。

（二）記錄規(guī)范

1.及時(shí)性：每次康復(fù)治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。

2.準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊表述；數(shù)值記錄需注明單位（如度、米/秒）。

3.完整性：不得涂改、刪除，確需修改需簽名并注明日期。

4.簽署要求：醫(yī)師、治療師等責(zé)任人需親筆簽名或電子簽名確認(rèn)。

三、病歷保管與使用

（一）保管要求

1.存檔方式：紙質(zhì)病歷需存放在防火、防潮的病歷柜中；電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

2.保存期限：原則上患者康復(fù)結(jié)束后至少保存5年，特殊病例（如慢性病）可延長(zhǎng)至10年。

3.保密措施：設(shè)置病歷查閱權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可訪問(wèn)，患者需經(jīng)同意后方可復(fù)印。

（二）使用流程

1.內(nèi)部使用：醫(yī)師需在查房、會(huì)診時(shí)調(diào)閱病歷，做好記錄。

2.外部流轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診或醫(yī)保結(jié)算時(shí)，需按流程復(fù)印或傳輸病歷，患者需簽署授權(quán)書(shū)。

3.教學(xué)科研：使用脫敏病歷，需經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并脫去個(gè)人身份信息。

四、信息系統(tǒng)管理

（一）系統(tǒng)功能

1.電子病歷系統(tǒng)需支持病歷錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、提醒等功能。

2.設(shè)置模板庫(kù)，減少重復(fù)錄入，提高效率。

3.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如與影像系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)導(dǎo)入檢查結(jié)果。

（二）安全措施

1.用戶權(quán)限管理：按角色分配訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師可編輯，護(hù)士?jī)H查看）。

2.操作日志：記錄所有修改行為，便于追溯。

3.系統(tǒng)維護(hù)：定期更新軟件，防止黑客攻擊或數(shù)據(jù)泄露。

五、監(jiān)督與改進(jìn)

（一）定期審核

1.每季度由醫(yī)務(wù)科組織病歷質(zhì)量檢查，重點(diǎn)抽查記錄完整性、規(guī)范性。

2.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)反饋至責(zé)任人，并限期整改。

（二）持續(xù)改進(jìn)

1.收集醫(yī)師、患者對(duì)病歷管理的意見(jiàn)，優(yōu)化流程。

2.開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員規(guī)范意識(shí)。

六、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，由康復(fù)科負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況制定細(xì)則，但不得違反國(guó)家相關(guān)醫(yī)療文書(shū)管理要求。

一、概述

康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理是確保患者康復(fù)信息準(zhǔn)確、完整、安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范的病歷管理有助于提高康復(fù)治療效果，保障患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本規(guī)定旨在明確康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷的記錄、保管、使用和保密要求，適用于各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科及相關(guān)科室。

二、病歷記錄要求

（一）記錄內(nèi)容

1.基礎(chǔ)信息：包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址等。

2.病史采集：記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等。

3.體格檢查：詳細(xì)記錄康復(fù)相關(guān)部位（如關(guān)節(jié)、神經(jīng)功能）的檢查結(jié)果。

4.診斷依據(jù)：明確康復(fù)目標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估結(jié)果。

5.治療計(jì)劃：制定個(gè)性化康復(fù)方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等。

6.治療過(guò)程：記錄每次康復(fù)治療的實(shí)施情況、患者反應(yīng)及調(diào)整方案。

7.效果評(píng)估：定期記錄康復(fù)進(jìn)展，包括功能改善、疼痛緩解等量化指標(biāo)。

（二）記錄規(guī)范

1.及時(shí)性：每次康復(fù)治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。

2.準(zhǔn)確性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免模糊表述；數(shù)值記錄需注明單位（如度、米/秒）。

3.完整性：不得涂改、刪除，確需修改需簽名并注明日期。

4.簽署要求：醫(yī)師、治療師等責(zé)任人需親筆簽名或電子簽名確認(rèn)。

三、病歷保管與使用

（一）保管要求

1.存檔方式：紙質(zhì)病歷需存放在防火、防潮的病歷柜中；電子病歷需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

2.保存期限：原則上患者康復(fù)結(jié)束后至少保存5年，特殊病例（如慢性病）可延長(zhǎng)至10年。

3.保密措施：設(shè)置病歷查閱權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)務(wù)人員可訪問(wèn)，患者需經(jīng)同意后方可復(fù)印。

（二）使用流程

1.內(nèi)部使用：醫(yī)師需在查房、會(huì)診時(shí)調(diào)閱病歷，做好記錄。

2.外部流轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)診或醫(yī)保結(jié)算時(shí)，需按流程復(fù)印或傳輸病歷，患者需簽署授權(quán)書(shū)。

3.教學(xué)科研：使用脫敏病歷，需經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并脫去個(gè)人身份信息。

四、信息系統(tǒng)管理

（一）系統(tǒng)功能

1.電子病歷系統(tǒng)需支持病歷錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、提醒等功能。

2.設(shè)置模板庫(kù)，減少重復(fù)錄入，提高效率。

3.實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，如與影像系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)導(dǎo)入檢查結(jié)果。

（二）安全措施

1.用戶權(quán)限管理：按角色分配訪問(wèn)權(quán)限（如醫(yī)師可編輯，護(hù)士?jī)H查看）。

2.操作日志：記錄所有修改