2025年醫(yī)保知識競賽題庫，包含醫(yī)保支付方式改革試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（每題只有一個(gè)最符合題意的選項(xiàng)，請將正確選項(xiàng)字母填在括號內(nèi)）1.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋哪些人員？（）A.所有城鄉(xiāng)居民B.職工和部分城鄉(xiāng)居民C.所有企業(yè)員工D.國家工作人員和事業(yè)單位人員2.醫(yī)?；鸬闹饕獊碓词?？（）A.財(cái)政補(bǔ)貼和部分個(gè)人繳費(fèi)B.個(gè)人繳費(fèi)和用人單位繳費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳D.醫(yī)?；鹜顿Y收益3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶?？（）A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.定點(diǎn)零售藥店購買符合規(guī)定的藥品費(fèi)用C.參保人員因公出國期間的醫(yī)療費(fèi)用D.參保人員因病情需要住院治療的費(fèi)用4.目前我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要來源于？（）A.個(gè)人月工資的一定比例B.用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)的一部分C.個(gè)人每月劃入的部分統(tǒng)籌基金D.財(cái)政對個(gè)人賬戶的補(bǔ)貼5.“按病種分值付費(fèi)”（DIP）屬于哪種支付方式？（）A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按床日付費(fèi)D.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)6.醫(yī)保支付方式改革的主要目標(biāo)之一是？（）A.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入B.提高藥品的利潤空間C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長D.減少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的數(shù)量7.“藥品集中帶量采購”政策與哪種支付方式改革密切相關(guān)？（）A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按病種分值付費(fèi)（DIP）D.價(jià)值量采購付費(fèi)8.支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為產(chǎn)生的積極影響可能包括？（）A.誘導(dǎo)性醫(yī)療需求增加B.過度檢查、不合理用藥減少C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)單一化D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于治療費(fèi)用高的疾病9.在按病種分值付費(fèi)（DIP）模式下，醫(yī)院治療復(fù)雜病例可能會面臨的風(fēng)險(xiǎn)是？（）A.收入減少B.結(jié)余增加C.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整不足導(dǎo)致虧損D.病人流失10.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保支付方式改革的配套措施？（）A.完善疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）分組與權(quán)重確定方法B.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和績效考核C.大幅提高藥品和耗材的最高支付價(jià)格D.建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制二、多項(xiàng)選擇題（每題有多個(gè)符合題意的選項(xiàng)，請將正確選項(xiàng)字母填在括號內(nèi)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常需要履行哪些義務(wù)？（）A.按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)用B.遵守醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)規(guī)定C.主動(dòng)申報(bào)個(gè)人疾病信息D.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥2.醫(yī)保待遇通常包括哪些方面？（）A.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.門診慢性病、特殊病費(fèi)用報(bào)銷C.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷D.喪葬費(fèi)用報(bào)銷3.支付方式改革可能帶來的積極變化有？（）A.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范B.提高醫(yī)療資源利用效率C.加大對疑難重癥的保障力度D.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本控制4.按人頭付費(fèi)適用于哪些服務(wù)領(lǐng)域？（）A.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)B.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)C.大型綜合性醫(yī)院住院服務(wù)D.急診醫(yī)療救治服務(wù)5.藥品和耗材集中帶量采購的主要目的包括？（）A.降低藥品和耗材的價(jià)格B.規(guī)范藥品和耗材的使用C.確保藥品和耗材的質(zhì)量D.增加醫(yī)?；鹗杖?.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)模式可能產(chǎn)生的影響有？（）A.推動(dòng)基層首診B.促進(jìn)分級診療C.鼓勵(lì)健康管理等服務(wù)D.減少醫(yī)患溝通7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要履行的職責(zé)通常包括？（）A.遵守醫(yī)保協(xié)議約定B.規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格行為C.做好醫(yī)保政策宣傳解釋D.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)順暢運(yùn)行8.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要內(nèi)容包括？（）A.監(jiān)管欺詐騙保行為B.預(yù)防基金支付風(fēng)險(xiǎn)C.提高基金使用效率D.處理參保人員投訴舉報(bào)三、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都能享受同等的醫(yī)保待遇。（）2.醫(yī)保支付方式改革的核心是取消個(gè)人繳費(fèi)。（）3.按病種分值付費(fèi)（DIP）是將一個(gè)特定疾病的治療費(fèi)用打包支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）4.藥品集中帶量采購是指國家統(tǒng)一采購所有藥品。（）5.支付方式改革會完全消除醫(yī)療費(fèi)用增長的壓力。（）6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目開具醫(yī)保結(jié)算發(fā)票。（）7.醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理堅(jiān)持“大數(shù)法則”和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和耗材都是可以全額報(bào)銷的。（）9.價(jià)值量采購是支付方式改革的一種新型付費(fèi)方式，更注重藥品的臨床價(jià)值。（）10.醫(yī)保支付方式改革主要是為了限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)模。（）四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DIP）的基本原理及其優(yōu)勢。2.支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有哪些作用機(jī)制？3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革中可能面臨哪些挑戰(zhàn)？4.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)該考慮哪些因素？五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的背景，論述如何更好地平衡控費(fèi)與保障之間的關(guān)系，并提出相應(yīng)的政策建議。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.A5.D6.C7.D8.B9.C10.C二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ABC3.ABCD4.AB5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.簡述按病種分值付費(fèi)（DIP）的基本原理及其優(yōu)勢。*原理：按病種分值付費(fèi)（DIP）是一種基于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式的演變。首先將疾病按照主要診斷和主要手術(shù)進(jìn)行分組，然后為每個(gè)DRG分組確定一個(gè)權(quán)重值（分值），這個(gè)分值綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜程度、資源消耗等因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療一個(gè)DRG分組的患者，按其對應(yīng)的分值獲得一定的醫(yī)保支付金額。支付金額=病種分值×患者年齡系數(shù)。*優(yōu)勢：（1）預(yù)算可預(yù)測性強(qiáng)：醫(yī)保部門可以根據(jù)病種分值和預(yù)計(jì)病種發(fā)病率，較為準(zhǔn)確地預(yù)測基金支出。（2）控制費(fèi)用效果顯著：將費(fèi)用支付與病例組合的復(fù)雜程度掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療。（3）促進(jìn)同質(zhì)化診療：引導(dǎo)醫(yī)院集中資源解決復(fù)雜病例，簡化常見病、多發(fā)病的診療路徑。（4）提升管理效率：將病例進(jìn)行分組管理，簡化了支付計(jì)算和審核流程。2.支付方式改革對控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有哪些作用機(jī)制？*機(jī)制一：預(yù)算約束與成本控制激勵(lì)。支付方式改革（如DIP、按人頭付費(fèi)）通常將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其服務(wù)成本（或病例組合的復(fù)雜程度）掛鉤。當(dāng)支付標(biāo)準(zhǔn)確定后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理利潤，必然會關(guān)注成本效益，主動(dòng)控制不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，提高資源利用效率，從而抑制費(fèi)用不合理增長。*機(jī)制二：診療行為規(guī)范引導(dǎo)。不同的支付方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有不同的引導(dǎo)作用。例如，DIP支付方式下，醫(yī)院治療簡單病例獲得的支付相對固定，可能會減少過度服務(wù)；而復(fù)雜病例分值較高，則激勵(lì)醫(yī)院集中資源做好疑難重癥救治。支付方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益與其提供的服務(wù)質(zhì)量、成本效益直接關(guān)聯(lián)。*機(jī)制三：強(qiáng)化績效管理與考核。支付方式改革往往伴隨著對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的績效考核。醫(yī)保部門會根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等多個(gè)維度對機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價(jià)，考核結(jié)果可能影響其獲得的支付分值或系數(shù)。這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力去提升服務(wù)質(zhì)量和效率，而不是單純追求收入。*機(jī)制四：促進(jìn)健康管理與服務(wù)整合。按人頭付費(fèi)等模式更能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注健康管理和預(yù)防保健，將服務(wù)延伸到院外，促進(jìn)基層首診和分級診療，從源頭上減少不必要的住院和大型醫(yī)療支出。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保支付方式改革中可能面臨哪些挑戰(zhàn)？*挑戰(zhàn)一：成本核算與精細(xì)化管理能力不足。支付方式改革，特別是DIP，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備精細(xì)化的成本核算能力，能夠區(qū)分不同疾病、不同項(xiàng)目的成本。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層機(jī)構(gòu)，在成本管理方面基礎(chǔ)薄弱，難以適應(yīng)新的要求。*挑戰(zhàn)二：診療行為調(diào)整的適應(yīng)期與風(fēng)險(xiǎn)。支付方式改變會引導(dǎo)診療行為轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員需要時(shí)間適應(yīng)新的支付規(guī)則，可能會出現(xiàn)短期內(nèi)的服務(wù)量下降或收入結(jié)構(gòu)調(diào)整壓力。如何平衡控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量，避免“縮編”、“縮水”影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，是一個(gè)挑戰(zhàn)。*挑戰(zhàn)三：信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理要求提高。實(shí)現(xiàn)支付方式改革需要強(qiáng)大的信息化支撐，能夠準(zhǔn)確采集、傳輸、分析醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)。部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息化系統(tǒng)尚不完善，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，難以滿足改革對數(shù)據(jù)的要求。*挑戰(zhàn)四：醫(yī)保政策理解與執(zhí)行偏差。醫(yī)保政策，特別是支付方式細(xì)節(jié)復(fù)雜，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要準(zhǔn)確理解政策規(guī)定，并在實(shí)際操作中嚴(yán)格執(zhí)行。理解不到位或執(zhí)行偏差可能導(dǎo)致合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)或患者投訴。*挑戰(zhàn)五：區(qū)域間政策與實(shí)施進(jìn)度差異。不同地區(qū)支付方式改革的路徑、節(jié)奏、具體政策可能存在差異，給跨區(qū)域經(jīng)營的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來管理上的復(fù)雜性。4.參保人員在選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)該考慮哪些因素？*因素一：醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)。首先確認(rèn)該醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否為當(dāng)前參保地醫(yī)保部門認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，否則發(fā)生的費(fèi)用可能無法報(bào)銷。*因素二：就醫(yī)便利性?？紤]機(jī)構(gòu)的地理位置、交通狀況、營業(yè)時(shí)間等，是否符合自身的日常就醫(yī)習(xí)慣和需求。*因素三：醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平。對于常見病、多發(fā)病，選擇服務(wù)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、基本醫(yī)療技術(shù)能滿足需求的機(jī)構(gòu)即可。對于疑難重癥，則需要考慮機(jī)構(gòu)的專業(yè)特色、診療能力和專家資源。*因素四：醫(yī)保政策執(zhí)行情況。了解該機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策，特別是藥品、耗材集中采購政策方面的情況，能否提供價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的藥品和耗材?？梢躁P(guān)注其是否參與集采、使用的集采品種是否齊全等。*因素五：患者體驗(yàn)與服務(wù)?？紤]機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)保結(jié)算便捷度（是否支持多種支付方式、是否需要排隊(duì)時(shí)間長等）。*因素六：特定支付方式下的選擇考量（如適用）。在某些支付方式（如DRG/DIP）影響下，患者選擇機(jī)構(gòu)可能需要了解不同機(jī)構(gòu)處理同類疾病的平均費(fèi)用水平或質(zhì)量評價(jià)，但這通常較難獲取且非首要考慮因素。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的背景，論述如何更好地平衡控費(fèi)與保障之間的關(guān)系，并提出相應(yīng)的政策建議。論述：醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提升醫(yī)?；鹗褂眯?、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵舉措。其核心目標(biāo)在于通過改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保資金補(bǔ)償?shù)姆绞?，引?dǎo)其行為向規(guī)范、高效、注重價(jià)值的方向轉(zhuǎn)變。然而，控費(fèi)與保障（包括對參保人員的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)的可及性）之間存在著內(nèi)在的張力。如何在改革中有效平衡二者關(guān)系，是政策制定和實(shí)施中的核心挑戰(zhàn)。平衡控費(fèi)與保障的必要性體現(xiàn)在：一方面，醫(yī)療費(fèi)用過快增長會給醫(yī)?；饚砭薮髩毫?，影響制度的可持續(xù)性，甚至可能導(dǎo)致保障水平下降或待遇無法兌現(xiàn)。另一方面，過度控費(fèi)可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存發(fā)展困難，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甚至出現(xiàn)推諉重癥患者、限制必要檢查治療等現(xiàn)象，損害參保人員的權(quán)益，降低醫(yī)療保障水平。因此，必須尋求二者之間的最佳平衡點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)平衡的關(guān)鍵路徑在于：1.科學(xué)設(shè)計(jì)支付方式，體現(xiàn)公平與效率。支付方式的設(shè)計(jì)應(yīng)充分考慮不同疾病、不同服務(wù)的技術(shù)難度、資源消耗和臨床價(jià)值。例如，采用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)時(shí)，要合理確定分組權(quán)重和分值，既要體現(xiàn)對復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)案件的合理補(bǔ)償，也要引導(dǎo)對常見病、多發(fā)病的治療成本控制。對于體現(xiàn)臨床價(jià)值、促進(jìn)創(chuàng)新的治療手段，應(yīng)通過價(jià)值評估納入支付范圍，體現(xiàn)“量價(jià)相符”。2.完善配套政策，形成改革合力。支付方式改革不是孤立的，需要與其他醫(yī)保改革政策協(xié)同推進(jìn)。應(yīng)同步完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將更多療效確切、價(jià)格合理的藥品和耗材納入支付范圍；深化藥品和耗材集中帶量采購，降低采購價(jià)格，為支付方式調(diào)整騰出空間；加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全；建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效評價(jià)體系，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度等納入考核，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)價(jià)值。3.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，穩(wěn)定預(yù)期。針對支付方式改革可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，如對疑難重癥保障不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降等，應(yīng)建立完善的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。例如，在DRG/DIP支付中，設(shè)置合理的病例風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)，體現(xiàn)對高風(fēng)險(xiǎn)患者的補(bǔ)償；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病診療給予傾斜政策或?qū)ｍ?xiàng)補(bǔ)助；探索建立穩(wěn)定器機(jī)制，在