2025版《csco腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征診療指南》腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征（canceranorexia-cachexiasyndrome,CACS）是腫瘤患者常見的代謝紊亂綜合征，以持續(xù)性厭食、進(jìn)行性體重下降（尤其是骨骼肌丟失）、代謝異常及炎癥狀態(tài)為核心特征，顯著影響患者生活質(zhì)量、治療耐受性及生存預(yù)后。本指南基于近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐進(jìn)展，圍繞CACS的病理機(jī)制、評估體系及多維度干預(yù)策略展開闡述。一、病理生理機(jī)制CACS的發(fā)生是腫瘤本身、宿主反應(yīng)及治療相關(guān)因素共同作用的結(jié)果，涉及多系統(tǒng)交叉調(diào)控：1.炎癥級聯(lián)反應(yīng)：腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞分泌的促炎因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β、IFN-γ）通過下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）抑制食欲中樞，同時激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）及自噬-溶酶體通路，誘導(dǎo)骨骼肌蛋白分解。IL-6可通過JAK-STAT3信號通路抑制肌源性分化因子（MyoD）表達(dá)，促進(jìn)肌肉萎縮。2.代謝失衡：腫瘤細(xì)胞的“Warburg效應(yīng)”導(dǎo)致宿主葡萄糖利用效率下降，外周組織對胰島素敏感性降低，引發(fā)高血糖及脂肪分解加速；同時，脂肪組織中激素敏感脂酶（HSL）活性增強(qiáng)，游離脂肪酸釋放增加，進(jìn)一步加劇能量消耗。3.神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)：瘦素（leptin）水平升高抑制下丘腦弓狀核AgRP神經(jīng)元活性，減少食欲刺激；胃饑餓素（ghrelin）分泌減少削弱對攝食的正向調(diào)控；皮質(zhì)醇水平升高通過促進(jìn)肌肉分解及抑制蛋白質(zhì)合成加重消耗。4.腸道微生態(tài)紊亂：腫瘤及化療可破壞腸道屏障功能，導(dǎo)致內(nèi)毒素（LPS）入血，激活TLR4/NF-κB通路，加劇全身炎癥反應(yīng)；同時，益生菌（如乳酸桿菌屬）減少可能降低短鏈脂肪酸（SCFAs）生成，影響腸-腦軸信號傳遞，抑制食欲。二、臨床表現(xiàn)與分期CACS的臨床表現(xiàn)呈動態(tài)進(jìn)展，建議采用四期分類法：-前惡病質(zhì)期：無明顯癥狀，但存在代謝異常（如靜息能量消耗增加、炎癥因子升高）或厭食傾向（每日攝食量減少＞10%），體重?zé)o顯著下降（6個月內(nèi)＜5%）。-惡病質(zhì)期：6個月內(nèi)非自愿體重下降＞5%（或基礎(chǔ)BMI＜20時下降＞2%），伴以下至少1項：厭食/攝食減少、肌肉量減少、乏力、炎癥指標(biāo)升高（CRP＞5mg/L）。-嚴(yán)重惡病質(zhì)期：體重下降＞10%，或3個月內(nèi)下降＞5%，伴顯著肌肉萎縮（CT測量L3層面骨骼肌指數(shù)男性＜52cm2/m2、女性＜38cm2/m2）、嚴(yán)重乏力（ECOG評分≥2）及代謝紊亂（白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L）。-難治性惡病質(zhì)期：經(jīng)規(guī)范干預(yù)后體重持續(xù)下降，患者處于終末期（預(yù)計生存期＜3個月），治療目標(biāo)轉(zhuǎn)為癥狀緩解及舒適照護(hù)。三、綜合評估體系CACS的精準(zhǔn)評估需結(jié)合臨床癥狀、功能狀態(tài)及實驗室指標(biāo)，推薦采用“三維評估法”：1.臨床癥狀與功能評估：-食欲評分：采用視覺模擬量表（VAS，0-10分，0為無食欲，10為食欲旺盛），評分＜5分提示顯著厭食。-體力狀態(tài)：ECOG評分≥2分或KPS評分＜70分提示功能受損。-肌肉功能：握力測試（男性＜26kg、女性＜18kg為異常）及6分鐘步行試驗（＜300米提示運(yùn)動耐力下降）。2.營養(yǎng)與代謝指標(biāo)：-體重及體成分：需區(qū)分脂肪與肌肉丟失（雙能X線吸收法DXA或CT測量），肌肉量減少是CACS的核心標(biāo)志。-實驗室檢測：炎癥指標(biāo)（CRP、IL-6）、營養(yǎng)蛋白（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）、代謝標(biāo)志物（胰島素樣生長因子-1,IGF-1；瘦素/胃饑餓素比值）。3.病因?qū)W篩查：排除腫瘤進(jìn)展（如肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)腫大壓迫胃腸）、治療相關(guān)因素（化療引起的黏膜炎、味覺改變）及合并癥（如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性腎病）導(dǎo)致的繼發(fā)性厭食。四、多維度干預(yù)策略（一）基礎(chǔ)干預(yù)：營養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)1.營養(yǎng)治療：-目標(biāo)攝入：能量需求按25-30kcal/kg/d（去脂體重）計算，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）。-口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：優(yōu)先選擇高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高生物利用度的整蛋白配方（含ω-3脂肪酸2-3g/d），建議在兩餐間分次服用（每次100-150mL，每日3-4次）。-管飼與腸外營養(yǎng)（PN）：僅用于經(jīng)口攝入不足（＜目標(biāo)量60%持續(xù)7天）且胃腸功能正常者（管飼）；PN僅適用于完全性腸梗阻、短腸綜合征等無法腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，需嚴(yán)格控制葡萄糖輸注速率（≤4-5mg/kg/min），避免加重代謝紊亂。2.運(yùn)動干預(yù)：-抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、啞鈴）：每周3-5次，每次3組，每組8-12次重復(fù)，目標(biāo)為最大重復(fù)次數(shù)（RM）的60%-70%，可增加肌肉蛋白合成（激活mTOR通路）。-有氧運(yùn)動（如步行、騎車）：每周3-4次，每次20-30分鐘，強(qiáng)度為最大心率的50%-60%，改善心肺功能及胰島素敏感性。-需根據(jù)患者體力狀態(tài)調(diào)整，嚴(yán)重惡病質(zhì)期（ECOG≥3）以被動運(yùn)動（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練）為主。（二）藥物治療1.食欲促進(jìn)劑：-甲地孕酮（MA）：160-320mg/d，連續(xù)使用4-8周，可增加攝食量及體重（主要為脂肪），但長期使用（＞12周）可能增加血栓風(fēng)險及肌肉丟失，需監(jiān)測D-二聚體。-阿那曲唑（anamorelin）：一種新型ghrelin受體激動劑，100mg/d，可同時改善食欲、增加肌肉量（Ⅲ期試驗顯示12周時瘦體重增加1.4kg，P＜0.001），適用于BMI＜25或肌肉量減少的患者。2.抗炎與代謝調(diào)節(jié)：-ω-3脂肪酸（二十碳五烯酸，EPA）：2-3g/d，通過抑制NF-κB通路降低IL-6水平，Ⅲ期試驗顯示可延緩體重下降（中位無進(jìn)展生存期延長2.3個月）。-己酮可可堿（PTX）：400mgtid，抑制TNF-α轉(zhuǎn)錄，改善肌肉蛋白代謝，推薦用于CRP＞10mg/L的患者。3.激素與靶向治療：-睪酮（男性）：100-200mg/周肌肉注射，或透皮貼劑5mg/d，可增加肌肉量（需監(jiān)測前列腺特異性抗原，PSA＞4ng/mL慎用）。-司美格魯肽（semaglutide）：0.5-1.0mg/周皮下注射（超說明書使用），通過調(diào)節(jié)下丘腦AgRP/NPY神經(jīng)元改善食欲，Ⅱ期試驗顯示12周時攝食量增加20%（P=0.02）。-托珠單抗（tocilizumab）：IL-6受體拮抗劑，4-8mg/kg每2周1次，適用于IL-6顯著升高（＞20pg/mL）且常規(guī)治療無效的患者（需警惕感染風(fēng)險）。（三）多學(xué)科協(xié)作管理建立由腫瘤內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科組成的CACS管理團(tuán)隊，實施個體化干預(yù)：-前惡病質(zhì)期：以預(yù)防為主，通過營養(yǎng)教育（調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、少量多餐）及低強(qiáng)度運(yùn)動（如每日步行30分鐘）維持代謝平衡。-惡病質(zhì)期：啟動ONS聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)，同時根據(jù)炎癥狀態(tài)選擇抗炎藥物（如EPA或PTX），食欲低下者加用MA或阿那曲唑。-嚴(yán)重惡病質(zhì)期：強(qiáng)化營養(yǎng)支持（必要時短期PN），優(yōu)先選擇阿那曲唑（改善肌肉量），聯(lián)合抗阻訓(xùn)練（每周2次監(jiān)督下訓(xùn)練），監(jiān)測握力及肌肉量變化。-難治性惡病質(zhì)期：以癥狀管理為核心，控制疼痛（阿片類藥物）、惡心（5-HT3受體拮抗劑）及焦慮（苯二氮?類），尊重患者意愿調(diào)整治療目標(biāo)。五、隨訪與療效評價建議每2-4周評估一次，重點觀察：-體重變化（目標(biāo)：每月體重下降＜1%）；-肌肉量（CT/L3骨骼肌指數(shù)變化）；-功能狀態(tài)（